Non-farmakologisk søvn­behandling reducerer søvnproblemer hos psykiatriske patienter

Cirka hver tredje voksen oplever søvnproblemer, og problemerne er associeret med øget risiko for hjerte-kar-lidelser, diabetes, reduceret livskvalitet, øget selvmordsadfærd og øget risiko for depression (1). Søvnløshed (insomni) indebærer problemer med at falde i søvn, have afbrudt søvn eller at vågne for tidligt. Desuden kan personen subjektivt opleve, at søvnen har dårlig kvalitet. Søvnproblemer omfatter bl.a. også øget søvnbehov (hypersomni), utilstrækkelig søvnhygiejne og døgnrytmeforstyrrelser. Fælles for søvnproblemerne er, at de sædvanligvis fører til træthed og nedsat funktion i dagligdagen (1). 

Høj forekomst af søvnproblemer
Blandt psykiatriske patienter ses en meget høj forekomst af søvnproblemer f.eks. på op mod 50-90 pct. ved depression (2). På trods af den høje forekomst findes der kun få søvnbehandlingstilbud rettet mod psykiatriske patienter med søvnproblemer, hvilket kan skyldes, at søvnproblemer ofte betragtes som en del af den psykiatriske diagnose og ikke som en selvstændig lidelse.

Forskning har vist, at psykiatriske patienter med alvorlige søvnproblemer oplevede ringere livskvalitet, alvorligere symptomer på andre psykiske lidelser og fik dårligere udbytte af behandlingen for deres psykiske sygdom (3). Det kan således være hensigtsmæssigt at behandle søvnproblemerne parallelt med den psykiatriske lidelse. 

Studier har vist, at behandles søvnproblemer med non-farmakologiske metoder sideløbende med f.eks. anden depressionsbehandling, opnås både en bedring af søvnproblemer og en større reduktion af depressive symptomer mere generelt (4). Samtidig er non-farmakologisk behandling efterspurgt af patienterne, og forskning viser, at effekten varer længere end ved medicinsk behandling (5).  

Søvnbehandling efter transdiagnostisk manual

Dette er baggrunden for, at der i Psykiatriens Hus, Aarhus (PH), i august 2019 blev etableret et tilbud om søvnbehandling. Indholdet og opbygningen af søvnbehandlingen i PH er baseret på en transdiagnostisk manual (6), hvilket er hensigtsmæssigt, idet PH modtager psykiatriske patienter og borgere med et bredt spektrum af diagnoser. (Transdiagnostisk betyder, at man bruger den samme terapi til en hel kategori af lidelser).

Den transdiagnostiske manual bygger på flere evidensbaserede metoder, primært kognitiv adfærdsterapi ved insomni (KAT-I). Denne behandling består af følgende elementer:
•    Søvnrestriktion (tid i sengen begrænses til den faktiske søvntid)
•    Stimulus-kontrolmetode (sammenhæng mellem seng og søvnløshed aflæres) 
•    Undervisning om gode søvnvaner 
•    Afspændingsøvelser og kognitive metoder, der kan afhjælpe søvnrelaterede bekymringer og grubleri samt uhensigtsmæssige antagelser om søvn. 

KAT-I er af europæiske retningslinjer anbefalet som førstevalg ved insomni (7). I manualen indgår også kronoterapi defineret som strategier, der kan anvendes til at påvirke vores biologiske ur (8).

Konkret arbejdes der med hensigtsmæssig eksponering for lys og mørke og styrkelse af øvrige faktorer (fysisk aktivitet, måltider og social interaktion), der hjælper med til at fastholde en stabil døgnrytme. 

Endelig anvendes 'Den motiverende samtale' (9) for løbende at understøtte de adfærdsændringer, der arbejdes med. 

Manualen er opbygget, så den kan anvendes på tværs af diagnoser. Søvnbehandlingen kan tilpasses den enkeltes behov samt kombineres med den øvrige psykiatriske behandling. Den består af fire tværgående moduler og fire kernemoduler, der altid indgår, samt syv tillægsmoduler. 

De tværgående moduler; case-formulering, at sætte mål, undervisning om søvn samt adfærdsændring og motivation, anvendes løbende.

Kernemodulerne handler om at indføre regelmæssige sengetider, indføre en afstressende søvnfremmende rutine, lære en opvågningsrutine, øge aktivitetsniveauet om dagen samt korrigere dysfunktionelle antagelser og forebyggelse af tilbagefald. Derudover kommer tillægsmodulerne, som indgår, når det er meningsfuldt ud fra patientens problemstilling. De handler f.eks. om at forbedre søvneffektiviteten, arbejde med døgnrytmeforstyrrelser, reducere bekymring og reducere mareridt. 

Opbygningen af et søvnforløb 

Den transdiagnostiske manual er i Psykiatriens Hus omsat til seks behandlingssessioner, der gennemføres som ugentlige individuelle samtaler af ca. 60 minutters varighed. Vægtningen og rækkefølgen i indholdet samt intervallerne mellem samtalerne kan justeres, så behandlingen tilpasses den enkeltes livssituation og problemstilling. Patienten får udleveret en mappe med diverse arbejdsark, herunder en søvndagbog som udfyldes gennem hele forløbet. Hver session startes med en gennemgang af søvndagbogen. Overordnet er indholdet i de seks sessioner følgende:

1. Indledende samtale
I den indledende samtale præsenteres patienten for søvnforløbet og informeres om, at det kræver et vist overskud at deltage, idet det forventes, at man udfylder søvndagbog, kan møde stabilt og er motiveret for at ændre eventuelle uhensigtsmæssige vaner. Ved samtalen udarbejdes en grundig søvnanamnese, hvor der spørges detaljeret ind til patientens søvn, somatiske og psykiske lidelser, brug af sovemedicin samt symptomer på egentlige søvnsygdomme (som f.eks. søvnapnø). Patienten introduceres for søvndagbogen, som han/hun opfordres til at udfylde dagligt under hele forløbet.

2. Aftaler om sengetider mv.
Ud fra søvndagbogen aftales faste sengetider, mulige problemer med at overholde disse identificeres, og eventuelle problemer løses. Der aftales faste sengetider med patienten, som samtidig introduceres for søvneffektivitetstræning (tid i sengen begrænses til den faktiske søvntid) og stimulus-kontrolmetode (sammenhæng mellem seng og søvnløshed aflæres). Endelig aftales en afstressende søvnfremmende rutine med patienten en time før sengetid. F.eks. skærmfri og beroligende aktiviteter samt dæmpet belysning.

Der opstilles mål for forløbet, og patienten introduceres til søvnens regulering. Søvnen ses som led i en homeostatisk proces, hvor der gennem de vågne timer opbygges et søvnpres, som til sidst udløser nattesøvnen. Jo længere tid man udskyder søvnen, jo større bliver søvnpresset. Søvnen reguleres desuden af døgnrytmen, som primært justeres af lys og mørke. Lyset påvirker den suprachiasmatiske kerne lokaliseret i hypothalamus, som styrer frigivelsen af det søvnfremmende hormon melatonin fra koglekirtlen. 

3. Undervisning
Undervisning i normal søvn, søvnproblemer, døgnrytme og metoder til at afhjælpe søvnproblemer. Herunder planlægges hvordan dagslys (og eventuelt lysterapi) om morgenen/formiddagen kan integreres i dagligdagen. Da der på vores breddegrader i vinterhalvåret er begrænsede muligheder for tilstrækkeligt med dagslyseksponering, er der mulighed for at låne en lysterapilampe. Desuden er der fokus på opkvikkende aktiviteter og optimering af søvnhygiejnen.

4. Introduktion til teori
Teorien bag KAT-I introduceres for patienten med udgangspunkt i Spielmanns model om udvikling af insomni, se Figur 1. Her antages det, at prædisponerende, udløsende og vedligeholdende faktorer fører til insomni. Medfødte dispositioner eller personlighedstræk i kombination med en eller flere udløsende faktorer som stress, skilsmisse eller lignende, fører til søvnproblemer, der over tid vedligeholdes af uhensigtsmæssige strategier som f.eks. at tage en lur om dagen, gå tidligere i seng, melde afbud til planlagte aktiviteter osv.

Den uhensigtsmæssige adfærd indgår i onde cirkler, hvor negative tanker, anspændthed og kropslig uro forringer søvnen og fører til uoplagthed dagen efter, hvilket yderligere forstærker den uhensigtsmæssige adfærd (10). De vedligeholdende adfærdsmæssige faktorer er et gennemgående fokus i behandlingen.

Introduktion til kognitive metoder; adfærdseksperimenter, aftenterapi, hvor dagens positive oplevelser genkaldes, bekymringstid som er en planlagt afgrænset tid til at nedskrive eller reflektere over bekymringer samt undersøge negative automatiske tanker og modificere disse. Der udvælges en eller flere af disse metoder, som kan afprøves til næste samtale. 

5. Introduktion til muskelafspænding
Kropslig anspændthed udfordrer den gode søvn. Introduktion til progressiv muskelafspænding (hold/slip afspænding) tilbydes ved en fysioterapeut. Teknikken er bevidst valgt, da patienten skal aktivere muskulaturen, hvilket hjælper til at flytte fokus fra tanker som forstyrrer søvnen. Patienterne får tilbudt en lydfil, så de kan udføre øvelsen derhjemme. Nogle patienter har i forvejen så stor erfaring med afspændingsteknikker, at denne session i stedet konverteres til yderligere en individuel samtale eller udelades helt.

6. Opfølgning
Opfølgning på mål og fokus på, hvad patienten kan arbejde videre med på egen hånd. Forløbet evalueres, og den viden, som patienten har tilegnet sig under behandlingen, opsummeres, og der tales om, hvordan resultaterne bevares. Der udarbejdes en forebyggelsesplan for tilbagefald med fokus på at identificere tidlige tegn (f.eks. forlænget indsovning), risikosituationer (f.eks. arbejdsstress) og en nedskrevet plan for håndtering af tilbagevendende søvnproblemer (f.eks. at genoptage faste sengetider). 

Kvalitetsmonitorering 

Patienterne har ved starten og afslutningen af deres forløb udfyldt validerede spørgeskemaer. 'Insomnia Severity Index' (ISI) måler på søvnproblemets sværhedsgrad og har en score fra nul (ingen søvnproblemer) til 28, som indikerer et klinisk søvnproblem af svær grad.

'Pittsburgh Sleep Quality Index’ (PSQI) måler på søvnkvaliteten og har en score fra nul til 21. Jo lavere score jo bedre søvnkvalitet. 

Et dataudtræk fra den Elektroniske Patientjournal på de første 55 patienter er blevet analyseret. Demografiske og kliniske variable (køn, alder, diagnose, forløbsvarighed) for de deltagere, som gennemførte søvnforløbet, er præsenteret som antal for de kategoriske variable, og som median samt 25 pct.- og 75 pct.-interkvartil (IQR) for de kontinuerte variable. 

Test for, om der er en signifikant reduktion i ISI- og PSQI-scoren fra start til slut i forløbene, er udført med en lineær mixed effekt-model for henholdsvis ISI- og PSQI-scoren med tidsvariablen (1: Start, 2: Slut), som uafhængig forklarende variable. 

Middelværdi og 95 pct.-konfidensinterval samt den gennemsnitlige reduktion over tid og p-værdi for reduktionen i ISI- og PSQI-scoren er udregnet. 

Behandlingen reducerer patienternes søvnproblemer

Ud af 55 patienter fuldførte 46 et forløb. Hovedparten af deltagerne i søvnforløbene var yngre kvinder, median for alder var 34 år. Bipolar affektiv sindslidelse var den hyppigste diagnose blandt deltagerne efterfulgt af opmærksomhedsforstyrrelse og periodisk depression. Varigheden på søvnforløbene havde en median på 50 dage, se Tabel 1.

Den gennemsnitlige deltager i søvnforløbene havde en signifikant reduktion i både ISI- og PSQI-scoren over tid, se Figur 2.

Reduktionen for ISI- og PSQI-scoren var på henholdsvis 8,82 og 4,80, begge er signifikante (p<0,05). Se Boks 1 og Boks 2.  

Søvnproblemer er oversete

Søvnproblemer er ofte oversete i psykiatrien, og selvom forskning anbefaler non-farmakologisk søvnbehandling, er tilbuddene begrænsede. Vores data viser, at patienter med psykiatriske lidelser kan opnå en klinisk betydningsfuld reduktion af deres søvnproblemer på seks til otte uger, og vi har oplevet stor interesse for tilbuddet. Dog er det vores erfaring, at der kan være visse udfordringer med denne målgruppe i form af psykopatologiske karakteristika: f.eks. overdrevet bekymringstendens, undgåelsesadfærd, manglende lyst og motivation, nedsat energiniveau samt kognitive problemer som igangsætningsbesvær og vanskeligheder med at skabe overblik. Endelig kan bivirkninger fra psykofarmaka give udfordringer som søvnløshed eller øget dagstræthed. Disse udfordringer kan ses på tværs af psykiatriske diagnoser og kan medføre problemer med f.eks. mødestabilitet og adhærens. Dette understreger det meningsfulde i at arbejde ud fra en transdiagnostisk behandlingsmanual samt vigtigheden af det gennemgående motivationsarbejde i forløbet.

Timing er væsentlig

Timing af indsatsen er også væsentlig. Patienten skal have et vist overskud til at arbejde med at ændre på sine vaner og afprøve nye metoder til at forbedre søvnen. Grundlidelsen skal være så godt behandlet som muligt, og der må ikke være presserende selvmordstanker. Der skal ikke planlægges større medicinomlægninger med risiko for bivirkninger i behandlingsperioden. Den sociale situation skal være forholdsvis rolig, så hjemløshed, flytning eller eksamen ikke forstyrrer for meget. Hvis patienten har en samtidig somatisk lidelse som f.eks. en smertetilstand, er det fordelagtigt, at der er iværksat relevant behandling af denne.

Fokus alene på søvnproblemet

Vi oplever, at det faciliterer en succesfuld behandling udelukkende at fokusere på søvnproblemer i sessionerne til forskel fra sædvanlig praksis i ambulante psykiatriske samtaler, hvor rådgivning i forhold til søvnproblemer blot indgår som en lille del af de mange problemstillinger, der skal adresseres. Dette gør det svært for sygeplejersken at fastholde fokus på søvnproblemet. 

For at sikre patientens engagement i søvnforløbet nedskrives mål for behandlingen sammen med patienten som en slags kontrakt for samarbejdet. Patienterne oplever, at vi tager deres søvnproblemer alvorligt, og de tilbydes et individuelt, skræddersyet forløb med klare mål. Pårørende, bostøtter og andre i netværket inddrages ved behov for at støtte patienten i at implementere metoder. For yderligere at støtte og kompensere for kognitive vanskeligheder udleveres skriftligt materiale. 

Endelig tilbyder vi telefonisk kontakt til patienterne imellem samtalerne ved behov, da metoderne kan opleves krævende, og mange har brug for opmuntring undervejs. Vi oplever, at det med den rette støtte er muligt for langt de fleste at gennemføre et succesfuldt søvnforløb. 

Fremtidsplaner

På sigt har vi planer om at øge tilgængeligheden af non-farmakologisk søvnbehandling i Danmark. I eget regi oplever vi stigende interesse for søvnforløbene og er i gang med at uddanne flere sygeplejersker til at varetage disse. Samtidig har vi ansøgt om midler til at arbejde med at implementere behandlingstilbuddet andre steder i psykiatrien, og vi er ved at udvikle et kursus om non-farmakologisk søvnbehandling til tværfagligt sundhedspersonale. 

Endelig har vi planer om på sigt at gennemføre et forskningsprojekt, hvor vi i et kontrolleret randomiseret studie undersøger effekten af søvnforløbene. Vi håber, at det kan foregå i samarbejde med den amerikanske professor i psykologi, Alison Harvey, som har udviklet den manual, søvnforløbet er baseret på.