Forebyggelse og kategorisering af tryksår gennem e-læring

Både kronisk syge og akut dårlige patienter er en stor del af hverdagen på sengeafsnittene. Disse patienter er i stor risiko for at udvikle tryksår bl.a. på grund af immobilisation og dårlig ernæringstilstand (1). Et tryksår har først og fremmest alvorlig betydning for patienten, da tryksår kan være smertefulde, mobilitets- og aktivitetsnedsættende samt psykisk og socialt belastende.

Heling af såret tager ofte op til flere måneder (2). Desuden betyder tryksår øgede samfundsøkonomiske omkostninger med udgifter på op til 185.000 kr. pr. sår (3). 

De fleste tryksår kan forebygges gennem en målrettet indsats, bl.a. med brug af risiko-identificering med f.eks. Braden-skalaen (4), tryksårsforebyggende hjælpemidler i seng og stol samt fokus på ernæring og mobilisering (5).

Alligevel viste et systematisk Review fra 2019, at andelen af hospitalsindlagte patienter med tryksår i Europa var 10,8 pct. med variation fra 4,6 til 27,2 pct. (6). Derfor er dels forebyggelse, dels korrekt identifikation og behandling af tryksår fortsat vigtige opgaver for plejepersonalet, og der er behov for løbende at sikre viden og systematik i det forebyggende og behandlende arbejde.

Formålet med projektet i denne artikel var 1) at undersøge plejepersonalets viden om og oplevelser af tryksår og tryksårsforebyggelse og 2) at udvikle og afprøve et e-læringsprogram om tryksår og tryksårsforebyggelse.

Metode

Baseline-måling
I 2020 blev der gennemført en spørgeskemaundersøgelse blandt plejepersonale på Vejle Sygehus. Ud over spørgsmål om profession - skemaet blev sendt til sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter - og antal års erfaring, indeholdt skemaet 22 spørgsmål omhandlende niveau af viden om tryksår, vurdering af fokus på forebyggelse af tryksår, kendskab til retningslinje for forebyggelse af tryksår, kendskab til og brug af Braden-skala, se Boks 1, praksis for registrering af tryksår og indberetning som utilsigtet hændelse og oplevelse af ansvar ved et opstået tryksår. Til en del af spørgsmålene var det muligt at skrive kommentarer.

Spørgeskemaet blev udviklet af projektgruppen baseret på litteratur og interview med sygeplejersker fra sengeafsnittene. Skemaet blev pilottestet af tre sygeplejersker. Skemaet blev oprettet elektronisk i survey-programmet SurveyXact, og via e-mail sendt til sygeplejersker og social-og sundhedsassistenter fra otte afdelinger i september 2020. Ved manglende svar blev der sendt en reminder efter to uger. 

E-læringsprogram
I forbindelse med en stor international undersøgelse af andelen af tryksår på intensivafdelinger gennemført i regi af European Society of Intensive Care Medicine (7) (læs artiklen "Studie af forekomst af tryksår på danske intensivafdelinger" i dette nummer af Fag&Forskning) blev der udviklet et engelsksproget e-læringsprogram for at sikre, at alle lokale projektansvarlige identificerede og registrerede tryksår ens. Den lokale projektansvarlig på Vejle Sygehus (IAB) fik efterfølgende tilladelse fra projektlederne til at udvikle et dansk e-læringsprogram baseret på materialet i projekt-e-læringsprogrammet.

Det danske e-læringsprogram blev udviklet i samarbejde med e-læringskonsulenter fra Region Syddanmark. Programmet er opbygget med faktuel viden og indlagte tests. Når programmet er gennemført, har man været omkring, hvordan et tryksår opstår, hvad der kan være årsager til et tryksår, hvordan man risikovurderer en patient ud fra Braden-skalaen, og hvor og hvilke forebyggelsestiltag man skal vælge og vægte. E-læringsprogrammet afsluttes med en beskrivelse af de forskellige sårkategorier og en lille test, hvor man skal klassificere forskellige tryksår. Undervejs linkes til Sygehus Lillebælts retningslinjer om tryksår.

Programmet blev i april 2021 gjort tilgængelig på kursusplatformen Plan2learn, se Boks 2. Oversygeplejersker på otte afdelinger på Vejle Sygehus fik en mail med information herom med ønske om, at informationen og link til programmet blev videresendt til deres sygeplejersker og social- og sundhedsassister. 

Evaluering
I juni/juli 2021 blev der gennemført en opfølgende spørgeskemaundersøgelse til det personale, der havde deltaget i baseline-målingen. De blev spurgt, om de havde gennemført e-læringsprogrammet, og hvis ja, om deres vurdering af brugbarheden heraf. 

Databehandling
Kvantitative data blev analyseret deskriptivt ved hjælp af SurveyXact og Excel. De kvalitative kommentarer blev anvendt til at nuancere de kvantitative resultater.

Etik
Undersøgelsen blev anmeldt til Region Syddanmarks projektliste (Datatilsynet). Alle oversygeplejersker gav tilladelse til gennemførelse af undersøgelsen og gav adgang til e-maillister på sygeplejersker og social-og sundhedsassistenter. I følgemail til spørgeskemaet blev mulige deltagere informeret om, at deltagelse var frivillig, og at svar ville blive behandlet fortroligt og præsenteret anonymt. Udfyldelse af spørgeskemaet blev regnet som accept af deltagelse.

Økonomi
Projektet fik støtte fra Udviklingsrådet, Sygehus Lillebælt (SLB) og fra Forebyggelsesfonden, Region Syddanmark.

Resultater

Der deltog 193/497 (39 pct.) i baseline-målingen og 131/494 (26 pct.) i evalueringen. I baseline-målingen var 91 pct. sygeplejersker, og 63 pct. havde mere end 10 års erfaring. 

På en skala fra 1-10, hvor 1 var ingen viden og 10 ekspertviden, vurderede deltagerne i baseline-målingen i gennemsnit deres viden om tryksår generelt til 6,7, deres viden om identifikation af tryksår til 7,2, og deres viden om risikofaktorer for udvikling af tryksår til 7,5. De oplevede ofte (2 pct.), engang imellem (29 pct.), sjældent (53 pct.) eller aldrig (9 pct.), at der opstod tryksår i deres afsnit.

De allerfleste oplevede, at der i høj eller meget høj grad var fokus på forebyggelse af tryksår i deres afsnit, se Tabel 1.

En kommenterede: ”Vi har bl.a. en "knap" på Cetrea (elektronisk patient-overvåningssystem), der hedder TRYK for skærpet opmærksomhed. Når patient er screenet (det bliver alle) og er i risiko, så sættes TRYK-knappen på,” og en anden: ”Der findes en arbejdsgruppe i afdelingen og en kultur, hvor mobilisering er vigtig, og brug af luftmadrasser til sengeliggende.” 

Deltagerne oplevede, at det indimellem var nødvendigt at prioritere andre opgaver højere end tryksårsforebyggelsen, og at under 20 pct. af patienterne altid eller næsten altid blev risikovurderet inden for to timer, se Tabel 1. En skrev: ”Det er gjort i hovedet, men måske ikke skrevet ned.” 

Begrænset kendskab til retningslinje

Omkring halvdelen havde kun i nogen, i mindre grad eller slet ikke kendskab til sygehusets retningslinje for forebyggelse af tryksår. Omkring halvdelen søgte kollegial sparring ved tryksår, og en skrev: ”Vi har en aftale om altid at vurdere sammen med en kollega med hensyn til trykgrad.”

Omkring 75 pct. følte sig i høj eller meget høj grad ansvarlige, hvis der opstod et tryksår hos en af deres patienter, se Tabel 1.

En skrev: ”Det er jo svært det med ansvar og skyld. Vi er jo et team og skulle måske hellere se på organisation og muligheder for udvikling.” 

Terminalpatienter og manglende vilje og samarbejde fra patientens side ved vending og mobilisering blev beskrevet som de væsentligste årsager til, at forebyggelse af tryksår ikke altid var mulig.

Brug af Braden-skalaen
Af deltagerne havde 92 pct. kendskab til Braden-skalaen, og 39 pct. anvendte altid eller næsten altid skalaen, mens 32 pct. ofte anvendte skalaen til at risikovurdere patienter.

Indberetning af tryksår 
Under 10 pct. af deltagere lavede ofte eller altid indberetning af tryksår stadie 2 eller derover enten som utilsigtet hændelse eller til en kvalitetsmedarbejder. Hertil skrev en: ”Godt spørgsmål, det har jeg aldrig gjort, men det burde man vel faktisk?” mens en anden skrev: ”Vi har en kultur for indberetning af tryksår.” 

Ble-dermatit
I alt 47 pct. følte sig i høj eller meget høj grad rustet til at skelne mellem et tryksår og en ble-dermatit, mens det i nogen grad var tilfældet for 35 pct.

Vurdering af e-læringsprogrammet
I juni havde 106 gennemført e-læringskurset, og af dem deltog 57 i evalueringsundersøgelsen. De vurderede brugbarheden af kurset til 7,5 på en skala fra 1-10 (1 ikke brugbart og 10 meget brugbart). 

Oplevelse af at have stor viden

Undersøgelsen viser, at sygeplejersker generelt oplever, at de har en stor viden om tryksår og forebyggelse heraf, og at der er stort fokus på det i praksis. Undersøgelsen viser dog også, at der er plads til forbedringer, og at forebyggelsen af tryksår kan være udfordret af travlhed i praksis. E-læringsprogrammet blev vurderet som meget brugbart. 

Selv om flere end halvdelen af deltagerne kun sjældent oplevede, at der opstod tryksår i deres afdeling, viste en audit gennemført i november 2018, at 8,1 pct. af patienterne på sengeafsnit på SLB havde tryksår. Tallet inkluderede både tryksår udviklet på SLB og tryksår, patienterne havde ved indlæggelsen.

I 2018 var der forud for den gennemførte audit rapporteret 52 tilfælde af tryksår opstået i forbindelse med indlæggelse, og da undersøgelsen her viste, at mange ikke rapporterede et nyopstået tryksår på stadie 2 eller derover som en utilsigtet hændelse, er antallet af opstående tryksår sandsynligvis højere. 

Halvdelen af deltagerne i den nuværende undersøgelse havde kun nogen, ringe eller slet ikke kendskab til sygehusets retningslinje for forebyggelse af tryksår. E-læringsprogrammet blev af dem, der havde gennemført det, oplevet som meget brugbart. Vi vurderer derfor, at det fremover vil være et godt supplement til dels at sikre, at personalet har den størst mulige viden og erfaring i at screene og iværksætte rette behandling til tryksår, dels til at bibeholde fokus på forebyggelse af tryksår.

En forebyggende indsats er første prioritet, men når skaden er sket, er det vigtigt, at tryksåret diagnosticeres korrekt, så den rigtige behandling kan iværksættes. Her kan e-læringsprogrammets billeder være en stor hjælp. Det er vigtigt, at et opstået tryksår fra stadie 1 og 2 ikke udvikles til stadie 3 eller 4 på grund af for sen identificering og iværksættelse af handlinger. 

Oplevelse af skam og skyld

Udvikling af et tryksår kan have mange årsager. Men selv om det kan være årsager, som den enkelte sygeplejerske ikke har indflydelse på, viser undersøgelsen, at mange oplevede skam og skyld, når det skete. Dårlig samvittighed er en væsentlig årsag til udvikling af stress på arbejdspladsen. Stress opstår typisk i situationer, hvor der er en ubalance mellem de krav, omverdenen stiller til os, og de ressourcer, vi har til rådighed. 

Som regel er vi i stand til at håndtere kortvarige belastninger, men hvis man gennem længere tid er overbebyrdet, kan det gøre skade på kroppen og medføre alvorlige stresssymptomer (8). Derfor kræver effektiv forebyggelse af tryksår ikke kun individuel viden om forebyggelsesmetoder, men også let adgang til hjælpemidler og en ledelse, der støtter op og sikrer tilstrækkeligt personale og tid til at arbejde struktureret med forebyggelse.

Styrke og svaghed ved undersøgelsen

Styrker ved undersøgelsen er deltagelse af både sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter fra otte forskellige afdelinger. Svagheder er de lave svarprocenter, og at undersøgelsen er gennemført på et enkelt sygehus. De lave svarprocenter kan dels skyldes, at maillisterne indeholdt personale fra alle afdelingernes afsnit, herunder også ambulatorier, hvor tryksårsforebyggelse er mindre relevant end på sengeafsnit, dels at projektet blev gennemført under covid-19-pandemien.

Ligeledes kunne information om e-læringsprogrammet ud over videresending via oversygeplejersker nok med fordel være suppleret med information på intranet, plakater i afdelingerne m.m. Da der sandsynligvis blandt deltagerne er en overvægt af dem, der er optaget af tryksårsforebyggelse, er den generelle viden og beskrivelse af arbejdet med tryksårsforebyggelse i praksis nok overvurderet i undersøgelsen.  

Stor viden, men udfordret af travlhed

Sygeplejersker oplever generelt, at de har en stor viden om tryksår og forebyggelse heraf, og at der er stort fokus på det i praksis. Forebyggelse af tryksår kan være udfordret af travlhed i praksis, og der er plads til forbedringer. Et e-læringsprogram kan være et godt supplement til at sikre fokus på forebyggelse og til at øge viden om forebyggelse og kategorisering af tryksår.