Nærhed trods afstand - den diagnostiske samtale i pandemiens skygge

 

Klinisk visitation er et møde mellem patient og en kliniker i Center for Visitation og Diagnostik (CVD). Mødets formål er at sikre, at patienten tilbydes den rette behandling for sin sygdom. 

CVD er den fælles indgang for patienter, der henvises til ambulant behandling i hospitalspsykiatrien i Region Hovedstaden. Formålet med CVD er at sikre lige adgang til behandling for alle patienter.

CVD varetager udredningspakkerne i Region Hovedstadens Psykiatri (RHP). Sygeplejerskerne i CVD udfører ca. 80 pct. af visitationsarbejdet og har over det seneste år fået udvidet deres ansvar, så de også kan tage opfølgende samtaler i de tilfælde, hvor der er tvivl om diagnosen. Siden 2013 har CVD, som den eneste centrale visitation i Danmark, haft kliniske visitationssamtaler (1). 

Psykiatrisk interview

Samtalens form har karakter af et psykiatrisk interview, hvor formålet er at forstå patientens problem og at vurdere aktuel psykopatologi.

Dette skal lede frem til den mest retvisende diagnose. Derudover skal det afklares, om patienten tilhører målgruppen for den hospitalsbaserede psykiatri. Det betyder, at CVD skal afgøre, om sygdommens sværhedsgrad samt påvirkning af funktionsniveauet er så alvorlig, at hospitalsbehandling er påkrævet.

En klinisk visitation i CVD varer ca. 45 minutter og bliver afholdt af sygeplejerske, psykolog eller speciallæge. Kliniker og patient sidder sammen ved et samtalebord, og der er mulighed for at invitere en eller flere pårørende med til samtalen.

Ændrede forhold

I marts 2020 blev der imidlertid som følge af covid-19-pandemien ændret på disse forhold.

Et af regeringens tiltag, der blev iværksat for at begrænse spredningen af covid-19, var, at alle offentligt ansatte, som ikke varetog kritiske funktioner, blev sendt hjem, dog ikke de offentligt ansatte i sundhedsvæsenet.

Hurtigt udsendte Sundhedsstyrelsen en revideret retningslinje, som samtidig markerede, at den hidtidige inddæmningsstrategi blev afløst af en afbødningsstrategi (2).

Særlige tiltag indført

Den ledelsesmæssige strategi i CVD skulle sørge for både at begrænse smitte og fortsat afholde kliniske visitationer, hvorfor særlige tiltag blev indført. Vi ønskede at

• begrænse antallet af patienter i venteværelse/reception
• begrænse fysisk kontakt mellem kliniker og patient
• begrænse antallet af deltagere ved den kliniske visitation, hvorfor pårørende ikke længere kunne deltage i samtalen
• øge fysisk afstand mellem patient og kliniker til minimum to meter. Patienten placeres derfor alene ved samtalebordet og klinikeren alene ved sit skrivebord. 

I CVD bemærkede flere klinikere efter indførelsen af disse restriktioner, at samtaleforløbet med patienten i den kliniske visitation havde ændret sig. 

På den baggrund fandt vi anledning til at søge svar på følgende spørgsmål: Hvilken betydning har øget fysisk afstand og ophør af fysisk kontakt i forhold til patienten, for klinikers afvikling og oplevede kvalitet af den kliniske visitation?

Metode

Formålet med denne artikel er at beskrive, hvordan ændringer i de fysiske forhold, rammer og kontaktformer som følge af covid-19 epidemien og restriktioner kan påvirke den målrettede og professionelle samtale med patienten i CVD. 

Litteratursøgning

Indledningsvist gav en litteratursøgning på ”fysisk afstand” og ”psykiatrisk interview” eller ”diagnostisk interview/samtale” udført i maj 2020 i databaserne CINAHL, PubMed og Google Scholar ingen anvendelige resultater ift. denne undersøgelse.

I en enkelt artikel (3) undersøgte man indretningen af konsultationsrummets betydning for patient- og klinikeroplevet kvalitet af samtalen i forbindelse med et randomiseret klinisk forsøg. Her blev patienter randomiseret til konsultation i hhv. standard konsultationsrum og et re-designet konsultationsrum.

Undersøgelsens hovedfokus var muligheden for, at både patient og kliniker kunne se på computerskærmen sammen under hele samtalen.

Overordnet synes det sparsomme udbytte fra litteratursøgningen at indikere, at betydningen af fysisk afstand, placering af patient og kliniker og indretning af konsultationsrum/samtalerum i ambulant regi ikke er tilstrækkeligt afdækket.

Derfor findes der ingen evidensbaserede anbefalinger. Rammerne for samtalerne i psykiatrien er med andre ord baseret på vanetænkning eller i bedste fald best practice.

Det centrale arbejdsredskab

Det psykiatriske interview er et af de mest centrale arbejdsredskaber i psykiatrien. De anbefalede rammer for et sådant interview er, at det skal finde sted i rolige omgivelser og i en privat atmosfære. Desuden anbefales det, at patient og behandler sidder med front mod hinanden, oftest med et bord imellem sig for at fremme en åben kommunikation (4).

Et af de centrale elementer for udfaldet af samtalen er, at man etablerer en god kontakt med patienten fra starten af samtalen, bl.a. ved at udvise empati og accept af patienten samt ved at vise interesse for dennes tanker, følelser og oplevelser (4).

Derudover må man altid sikre sig, at der er sat tilstrækkelig tid af til at kunne gennemføre et dækkende interview.

Sidst anbefales det, at pårørende kan være til stede ved samtalen for at støtte både patient og journaloptagelsen (4).

Behandlerens observationer rummer udover patientens verbale udtryk også de nonverbale udtryk, hvilket begynder allerede, når behandleren tager imod patienten f.eks. ved observation af øjenkontakt, gangart, håndtryk, den fysiske fremtoning og ansigtsudtryk.

Desuden anbefales det, at klinikeren noterer ting ned undervejs samt citerer nøjagtigt, hvad patienten har sagt. Dog skal man være påpasselig med, at dette ikke ødelægger den naturlige kontakt eller forårsager, at man ikke kan have en glidende samtale (5).

Kvalitativ undersøgelsesmetode

Vi valgte den kvalitative undersøgelsesmetode inden for den humanistiske tradition, hvor tilgangen til klinikernes oplevelser og forståelser søges belyst inden for en hermeneutisk-fænomenologisk forståelsesramme (6).

Vi valgte at gennemføre tre fokusgruppeinterview: En sygeplejerskegruppe med seks sygeplejersker, en psykologgruppe med tre psykologer og en lægegruppe med tre læger.

Opdelingen i faggrupper skete for at tilstræbe ligeværdighed imellem de respektive deltagere i fokusgrupperne (6) og for senere i undersøgelsen at kunne belyse, hvorvidt og evt. hvordan respondenternes, dvs. klinikernes, faglige ståsted har betydning for måden, hvorpå restriktionerne blev oplevet og håndteret af klinikerne.

Fokusgruppeinterview blev optaget via Mirsk, et dikteringsprogram, og herefter transskriberet. Udsagnene fra de udskrevne interview blev herefter kodet ved hjælp af Nvivo 12 (softwarepakke til kvalitativ dataanalyse). Analysen viste, at data kunne samles inden for tre overordnede kategorier: pårørende, afstand og fysisk kontakt:

Pårørende
Hvad betyder det for samtalen, at pårørende i en periode ikke kunne deltage i samtalen?

Afstand
Hvordan ændres afstanden? Hvad gør den øgede afstand til patienten? Ændres perspektivet? Ser man noget andet? Er der ændringer i måden, kommunikationen forløber på? Er der redskaber, der ikke længere kan anvendes – eller skal anvendes på en ny måde?

Fysisk kontakt
Hvilken betydning har det, at der ikke længere gives hånd ved indledning og afslutning? Hvad betyder det, at fysisk kontakt ikke er tilladt?

I det efterfølgende vil de centrale budskaber for hver faggruppe blive analyseret efterfulgt af en analyse af det samlede indtryk fra de tre faggrupper

Afstanden blev ændret

En konsekvens af restriktionerne under covid-19 epidemien har været, at der skulle være mindst to meters afstand imellem kliniker og patient under den kliniske visitation. For at opretholde denne afstand måtte kliniker og patient være placeret ved hver deres bord under samtalen.

Sygeplejerskerne frygtede, at afstanden ville forringe kontakten med patienten, men opdager dog, at de nu kan observere hele patienten – og at patienterne lader til at være bedre i stand til at holde sammen på sig selv:

”Nu får jeg måske mere … hvordan sidder de med hænderne … sådan lidt i skødet eller ned langs siderne, eller sidder de uroligt med benene.”

”Det er interessant, at der er færre, der er blevet kede af det under samtalen. Det lader til, at de bedre kan holde sammen på sig selv, fordi vi er længere fra dem, og hvis de bliver kede af det, så samler de sig hurtigere.”

”I nogle situationer er det måske lidt befriende for patienten, at det ikke er alt for tæt.”

Et andet område, som sygeplejerskerne finder ændret, er muligheden for at tegne og fortælle. Der er to forhold, hvor de ændrede retningslinjer har haft betydning:

Det ene drejer sig om en gruppe væghængte plancher, som dels er et arbejdsredskab for klinikeren i forhold til visitationsopgaven, og dels anvendes af klinikerne som psykoedukativt redskab sammen med patienten. 

”Jeg har taget planchen ned fra væggen for at stå på en anden måde, så det synes jeg stadigvæk, at jeg kan gøre.”

Det andet område drejer sig om at anvende tegninger/figurer for at understøtte kommunikationen med patienten. Når en patient f.eks. udredes for bipolar affektiv sindslidelse, er det afgørende at få afdækket, hvorvidt der har været maniske eller submaniske episoder i patientens liv.

I den situation vil sygeplejersken typisk tegne en kurve, som illustrerer de normale udsving, et menneske har, for dermed at vise, hvornår udsving i stemning, energi- og aktivitetsniveau er ud over det normale.

Tegningen gennemgås sammen med patienten, og klinikeren og patienten forsøger at få tegnet patientens kurve ind. Det er vanskeligt, når klinikeren sidder med afstand til patienten:

”Det har jeg ikke gjort lige så meget, men jeg har forsøgt at gøre det nogle gange stadigvæk. Det er væsentligt sværere.”Sygeplejerskerne oplever, at de mister et arbejdsredskab pga. de ændrede samtaleforhold, men de forsøger at genskabe det ved at tilpasse redskabet til de nye rammer.

Lægerne finder derimod ikke, at den øgede afstand mellem kliniker og patient har haft den store betydning:

”Det der med at vi sidder med lidt større afstand, det oplever jeg ikke som noget problem. Jeg tror egentlig heller ikke, at patienten oplever det som et problem, hvis jeg skal være helt ærlig.”

”Vi er jo læger og ikke sådan rigtige omsorgspersoner, som I er (henvendt til den interviewende sygeplejerske). Det må jeg tilstå!”

Psykologerne oplever heller ikke, at det har haft den store betydning:

”Jeg tænker også, at vores samtaler måske ikke er så sårbare over for det der med, at nu skal der være mere fysisk afstand, fordi vores samtaler er så relativt strukturerede. Jeg tænker, at den form for alliance ikke er så truet af, at der er lidt større fysisk afstand”

Psykologerne er optaget af, at patienterne skal føle sig godt tilpas under samtalen:
”De skal føle sig godt tilpas. Det skal være hyggeligt at være her, og vi skal kunne have øjenkontakt. Jeg tænker ikke, at afstanden egentlig gør noget, for vi sidder jo ikke og laver terapi.”

Samlet set er sygeplejerskerne optaget af, at de oplever, at nogle handlinger, der indebærer en nærhed til patienten, ikke længere er mulige. Sygeplejerskernes tradition for at man er fysisk tæt på patienten, rører ved patienten, betyder, at de oplever det som et tab af handlemuligheder modsat lægerne og psykologerne, som ikke oplever et tab. 

Fraværet af pårørende

Med øjeblikkelig virkning blev pårørende forment adgang til den kliniske visitation i CVD fra 11. marts 2020.

Sygeplejerskerne er enige om, at det er meget individuelt, hvorvidt det er en fordel eller en ulempe. Herudover er sygeplejersken mest optaget af tidsforbruget:
”I forhold til det med pårørende … altså, samtalerne går jo hurtigere, når der ikke er pårørende.”

Lægerne er mere optaget af, hvilke informationer der bliver tilgængelige, når der er pårørende med – man er i særlig grad optaget af informationer fra patientens barndom, som patienten ikke selv kan bidrage med på samme måde.  

”Vi har brug for de pårørende til at uddybe især barndomsanamnese, men jo også anamnesen ved bipolar sygdom, og det er faktisk ret vigtigt at få den belyst fra andre end patienten selv.”

Udover dette synes lægerne optaget af, at de pårørende har en vigtig støttende funktion for patienterne:

”Der var en pårørende med, og det var vældig godt, fordi det var sådan en, der havde en slags støttende funktion for patienten.”

Psykologerne er på samme måde som lægerne optaget af de manglende data især fra barndomsanamnesen:

”Jeg savner de pårørende, især hos de bipolare, som ikke kan beskrive det ordentligt, eller hos patienter med autisme.”

Tidsperspektivet spiller dog også en rolle for psykologerne, der ligesom sygeplejerskerne har bemærket, at samtalen går lidt hurtigere, når der ikke er pårørende med.

Dataindsamlingen påvirket

De tre faggrupper er alle optaget af, at dataindsamlingen påvirkes af, at de pårørende ikke kunne være med til samtalerne i en periode. Der peges i særlig grad på historiske data, som er vigtige i forhold til udredning for autisme og bipolar lidelse.

Den største forskel på de tre grupper er, at det kun er lægerne, der giver udtryk for bekymring i forhold til den støttende funktion, som de pårørende kan have for patienten, hvilket er interessant i forhold til lægernes opfattelse af ikke at være egentlige omsorgspersoner.

Betydningen af ændret fysisk kontakt

Sygeplejerskerne oplyser, at det giver mening ikke at give hånd:
”Hvorfor er det egentlig, man går og trykker hinanden i hånden, det er jo egentlig noget griseri, selvom det føles helt naturligt at gøre det.”

Omvendt oplever de også at håndtrykket er en mulighed for at indhente data, som nu er mistet:

”Der er noget information, der går tabt ved ikke at give håndtryk – er det et slapt håndtryk, sveder patienten, er det naturligt, er det langt… altså, der er nogle ting, man mister.”

Interessant er det, at sygeplejerskerne fortæller om, at de lærer at være nærværende på en anden måde. Dette skinner igennem i en kommentar fra en anden sygeplejerske:
” […] der er et eller andet for mig, der går tabt … nå, men når vi kommer ind på mit kontor, så skal jeg til at skabe et eller andet, så derfor gør jeg mere ud af det.”

Sygeplejerskerne arbejder med andre ord aktivt på at kompensere for det, som opleves som et tab på grund af det manglende håndtryk. 

På lægesiden savnes håndtrykket ikke – det ses nærmere som en lettelse:

”Det har ikke efter min opfattelse skabt nogen som helst distance, tværtimod har det i virkeligheden været lidt hjælpsomt, at man er særlig opmærksom på startkommunikationen på den måde.”

Håndtrykket savnes heller ikke af psykologerne, som hurtigt vænnede sig til ikke at give hånd. Det synes snarere som en lettelse:

”Så sidder man heller ikke med de der svedige håndtryk og skriver på sin bærbare og tager sig op i ansigtet. Jeg synes egentlig, det er meget rart. Ja, der er fordele ved corona – ikke alt det her uønskede berøring (der grines).”

Samlet set er det kun sygeplejerskerne, som giver udtryk for at savne håndtrykket, både som en kulturelt accepteret måde at hilse på og som kilde til information om patienten.

Lægerne og psykologerne giver mere udtryk for en lettelse, men psykologerne bemærker dog også, at det er påfaldende, så hurtigt de har vænnet sig til ikke at give hånd.

Forskellig oplevelse af ændringer

Samlet set har de tre faggrupper i CVD oplevet ændringerne i forbindelse med covid-19 forskelligt – men samtidig også ensartet. Den fysisk øgede afstand mellem kliniker og patient oplever sygeplejerskerne som vanskelig, da de ser patienten ”sidder alene” og ”lidt udsat/sårbar”.

Samtidig giver den øgede afstand dog sygeplejerskerne mulighed for at observere patienten på en ny måde, idet de nu ser hele patienten. 

Sygeplejerskerne beskriver også et konkret tab af et arbejdsredskab i form af psykoedukation af patienterne via fælles gennemgang af væghængte plancher samt muligheden for under samtale at kunne illustrere f.eks. et fasisk sygdomsforløb ved bipolar lidelse. 

Lægerne synes upåvirkede af den øgede afstand, mens psykologerne er bevidste om, at deres opgave i CVD ikke er af terapeutisk karakter og derfor ikke kræver samme grad af nærhed og hygge som i en terapeutisk samtale. De oplever dog alligevel afstanden negativt og søger det kompenseret gennem en god placering af patienten i lokalet.

I forhold til fraværet af pårørende er alle tre faggrupper optaget af, at det påvirker indsamlingen af data i negativ retning. Information om patientens liv og især barndom kan ikke tilgås optimalt uden en pårørende, og derved bliver udredningen og diagnostikken måske mindre sikker.

Det er kun lægerne, der giver udtryk for at være optaget af det tab, som patienterne kan opleve ved ikke at kunne have pårørende med til samtalen, idet der således savnes en ”omsorgsperson” for patienten.

I forhold til at kunne give hånd ved start og slutning af samtalen er det udelukkende sygeplejerskerne, der oplever dette negativt. Psykologerne og lægerne synes mere lettede over det og giver udtryk for, at det ikke har en negativ effekt på relationen til patienten eller på indsamling af data.

Betydelig ændring i arbejdsgangene

Den øgede afstand, det fjernede håndtryk og fraværet af pårørende er betydelige ændringer i klinikernes vante arbejdsgange i psykiatrien. Ikke desto mindre har klinikerne hurtigt vænnet sig til de nye forhold og har endda fået øje på, at der måske skjulte sig nogle fordele i ændringerne.

Måske var det ikke kun positivt med al den fysiske nærhed? Måske var det en god idé at fjerne håndtrykket? At se patienten lidt på afstand? Måske får patienten en mulighed for at holde sammen på sig selv på en ny måde i den svære samtale?

Måske skulle sygeplejersken træde et par skridt tilbage for at kunne se hele patienten og for at give patienten mulighed for at vise sine mestringsstrategier?

Det er ikke umuligt, at samtalen har fået en bedre kvalitet gennem de indførte restriktioner. Som beskrevet i litteratursøgningen er der ingen hverken kvantitativ eller kvalitativ evidens for at afholde samtalerne på den måde, som vi gør. 

Til gengæld er fraværet af pårørende utvivlsomt knyttet til en oplevet mangel på data. Om det har påvirket kvaliteten af det diagnostiske arbejde, ligger uden for rammerne af dette projekt at svare på, men er bestemt værd at undersøge.

Hvordan designer man den optimale diagnostiske samtale? Hvad skal der til for at kunne stille den rette diagnose i et speciale, hvor diagnoserne i sidste ende er konstruktioner?