Studie af forekomst af tryksår på danske intensivafdelinger

I 2018 deltog 19 danske intensivafdelinger i ”The Decubitus in Intensive Care Unit Study” (DecubIUCs)-studiet. Det var en verdensomspændende prospektiv, observationel endags-prævalensundersøgelse af tryksår hos voksne intensivpatienter med 12 ugers opfølgning for længde af hospitalsindlæggelse og død (1) og den første af sin art.

Undersøgelsen blev gennemført i regi af sygeplejesektionen af European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). I alt deltog 1.117 intensivafdelinger fra 90 lande fordelt på seks kontinenter. 

Vi vil i denne artikel fokusere på de danske resultater af undersøgelsen. 

Tryksår er skade på hud og væv erhvervet pga. flere faktorer, se Boks 1. 

Der findes forskellige tryksårsklassifikationssystemer, f.eks. Braden, der inddeler tryksår i stadier i forhold til formodet dybde af vævsskaden, se Boks 2, (2,3). Tryksår kan medføre smerte, handicap, nedsat livskvalitet og forlænget ophold på hospitalet, så tryksår har både konsekvenser for den enkelte patient og for samfundsøkonomien (4). 

Intensivpatienter er ekstremt udsatte for at udvikle tryksår, da deres akut kritiske tilstand gør dem immobile og hæmodynamisk ustabile med ringe perfusion og oxygenering af hud og væv.

Intensivpatienter er som oftest tilkoblet forskelligt livsreddende overvågningsudstyr, respiratorer og dialyseapparater, hvilket øger risikoen for trykskader fra udstyr. Desuden er der andre komplekse interagerende indre og ydre risikofaktorer, som f.eks. hæmodynamisk perfusion af væv, tilkobling til respirator og monitoreringsudstyr (5,6) se desuden boks 1. 

Der er ikke i nyere tid udarbejdet en større dansk undersøgelse af tilstedeværelsen af tryksår hos intensivpatienter. Formålet med denne artikel er at beskrive prævalensen af tryksår hos danske intensivpatienter og mulige risikofaktorer for tryksår erhvervet på intensiv afdeling.

Mange intensivpatienter overlever i dag deres intensivindlæggelse og bliver overflyttet til yderlige behandling og rehabilitering både på hospitalerne og i primærsektoren (7). I DecibICUs-studiet var 59 pct. af de tryksår, der blev registreret, opstået under indlæggelsen på intensivafdelingen (1). Ud over de betydelige gener, dette påfører patienten, er det også en ekstra opgave for stamafdelingerne, da det betyder behov for yderligere pleje og behandling hos i forvejen plejekrævende patienter.

Metode

Dette er et substudie af DecubICUs-studiet. Alle danske voksenintensivafdelinger, dvs. 39, modtog en invitation til at deltage. Hver deltagende afdeling udpegede en lokal investigator, som havde ansvar for dataregistreringen. Alle patienter, der var 18 år eller derover og indlagt fra kl. 00:00 til kl. 23:59 den 15. maj 2018, blev inkluderet. Der var ingen eksklusionskriterier. DecubICUs-studiet var registeret på ClincialTrials.gov (NCT03270345). Den danske del af undersøgelsen blev anmeldt til Datatilsynet (17/36284), og Styrelsen for Patientsikkerhed gav tilladelse til journaladgang uden patientsamtykke (3-3013-2234/1).

Baggrundsdata blev hentet fra patientjournaler og indtastet i en webbaseret elektronisk database. Tryksår blev observeret og vurderet på dagen af de lokale investigatorer. Risiko for udvikling af tryksår ved hjælp af Braden-score (3) blev ligeledes vurderet på dagen. Tolv uger efter blev der indsamlet dato for udskrivelse fra hospitalet, og om patienten var i live. Alle investigatorer gennemførte forud for undersøgelsen et elektronisk kursus i identifikation og klassifikation af tryksår. 

For uddybende detaljer af metode og dataindsamling henvises til artiklen “Prevalence, associated factors and outcomes of pressure injuries in adult intensive care unit patients: the DecubICUs study” (1). 

Resultater

I Danmark deltog 19 intensivafdelinger, 49 pct., fordelt på alle fem danske regioner. De 19 afdelinger inkluderede i alt 149 patienter, hvoraf 52 pct. (77/149) var indlagt på et universitetshospital og 80 pct. (119/149) på en blandet medicinsk-kirurgisk intensivafdeling med en median på 10 intensivpladser (min/max: 4-23).

Af de inkluderede patienter var 58 pct. mænd, og patienterne havde en median alder på 66 år (Inter Quartil Range (IQR) 58-75) se Tabel 1.

Antal sygeplejersker på arbejde fordelt på vagter var: dagvagt median 9 (min/max: 3-19); aftenvagt median 8 (min/max: 3-19); nattevagt median 8 (min/max: 3-22). Ud af de 19 deltagende afdelinger havde 18 afdelinger en fysioterapeut og syv en diætist tilknyttet.

Prævalens

Af de indlagte patienter havde 30 pct. (44/149) mindst ét tryksår på tidspunkt for undersøgelsen. Heraf havde 75 pct. (33/44) (95 pct, CI: 60,6-85,4) erhvervet tryksåret på intensivafdelingen. I alt havde 34 patienter ét tryksår, seks patienter havde to tryksår, tre patienter havde tre tryksår, og én patient havde seks tryksår. 

I alt 61 tryksår blev registeret, hvoraf 43 var erhvervet på intensivafdelingen (70 pct. 95 pct., CI 58,1-80,4). De fleste tryksår var i kategori I og II, syv patienter havde et tryksår i kategori III eller værre erhvervet på intensiv afdeling. Af alle tryksår var 41 pct. placeret i sakralregionen (25/61), og ud af disse var 68 pct. (17/25) erhvervet på intensivafdelingen. Alle tryksårsplaceringer er præsenteret i Tabel 2. 

Af de patienter, som havde erhvervet et tryksår på intensivafdelingen, havde 46 pct. mindst et Perifert Venekateter (PVK), 82 pct. et Centralt Venekateter (CVK), 85 pct. en arteriekanyle, 76 pct. et blærekateter (KAD) og 48 pct. en nasogastrisk ernæringssode.

Patienter med tryksår havde ligget længere tid på intensivafdelingen inden undersøgelsen (median 7 dage; IQR (interkvartilområde) 3,5-11,5) sammenlignet med patienter uden tryksår (median tre 3 dage; IQR 1-10).

Forebyggende tiltag

Af de 19 deltagende afdelinger brugte 13 Braden-skalaen til at vurdere patienternes risiko for at udvikle tryksår, én afdeling brugte ingen skala, og fem brugte andre metoder.

Alle afdelinger havde standarder for forebyggelse af tryksår og anvendte forskellige tryksårsforebyggende hjælpemidler, se Tabel 3. Hvis en patient havde høj Braden-score, blev mekanisk ventileret, var indlagt mere end tre dage, var sederet eller i koma, og/eller fik vasopressor-behandling, blev der iværksat yderlige forebyggende tiltag. 

Opfølgning 12 uger efter

På opfølgningsdagen 12 uger efter undersøgelsesdagen var ingen af patienterne forsat indlagt på intensivafdelingen, men 12 patienter var forsat indlagt på hospitalet. For patienter med tryksår var den mediane indlæggelsestid på intensiv 20,5 dage (IQR 6,5-32) og på hospitalet 29 dage (IQR 15-46). For patienter uden tryksår var den mediane indlæggelsestid på intensiv seks dage (IQR 2-21) og på hospitalet 18,5 dage (7-42,5).

I alt 12 pct. af alle registrerede patienter døde på intensiv. Den samlede 12-ugers mortalitet var 22,8 pct. Heraf døde 40 pct. (18/44) af patienterne med tryksår og 15,2 pct. (16/105) af patienterne uden tryksår. 

Tryksår hos hver tredje patient

Denne danske del af en verdensomspændende tryksårsundersøgelse hos intensivpatienter fandt, at 30 pct. af patienterne havde mindst ét tryksår, hvoraf 75 pct. var erhvervet under indlæggelsen på intensiv afdeling. 10 patienter havde mere end ét tryksår. De fleste tryksår var lokaliseret til sakralregionen, men der blev også fundet tryksår på ører, næse og hæle.

I den internationale undersøgelse havde 59 pct. af patienterne erhvervet tryksår på intensivafdelingen (8), hvilket er en mindre del end hos de danske patienter. Grunden til denne forskel kan bl.a. være forskelle i sygdomsgraden hos de indlagte patienter, den stigende alder hos intensivpatienter i Danmark samt registrering af, hvor tryksår første gang opstår, og brug af højt specialiseret udstyr. 

Den hyppigste behandling

For alle patienter, som havde tryksår, var den hyppigste behandling positionering og brug af tryksårsforebyggende madrasser. I denne undersøgelse blev der ikke spurgt, om patienterne lå på en vekseltrykmadras, hvilket i dag er standardbehandling på mange danske intensivafdelinger.

En metaanalyse fra 2021, som undersøgte tryksårsforebyggende tiltag hos patienter på intensivafdeling, fandt, at sakral- og hælforbinding havde den bedste forebyggende effekt, men at f.eks. positionering ikke havde effekt (8). I metaanalysen anvendte alle inkluderede randomiserede undersøgelser vekseltrykmadras som en del af standardbehandlingen.

Selvom intensive patienter er placeret på en vekseltrykmadras, er det derfor vigtigt at iværksætte yderlige forebyggende tiltag så som repositionering, optimering af ernæring, hudpleje og sikre forflytninger for at forebygge shear (8).

Et andet Review fra 2021 undersøgte forebyggende skumforbindinger på hæl og sakralregion hos hospitaliserede patienter og beskrev, at skumforbinding er et nyere tiltag i forebyggelsen af tryksår, men at man ikke kan konkludere, om det virker bedre end ”bundle of care”, hvori flere interventioner indgår for at kunne forebygge eller behandle tryksår (9). 

Ikke muligt at foretage analyser

Pga. det begrænsede antal patienter med tryksår i den danske del af undersøgelsen var det ikke muligt at foretage analyser, der belyser risikofaktorer for udvikling af tryksår hos danske patienter på intensiv afdeling.

I den samlede undersøgelse fandt man, at højere alder, at være mand, at være undervægtig, indlagt pga. akut kirurgi, faldende Braden-score, længere ITA-forløb, kronisk obstruktiv lungelidelse, immundefekt, behandling med kontinuerlig dialyse eller mekanisk ventilation ved indlæggelsen på ITA, høj sygdomsscore (SAPS II) og længere ophold på intensiv afdeling inden undersøgelsesdagen var risikofaktorer for udvikling af tryksår (1). Både alder, det at være mand og intensivbehandling som mekanisk ventilation er tidligere beskrevet som risikofaktorer for udvikling af tryksår hos patienterne (10). 

Styrker og svagheder ved undersøgelsen

Styrker ved undersøgelsen er bl.a., at alle investigatorer før undersøgelsen gennemførte et online-kursus i vurdering og kategorisering af tryksår, hvilket øger validiteten og ensartetheden af registreringerne, samt deltagelse af intensivafdelinger fra alle fem regioner med en blanding af små og store intensivafdelinger.

Svagheder ved undersøgelsen er bl.a., at de fleste data er hentet fra patientjournaler og derfor er afhængig af pålideligheden af disse, herunder rapportering af, hvor et tryksår er opstået, samt designet af undersøgelsen, der giver et øjebliksbillede af andel af tryksår, men ikke beskriver dannelse og udvikling af tryksår. 

I kategoriseringen af tryksår i denne undersøgelse blev kategorien ”mistanke om dyb trykskade” anvendt. Det er uklart, om disse trykskader er faktiske trykskader eller anden skade. Det kan derfor diskuteres, om denne gruppe skal indgå. Da den danske del af undersøgelsen kun rapporterede to tilfælde, menes det ikke at have betydning for den samlede konklusion.

Tryksår er fortsat en komplikation med store individuelle og samfundsmæssige konsekvenser, derfor er det vigtigt at have fokus på dette. Derfor kunne det være en fordel, at tryksår blev en del af kvalitetsindikatorerne rapporteret til den danske intensivdatabase (7). En stor del af de patienter, som i dag er indlagt på danske sengeafdelinger, er alvorligt syge, så også her er der stor risiko for udvikling af tryksår. Resultaterne fra både den samlede DecubICUs-undersøgelse og den danske del heraf vil forhåbentlig være med til at øge fokus på behovet for forebyggelse af tryksår. 

Behov for fortsat fokus

Tryksår er en hyppig komplikation hos patienter på intensiv afdeling, og størstedelen af tryksårene er opstået under indlæggelsen. Derfor er der behov for fortsat fokus på forebyggelse af tryksår, både på intensiv- og sengeafdelinger. 

 

 

Læs også artiklen “Forebyggelse og kategorisering af tryksår gennem e-læring” i dette nummer af Fag&Forskning.