Udlånte sygeplejersker følte størst belastning

I december 2019 i Wuhan, Kina, opdagede man en ny alvorlig virussygdom forårsaget af SARS-CoV-2. Sygdommen kaldes Coronavirus disease 2019 (covid-19) og er en viral luftvejsinfektion. Covid-19 spredte sig hurtigt til hele verden, og den 11. marts 2020 erklærede Verdenssundhedsorganisationen WHO covid-19 for en pandemi (1). 

Tidligere undersøgelser har dokumenteret, at pandemier kan føre til ekstraordinært pres på sundhedsprofessionelle (2). Forhold som øget arbejdsbyrde, mangel på værnemidler, fysisk udmattelse, risiko for at blive smittet og etiske problemstillinger kan i høj grad påvirke de sundhedsprofessionelles fysiske og mentale sundhed (3).

Mental sundhed er en tilstand af trivsel, hvor det enkelte menneske kan udfolde sine evner, håndtere dagligdags udfordringer og stress samt indgå i fællesskaber med andre mennesker (4). Belastet mental sundhed kan komme til udtryk i form af negative psykologiske reaktioner som depression, angst, stress eller søvnløshed.

Det er dokumenteret, at sundhedsprofessionelle er særligt sårbare i forhold til at udvikle negative psykologiske reaktioner under pandemier (5,6). Den første undersøgelse af den mentale sundhed blandt sundhedsprofessionelle under første bølge af covid-19 identificerede da også negative psykologiske reaktioner i form af angst, stress, depression og søvnproblemer (7). Dette er siden genfundet i en lang række undersøgelser (3,8-13). Flere undersøgelser dokumenterede desuden, at sygeplejersker var den faggruppe blandt sundhedsprofessionelle, hvor forekomsten af negative psykologiske reaktioner er størst (3,8,9,12,14).

Viden om, hvilken betydning covid-19 pandemien havde for danske sygeplejerskers mentale sundhed, var i foråret 2020 fraværende, men vigtig. Ligeledes manglede der viden om, hvilke faktorer eller aspekter i arbejdet som sygeplejerske under pandemien, der måtte være udslagsgivende for den mentale sundhed.

Sådanne former for viden ville forventeligt kunne støtte op om arbejdet med at afbøde potentielle kort- og langsigtede negative konsekvenser forbundet med det at arbejde som sygeplejerske under den nuværende og eventuelt fremtidige pandemier.  

Vi ønskede derfor at undersøge den mentale sundhed blandt danske sygeplejersker under covid-19-pandemien samt undersøge, om der var særlige faktorer forbundet med en eventuel belastet mental sundhed.

Formål med studiet

Studiets formål er at undersøge den mentale sundhed blandt sygeplejersker på danske sygehuse under covid-19-pandemien, herunder symptomer på depression, angst, søvnløshed og stress. 
Forskningsspørgsmål:

1. Er arbejdet som sygeplejerske under covid-19-pandemien relateret til trusler mod den mentale sundhed i form af symptomer på depression, angst, stress og søvnløshed?
2. Er der særlige faktorer (f.eks. anciennitet, arbejdsområde) forbundet med lavere mental sundhed blandt sygeplejersker på danske sygehuse under covid-19-pandemien?

Studiedesign
Det aktuelle studie var en tværsnitsspørgeskemaundersøgelse. Dataindsamlingen blev foretaget med et online spørgeskema bestående af en kombination af både validerede skalaer og til formålet selvudviklede enkelt-spørgsmål. Spørgeskemaet blev distribueret gennem sociale medier, f.eks. lukkede sygeplejerske-facebookgrupper, hjemmesider og nyhedsbreve. Spørgeskemaet skulle besvares elektronisk via SurveyXact, og linket blev gjort tilgængeligt den 18. maj 2020 og kunne tilgås og besvares frem til den 7. juni 2020.

Vores antagelse var, at arbejdet som sygeplejerske på et dansk hospital under første bølge af covid-19 ville have en negativ effekt på selv-rapporteret mental sundhed, herunder højere forekomst af depressive symptomer, angst, søvnløshed og stress.

Forud for udsendelsen af det elektroniske skema testede vi spørgeskemaets overflade-validitet (face-validity) på en mindre gruppe sygeplejersker. 

Deltagere 
Deltagerne blev rekrutteret igennem en annoncering på de sociale medier. I den medfølgende information til spørgeskemalinket inviterede vi alle sygehusansatte sygeplejersker i landets fem regioner til at deltage i en spørgeskemaundersøgelse af sygeplejerskers mentale sundhed og trivsel under covid-19.

Spørgeskemaet
Spørgeskemaet bestod af 47 spørgsmål og indeholdt seks demografiske spørgsmål (køn, alder, samlivsstatus, geografisk ansættelsessted, antal år som sygeplejerske, afdelingstype), fire internationalt validerede skalaer til måling af mental sundhed, som på daværende tidspunkt var blevet anvendt i et kinesisk studie, der rapporterede fra epicentret for covid-19 udbruddet (7). Siden har flere internationale studier publiceret resultater, hvor samme skalaer er anvendt (15-17). Derudover blev syv enkeltstående spørgsmål udviklet til undersøgelsen. De vedrørte deltagerens konkrete erfaring med og bekymring for covid-19. Afslutningsvis inkluderede vi et åbent tekstfelt i spørgeskemaet, hvor sygeplejerskerne frit kunne beskrive, hvordan de oplevede det at arbejde som sygeplejerske under pandemien. Resultaterne fra analysen af de mere end 350 kvalitative besvarelser på det åbne spørgsmål er ikke medtaget i denne artikel.

PHQ-9
De primære udfaldsmål var forekomsten af depressive symptomer, angst, søvnløshed og stress. Til måling af depressive symptomer anvendtes the Patient Health Questionnaire (PHQ-9), der belyser tilstedeværelsen af depressive symptomer inden for de seneste to uger (18). PHQ-9 består af ni udsagn, hvor respondenten på en 4-punkts Likert-skala angiver, i hvilken grad de er enige med udsagnet. Herefter udregnes en totalscore på mellem 0 og 27, hvor en højere score er et udtryk for flere depressive symptomer. PHQ-9 har vist sig at være et validt og reliabelt spørgeskema. PHQ-9 er oversat til dansk, men denne version er endnu ikke valideret på dansk. Imidlertid har PHQ-9 vist sig at have gode psykometriske egenskaber i den generelle befolkning (19). Cronbach's alpha var i nærværende undersøgelse 0,86.

GAD-7
Generalized Anxiety Disorder (GAD-7) blev anvendt til at belyse forekomst af generel angst (20). GAD-7 består af syv spørgsmål, hvor respondenten vurderer hyppigheden af symptomer inden for de seneste to uger på en 4-punkts Likert skala, der spænder fra ”slet ikke” til ”næsten hver dag.” Der udregnes en totalscore med værdier fra 0 til 21, hvor en højere score indikerer højere grad af angst. Cronbach's alpha var i nærværende undersøgelse 0,89.

ISI-7
Insomnia Severity Index (ISI-7) inkluderer syv spørgsmål, der måler sværhedsgrad af søvnløshed set over de seneste to uger (21,22). Respondenten vurderer sværhedsgraden af at falde i søvn, blive i søvnen, vågne tidligt, tilfredshed med nuværende søvn samt graden af bekymring eller angst forårsaget af søvnbesvær. Desuden spørges til søvnbesværets påvirkning af dagtimerne, og hvorvidt omgivelserne bemærker funktionsnedsættelse relateret til søvnproblemet. En 5-punkts Likert-skala (0-4) bruges til at vurdere områderne i forhold til den oplevede sværhedsgrad. Den samlede score går fra 0 til 28, hvor en højere score indikerer større sværhedsgrad af søvnløshed. Der findes en præliminær validering af den danske oversættelse af ISI-7, som viser gode psykometriske egenskaber (23). Cronbach's alpha var i nærværende undersøgelse 0,92.

PSS-10
Endelig inkluderede vi the Perceived Stress Scale (PSS-10), et generelt mål for oplevet stress, der viser, i hvilken grad en person oplever sit liv som uforudsigeligt, ukontrollabelt og belastet (24). PSS-10 spørger til følelser og tanker inden for den sidste måned og består af 10 items. PSS-10 er oversat og valideret i en dansk kontekst og er anvendt i en række danske undersøgelser, herunder den Nationale Sundhedsprofil (25). PSS-10 scoren går fra 0 til 40, hvor en højere score indikerer højere grad af oplevet stress. Cronbach's alpha var i nærværende undersøgelse 0,89.

Covid-spørgsmålene

Udvikling af de covid-relaterede enkeltspørgsmål skete dels med afsæt i de spørgsmål, der var anvendt i det internationale studie publiceret tilbage i april 2020 (7), dels i en dialog med inddragelse af sygeplejersker, som en måned inde i pandemien havde gjort sig praktiske erfaringer i relation til situationen, som den blev oplevet på sygehusene. Tabel 1B viser de syv spørgsmål, deres svarkategorier og svar fordelt på spørgsmålet: Er du I forbindelse med covid-19-pandemien blevet udlånt fra din normale afdeling til en anden afdeling? med svarmulighederne:

• Ja, jeg er/har været udlånt til en afdeling, som behandler covid-19-patienter
• Ja, jeg er/har været udlånt til en afdeling, som ikke behandler covid-19-patienter
• Nej, jeg har hele tiden været på min faste afdeling, som behandler covid-19-patienter
• Nej, jeg har hele tiden været på min faste afdeling, som ikke behandler covid-19-patienter.

Statistik
Beskrivende statistik blev udført på deltagerne. Alder på de deltagende sygeplejersker er beregnet ud fra deres fødselsdato, som de opgav i skemaet. Anciennitet er baseret på det antal år, respondenten selv har angivet i sit svar. Urealistiske værdier, som må tilskrives fejlindtastninger, blev slettet og efterladt som missing. Forskelle mellem udlånte sygeplejersker og sygeplejersker, som var forblevet på deres faste afdeling, testes ved en serie af chi-square test.

En serie af variansanalyser (ANOVA) gennemføres med henblik på at undersøge forskelle i gennemsnitligt niveau af psykiske symptomer og item-score på enkeltspørgsmål relateret til covid-19 mellem sygeplejersker i de fire kategorier: 1) har arbejdet med og 2) uden covid-patienter på a) egen faste afdeling eller b) på en afdeling, de var udlånt til.

I opfølgende analyser anvendtes t-test til at bestemme forskelle i symptomniveau mellem undergrupper af sygeplejersker. Cronbach's alpha blev udregnet på de anvendte spørgeskemaer i studiet med henblik på at vurdere realibiliteten. Signifikansniveauet blev fastsat til p <0,05. Data blev behandlet og analyseret i SPSS version 27.

Etiske overvejelser 
Undersøgelsen fulgte de etiske principper for forskning, der involverer mennesker, som de fremgår af Helsinki-deklarationen (26). Data blev indsamlet anonymt via et webbaseret, offentligt spørgeskemalink. Deltagelse var frivillig. Skriftlige oplysninger om undersøgelsen herunder kontaktinformation til forskningsansvarlig ledsagede undersøgelsen. Deltagerne gav samtykke til deltagelse ved at markere afkrydsningsfeltet for ja til deltagelse. 

I alt 1.240 sygeplejersker afkrydsede et samtykke til deltagelse i undersøgelse, som var indgangen til at kunne åbne skemaet. Af disse besvarede 1.165 mindst ét spørgsmål i skemaet, og disse betragtes som undersøgelsens sample. Sygeplejersker (gennemsnitsalder 43 år, min-max: 20-76 år) fra alle fem regioner i Danmark deltog i undersøgelsen, men med størst repræsentation fra Region Midtjylland (n = 596, 52 pct) og Region Hovedstaden (n = 251, 22 pct). I Tabel 1A ses deltagernes demografiske karakteristika, mens specifikke covid-19-oplysninger, herunder arbejdsstatus under første bølge af covid-19, fremgår af Tabel 1B. 

Mere end halvdelen af deltagerne svarer, at de i nogen grad (36 pct.) eller i høj grad (17 pct.) har følt sig utrygge i deres arbejde pga. covid-19, se Tabel 1B. Sygeplejersker, som har været udlånt til andre afdelinger, er signifikant mere utrygge end sygeplejersker, der har været på deres faste afdelinger [F (3, 1.031) = 4,17, p = 0,006].

To ud af tre sygeplejersker svarer, at de i nogen grad (36 pct.) eller i høj grad (29 pct.) har været bekymrede for deres nærmeste pårørende grundet deres arbejde som sygeplejerske under pandemien, og her er de sygeplejersker, som har været på covid-afsnit (fast eller udlånt) signifikant mere bekymrede sammenlignet med sygeplejersker, der ikke har været på covid-afsnit [F (3, 1.023) = 8,82, p < 0,001], se Tabel 2.

Af Tabel 1b fremgår det, at sygeplejersker, som har været udlånt til andre afdelinger, adskiller sig signifikant på alle covid-relaterede spørgsmål på nær tilgængeligheden af værnemidler. Således angav udlånte sygeplejersker relativt oftere, at de var testet positive for covid-19, at de havde fået undervisning i håndtering af covid-19, at de var utrygge i deres arbejde og bekymrede for deres nærmeste pårørende, men havde mindre tillid til deres ledelses håndtering af covid-19 og havde fået utilstrækkelig information fra ledelsen. Derudover ses i Tabel 2, at sygeplejersker, som har været udlånt til andre afdelinger, adskiller sig signifikant mht. psykisk belastning i forhold til sygeplejersker, som er blevet på deres faste afdelinger.

Sygeplejersker, der har arbejdet på deres faste afdeling med covid-patienter, scorer således lavere på stress, angst, depressive symptomer og søvnproblemer end sygeplejersker, der er blevet udlånt til en anden afdeling, også selv om de ikke er blevet udlånt til en afdeling med covid-patienter.

Opfølgende analyser viser, at når der kun ses på de udlånte sygeplejersker, er der ikke forskel på symptomer hos sygeplejersker, der er udlånt til afdelinger med og uden covid-patienter (t: 0.77-1.07, p: 0.285-0.438).

På samme måde, når man kun ser på sygeplejerskerne, som har været på deres faste afdeling, er der heller ikke forskel i stress, depression, og søvnproblemer, uanset om sygeplejerskerne har arbejdet på afdelinger med eller uden covid-patienter (t: 0.31-1.85, p: 0.065-0.759), om end sygeplejersker på afdelinger med covid-patienter scorer lidt højere på angst (p=0.027).

Til gengæld scorer de udlånte sygeplejersker på covid-afdelinger signifikant højere på stress, depression og søvnproblemer sammenlignet med sygeplejersker, som er på deres faste afdeling med covid-patienter (t: 2.22-2.89, p: 0.003-0.028).   

Med hensyn til sygeplejerskernes oplevelse af ledelseshåndtering og information angav henholdsvis 38 og 43 pct., at de i høj eller nogen grad har haft tillid til ledelsens håndtering af covid-19. 32 og 45 pct. svarer, at de har modtaget tilstrækkelig information om covid-19 situationen fra deres nærmeste ledelse. Omkring en femtedel har i mindre grad eller slet ikke haft tillid til deres ledelse eller har følt, at informationen var tilstrækkelig.

Der er forskel på, om man har været udlånt til covid-afdeling, eller om man har været på egen afdeling, hvor udlånte sygeplejersker har signifikant mindre tillid til ledelsens håndtering af covid-19 [F (3,1020) = 2,94, p = 0,032]. Sygeplejersker, som har været på deres egne afdelinger, synes i højere grad, at informationen fra ledelsen har været tilstrækkelig sammenlignet med de sygeplejersker, der har været udlånt til andre afdelinger [F (3,1019) = 6,00, p < 0,001].  

Formålet med dette tværsnitsstudie var at undersøge den mentale sundhed blandt sygeplejersker på danske sygehuse under covid-19-pandemiens første bølge samt at undersøge, om der var særlige faktorer forbundet med en eventuel belastet mental sundhed. Undersøgelsen viser, at den mentale sundhed blandt sygeplejersker på danske sygehuse under covid-19 pandemiens første bølge var belastet, idet sygeplejerskerne udviste negative psykologiske reaktioner i form af symptomer på depression, angst, stress og søvnproblemer. 

Forekomst af netop disse negative psykologiske reaktioner genfindes i flere internationale videnskabelige litteraturgennemgange (reviews) over covid-19-pandemiens indvirkning på sygeplejerskers mentale sundhed (3,8,9,12). 

Analyse af spørgeskemabesvarelserne viste desuden, at en betydelig andel af sygeplejerskerne havde været utrygge på egne vegne og i endnu højere grad været bekymrede for deres pårørende.

Sygeplejerskers utryghed og bekymring – særligt for deres pårørende – er sidenhen blevet beskrevet i flere kvalitative undersøgelser af sygeplejerskers oplevelser under covid-pandemien (27-31).

I overensstemmelse med denne undersøgelses fund viser en portugisisk tværsnitsundersøgelse af sygeplejerskers mentale sundhed under covid-19-pandemien, at sygeplejersker er bekymrede for selv at blive smittet, men også dette studie finder, at sygeplejerskerne i højere grad er bekymrede for at smitte deres familie og venner. Endvidere finder den portugisiske undersøgelse, i overensstemmelse med resultaterne fra vores undersøgelse, en statistisk signifikant sammenhæng mellem stigende bekymring for smitte og øget forekomst af symptomer på depression, angst og stress (32).

Knap hver tredje var udlånt

Nærværende undersøgelse viser, at 30,4 pct .af sygeplejerskerne havde været udlånt enten til en covid-afdeling eller til en ikke-covid-afdeling. Et overraskende fund i analyserne er, at det i højere grad synes at være udlån fra ens faste afdeling end det at skulle arbejde med covid-patienter, som er forbundet med symptomer på psykisk belastning. Både sygeplejersker, der havde været udlånt til andre afdelinger med covid-patienter, og dem, der havde været udlånt til afdelinger uden covid-patienter, adskilte sig således statistisk signifikant fra sygeplejersker, som arbejdede med covid-patienter på deres faste afdeling. De udlånte sygeplejersker udviste flere depressive symptomer, rapporterede højere grad af stress og flere søvnproblemer.

Dette fund adskiller sig fra resultaterne af den førnævnte portugisisk undersøgelse af sygeplejerskers mentale sundhed under covid-19-pandemien (32). I den portugisiske undersøgelse finder forskerne, at 15,8 pct. af deltagerne havde være udlånt til en anden afdeling, og i undersøgelsen rapporteres ingen signifikant sammenhæng mellem det at blive udlånt og grad af depression, angst eller stress blandt deltagerne (32). 

Undersøgelsens svagheder

Vores undersøgelse har flere svagheder. Da vi ikke havde adgang til officielle optegnelser over hospitalsansatte sygeplejersker og derfor ikke havde mulighed for tilfældig udvælgelse af deltagere, valgte vi at rekruttere deltagere via div. sociale medier, nyhedsbreve og hjemmesider. Deltagerne udgjorde herved et selvudvælgende sample, hvilket potentielt øger risikoen for selektionsbias. Dette muliggør en risiko for, at de, der har deltaget i undersøgelsen, overvejende er personer med stærke holdninger og/eller særlig interesse i det, der undersøges.

En anden svaghed ved undersøgelsen er brugen af de selvudviklede covid-19-spørgsmål. Sådanne spørgsmål er ikke validerede, hvilket svækker datakvaliteten og besværliggør sammenligning med andre undersøgelser. 

Undersøgelsens styrke

Undersøgelsens styrke er, at der blev anvendt validerede spørgeskemaer (18,20,21,24) til måling af mental sundhed, og at lignende internationale studier finder tilsvarende mental belastning blandt sundhedsprofessionelle under første bølge af covid-19. Endnu en styrke ved undersøgelsen er det høje antal deltagere, hvilket styrker resultaternes robusthed.

Spørgeskemaet blev afprøvet på en mindre gruppe sygeplejersker inden udsendelsen med henblik på at vurdere, om spørgsmålene forstås efter hensigten, hvilket øgede undersøgelsens validitet. Endelig har de anvendte spørgeskemaer i undersøgelsen alle udvist god intern konsistens med Cronbach's alpha værdier > 0.7, hvilket er et udtryk for, hvor godt spørgsmålene i de enkelte spørgeskemaer hænger sammen (33).

Den mentale sundhed var belastet

Den mentale sundhed blandt sygeplejersker på danske sygehuse under covid-19-pandemiens første bølge var belastet. Spørgeskemaundersøgelsen viste, at sygeplejerskerne havde været betydeligt bekymrede for deres eget og pårørendes helbred. Undersøgelsen tyder imidlertid på, at symptomer på psykisk belastning i højere grad var forbundet med udlån til andre afdelinger end selve det at arbejde på en afdeling med covid-patienter. Sygeplejersker, der havde været udlånt til andre afdelinger, adskilte sig statistisk signifikant fra ikke-udlånte sygeplejersker, idet de udviste flere depressive symptomer, udviste mere angst og stress og rapporterede flere søvnproblemer. 

Vigtigt indblik i reaktioner på pandemien

Undersøgelsens resultater giver et vigtigt indblik i forekomsten af negative psykologiske reaktioner på covid-19-pandemien blandt sygeplejersker på danske sygehuse og beskriver særlige faktorer forbundet med den belastede mentale sundhed. Denne viden er relevant både nu og her under den igangværende pandemi og på sigt også i forbindelse med eventuelle fremtidige pandemier eller andre sundhedskriser. 

Undersøgelsens påvisning af belastet mental sundhed blandt sygeplejerskerne er relevant i arbejdet med at afbøde kort- og langsigtede negative konsekvenser forbundet med det at arbejde som sygeplejerske under covid-19-pandemien. Fokus på og håndtering af sygeplejerskers negative psykologiske reaktioner bør således indgå som et særligt opmærksomhedspunkt i sundhedsvæsenets krisehåndtering. 

I et indlæg i Journal of American Medical Association (JAMA)  uddrager Lawrence O. Gostin syv lærdomme af pandemien, hvor den vigtigste handler om vigtigheden af at opbygge robuste sundhedsvæsener (34). Alle lande bør opbygge tilstrækkelig kapacitet til hurtigt at kunne opdage, vurdere, rapportere og reagere på nye smitteudbrud (34). Sygeplejersker spiller en afgørende rolle i opbygningen af et robust sundhedsvæsen, som hurtigt kan reagere på nye smittudbrud. Når sundhedsvæsenet hurtigt skal kunne reagere og omorganisere i forbindelse med pandemier, kræver det en høj grad af fleksibilitet fra de sundhedsprofessionelles side. Vores undersøgelse dokumenterer, at udlånet af sygeplejersker og dermed den fleksibilitet, der kræves af sygeplejersker, i høj grad har været med til at svække den mentale sundhed. Relevansen af dette fund synes at række ud over covid-19-pandemien, idet meget tyder på, at sygeplejersker fremover vil blive mødt med krav om større fleksibilitet i både opgaver og placering.