Brobyggersygeplejersker styrker tværsektorielle forløb

I marts 2020 blev funktionen brobyggersygeplejerske oprettet som et fælles initiativ mellem direktionen og afdelingsledelserne ved Sjællands Universitetshospital og centercheferne i de syv samarbejdende kommuner Køge, Roskilde, Greve, Faxe, Solrød, Lejre og Stevns.

Funktionens overordnede virke skulle være at sikre overgangene ved komplekse patientforløb mellem hospital og kommune, så borger og pårørende kunne føle sig trygge og opleve et sammenhængende forløb.

Brobyggersygeplejerskerne skulle samtidig indgå i ’Tværsektorielt netværk for brobyggersygeplejersker’ for at styrke deres relationer og samarbejde på tværs af sektorerne. Herved skulle brobyggersygeplejerskerne kunne opnå større forståelse for og anerkendelse af hinandens arbejde samt optimere vidensdelingen mellem sektorerne omkring overgangsforløbene for ældre borgere med medicinsk multisygdom. 

Nyoprettet funktion med underbelyste arbejdsopgaver

Brobyggersygeplejerskens funktion er ny og har derfor kun været overordnet beskrevet. De konkrete arbejdsopgaver har været underbelyste, hvilket kan medvirke til, at den koordinerede sygeplejefaglige indsats bliver upræcis i forhold til at støtte den ældre borger med multisygdom i overgangsforløbene.

Brobyggerprojektet blev derfor iværksat i marts 2020 med det formål at identificere viden om brobyggersygeplejerskernes kompetencer og arbejdsfunktion, deres oplevelser med koordinering af komplekse tværsektorielle overgangsforløb, samt hvilke elementer i koordineringen der har effekt hos ældre borgere med medicinsk multisygdom.

Udgangspunktet var 28 sygeplejersker ved Sjællands Universitetshospital (n=17) og sygeplejersker fra seks af de syv samarbejdende kommuner Køge, Roskilde, Greve, Solrød, Stevns og Faxe (n=11), der fra august 2020 til marts 2021 var tildelt funktionen som brobyggersygeplejerske som supplement til deres faste stilling.

Fire studier danner grundlag for viden

Brobyggerprojektet (1) består af fire forskningsstudier, der samlet danner grundlag for viden om brobyggersygeplejerskerne i Region Sjælland. 

Meleis’ transitionsteori (2) udgjorde det teoretiske udgangspunkt i Brobyggerprojektet samt ‘Transitional Care Model' (TCM) (3), der anvendes ved dataindsamlingen i Studie 1, 2, og 4.

TCM består af 10 essentielle sygeplejefaglige handlinger, se Tabel 1, der skal sikre kontinuitet i plejen og forebygge forværring af sygdom hos ældre borgere med medicinsk multisygdom i deres overgange mellem hospital og eget hjem. 

Modellen blev valgt, da elementerne for sygeplejen i overgangsforløbene for ældre borgere med medicinsk multisygdom ligger tæt op ad brobyggersygeplejerskernes funktion, men også for at få en ensartet undersøgelse, der er bygget op omkring de samme elementer og perspektiver.

Studie 1: Brobyggersygeplejerskernes karakteristika

Formålet var at beskrive og sammenligne brobyggersygeplejerskernes selvrapporterede karakteristika i forhold til deres uddannelse og ansættelse, arbejdsfunktion, jobtilfredshed samt deres kompetencer og udviklingsbehov i forhold til at kunne varetage funktionen som brobyggersygeplejerske. 

Et spørgeskema på 63 spørgsmål blev sendt til de 28 brobyggersygeplejersker gennem det webbaserede analyseværktøj SurveyXact. Af de 28 brobyggersygeplejersker besvarede 18 (64,3 pct.) hele spørgeskemaet, hvor 23 (82,1 pct.) kun besvarede del 1 (demografisk data) og del 2 (arbejdsfunktion) (4).

Studie 2. Brobyggersygeplejerskernes praksis og funktion

Formålet med Studie 2 var at undersøge og beskrive brobyggersygeplejerskernes praksis ved koordineringen af de komplekse tværsektorielle overgangsforløb for ældre borgere med medicinsk multisygdom. Desuden opnå indsigt i brobyggersygeplejerskers oplevelser i deres funktion, og hvordan den yderligere kunne styrkes. 

Studiet blev udført gennem et kvalitativt etnografisk design, hvor data blev indsamlet hos 12 af de 28 brobyggersygeplejersker gennem feltobservationerne (n=11) og gruppeinterviews (n=5), hvor fire deltog i begge. 

Feltobservationerne var struktureret efter en observationsguide på baggrund af de 10 sygeplejefaglige handlinger fra TCM og foregik i fire formiddagstimer hos hver brobyggersygeplejerske. 

To gruppeinterviews blev afholdt på henholdsvis SUH Roskilde og Køge med fem brobyggersygeplejersker fra SUH og kommunerne. Data blev analyseret gennem tematisk analyse. 

Studie 3. Den sygeplejefaglige dokumentation og genindlæggelser

Formålet med Studie 3 var at undersøge, om ansættelsen af udskrivelseskoordinatorer på Medicinsk Afdeling, SUH Køge, havde medført færre genindlæggelser for ældre borgere med medicinsk multisygdom og/eller forbedret den sygeplejefaglige dokumentation i overleveringen til kommunen.

Da der endnu er for få brobyggersygeplejersker på SUH, valgte vi at tage udgangspunkt i stillingen som udskrivelseskoordinatorer, da Studie 1 og 2 viste tæt sammenhæng mellem de to funktioners arbejdsområde. 

Udgangspunktet for undersøgelsen var afsnit M3, Medicinsk Afdeling, SUH Køge, der i februar 2020 ansatte to udskrivelseskoordinatorer. Data blev indsamlet – dels i form af en journalaudit på 45 patientjournaler og dels i form af dataudtræk fra Sundhedsplatformen – for perioden inden og efter ansættelsen af udskrivelseskoordinatorerne.

Studie 4. Effekt hos patienterne ved anvendelse af Transitional Care Model

Formålet med Studie 4 var at identificere, vurdere og beskrive den kombinerede evidens fra systematiske reviews, der evaluerede TCM-elementer anvendt i ældre borgeres overgangsforløb, for at identificere den relaterede effekt for ældre borgere med medicinsk multisygdom i deres overgangsforløb. Der blev søgt efter systematiske reviews, der var publiceret på engelsk, dansk, svensk, norsk eller tysk i årene mellem 2010 og 2020, i databaserne PubMed/MEDLINE, CINAHL, PsycINFO, ProQuest og Embase. Fem systematiske reviews, der indeholdt 62 interventionsstudier, hvoraf 59 var randomiserede kontrollerede interventionsstudier, blev vurderet egnede og inkluderet i Studie 4.

Mangeartede opgaver med mange facetter

Samlet peger resultaterne fra brobyggerprojektet på, at funktionen som brobyggersygeplejerske har mange facetter og dækker over mangeartede opgaver afhængigt af, i hvilken stilling og sektor de har deres primære ansættelse. Selvom brobyggersygeplejerskernes opgaver var forskellige, havde de fokus på et fælles mål om at optimere de tværsektorielle overgangsforløb for ældre borgere med medicinsk multisygdom.

Nødvendigt med mange års erfaring

Brobyggersygeplejerskerne interviewet i Studie 2 mente, at det var nødvendigt at have flere års erfaring som sygeplejerske fra både primær og sekundær sektor for at kunne udfylde funktionen som brobyggersygeplejerske på grund af kompleksiteten i koordineringen af overgangsforløbene.

Derudover var brobyggersygeplejerskerne af den overbevisning, at funktionen burde varetages af sygeplejersker i specialiststillinger som udskrivelseskoordinatorer på alle hospitalsafdelinger og som visitatorer i kommunerne, da de har tiden og overblikket til at koordinere de mange opgaver i ældre borgeres komplekse overgangsforløb.

Brobyggersygeplejerskerne mente ikke, at man som basissygeplejerske på hospitalet havde tid til at løfte de komplekse opgaver i koordinering og samarbejde, hvilket også gav genlyd i kommunernes evalueringer af basissygeplejerskernes dokumentation ved udskrivelserne. Derudover havde hjemmesygeplejerskerne i kommunen ikke noget med udskrivelser at gøre, hvilket gjorde, at de også ville få svært ved at udfylde funktionen som brobyggersygeplejerske.

I international forskning bliver funktionen angivet som en specialistfunktion på grund af kompleksiteten i de ældre borgeres overgangsforløb (5,6). Dette blev også anerkendt nationalt, da der i Danmark i 2016 blev implementeret en national plan som svar på behovet for at styrke evidensbaserede sygeplejekompetencer blandt alle sygeplejersker, der arbejder med tværsektorielle overgangsforløb. Herunder blev to uddannelser oprettet: Kandidatuddannelsen som Advanced Practice Nurse (APN) og diplomuddannelsen som specialsygeplejerske indenfor borgernær sygepleje. 

Kompetencer vurderet som høje

Brobyggersygeplejerskernes kompetencer og arbejdsfunktion blev undersøgt i Studie 1 og 4 ud fra de ti sygeplejefaglige handlinger i TCM (3). Brobyggersygeplejerskerne vurderede deres kompetencer som høje i forhold til samarbejde og koordinering, herunder tværfagligt samarbejde, koordinering af borgerens sygepleje og behandling, og indhentning af viden hos andre faggrupper.

De vurderede samtidig deres kompetencer i direkte klinisk sygepleje som høje, herunder at kunne identificere sårbare borgere, forholde sig kritisk reflekterende til borgerens sundhedstilstand, kunne identificere afvigelser i borgerens sundhed og sygdom samt være systematisk i indsamlingen af information omkring den enkelte borgers sundhedsressourcer.

Dette var foreneligt med de opgaver, brobyggersygeplejerskerne anså som de vigtigste i deres funktion, der indebar syv af de ti sygeplejefaglige handlinger fra TCM:

• at være primær ansvarlig for overgangsforløbet
• screening af borgere i risiko for forværring af tilstand
• vurdere og håndtere risici og symptomer
• fremme kontinuitet
• koordinering af tværsektoriel sygepleje
• uddanne og forberede borger og pårørende
• opretholdelse af tillidsforhold med borgere og pårørende. 

Kommunikation og samarbejde blev styrket

Resultaterne fra Studie 2 viste, at brobyggersygeplejerskerne arbejdede overordnet på at styrke kommunikation og samarbejde mellem to forskellige sektorer mod et fælles mål om at optimere de tværsektorielle overgangsforløb for ældre borgere med medicinsk multisygdom.

Brobyggersygeplejerskernes praksis afhang af, hvilken sektor og stilling de var ansat i, hvilket medførte variationer i muligheder for at identificere ældre multisyge patienter med komplekse overgangsforløb og i ressourcerne til at have det fulde overblik og ansvar for overleveringerne.

Derudover viste resultaterne fra Studie 2, at brobyggersygeplejerskerne både indgik i et eksternt samarbejde og en intern koordinering. Det eksterne samarbejde og relationerne på tværs af primær og sekundær sektor var den vigtigste platform for brobyggersygeplejerskernes samarbejde om koordineringen af de tværsektorielle overgangsforløb for ældre borgere med medicinsk multisygdom.

Dette blev styrket gennem deltagelse i ’Tværsektorielt netværk for brobyggersygeplejersker’, hvor de kunne opnå en bredere forståelse for hinandens arbejdsområder, arbejdsopgaver og vilkår i den enkelte sektor og afdeling. Anden forskning viser samtidig, at direkte møder og samtaler mellem sygeplejersker på hospital og i kommunerne forbedrer samarbejdet om planlægning af overgangsforløbene (7). 

Brobyggersygeplejerskerne anså også den interne koordinering og vidensdeling i egen organisation med andre sygeplejersker og tværfaglige kolleger som vigtig i planlægningen af de komplekse forløb. Dette stemmer overens med anbefalingerne i TCM, hvor fokus er på det tværprofessionelle samarbejde, der fremmer konsensus om plejeplaner mellem de ældre borgere og medlemmer af plejeteamet. 

Positiv erfaring ved anvendelse af TCM-elementer

Studie 4 viste, at anvendelsen af de ti sygeplejefaglige TCM-elementer i overgangsforløb for ældre borgere med medicinsk multisygdom resulterede i en signifikant reducering af genindlæggelser og økonomiske udgifter samt en forbedring af livskvalitet og tilfredshed med udskrivelsesforløb hos de ældre borgere. Yderligere international forskning viser også, at når elementerne i TCM bliver anvendt til planlægning og koordinering af tværsektorielle overgangsforløb, så sker der et signifikant fald i dødelighed (8), forbrug af sundhedsydelser (9) og indlæggelsestid (10).

Ingen reducering i antal genindlæggelser

Resultaterne fra journalauditten (Studie 3) viste ingen reducering af genindlæggelser, hvilket kan skyldes den meget lille datamængde. Til gengæld viste resultaterne, at ansættelsen af udskrivelseskoordinatorer på Medicinsk Afdeling – en funktion, der svarer til brobyggersygeplejerskefunktionen – fører til, at et signifikant højere antal plejeforløbsplaner og udskrivelsesrapporter bliver afsendt til kommunerne i en markant højere kvalitet, end når dette udføres af basissygeplejersker.

Alle sygeplejersker er uddannet til at kunne planlægge og koordinere udskrivelsesforløb, men som basissygeplejerske på en hospitalsafdeling har man ikke nødvendigvis tiden til de opgaver, en udskrivelse af en ældre multisyg patient med komplekse problemstillinger indeholder, og kvaliteten i den sygeplejefaglige dokumentation i overleveringen kan derfor være i fare. Dette taler for, at brobyggersygeplejerskerne bør sidde i specialistfunktioner som udskrivelseskoordinatorer på hospitalet og som udskrivelsesvisitatorer i kommunerne. 

Funktion med mange facetter

Funktionen som brobyggersygeplejerske har mange facetter og kan dække over mangeartede opgaver afhængigt af, i hvilken stilling og sektor brobyggersygeplejerskerne har deres primære ansættelse. Dog er det vigtigste mål for funktionen at sikre og optimere tværsektorielle overgangsforløb for ældre borgere med medicinsk multisygdom.

De sygeplejefaglige handlinger i TCM viste sig i Brobyggerprojektet at ligge tæt op ad brobyggersygeplejerskernes arbejdsfunktion og praksis. Dette var særligt i forbindelse med at identificere ældre borgere i risiko for forværring, samt vurdere og håndtere disse risici gennem planlægning af plejeforløb og koordinering af de tværsektorielle overgangsforløb i eksternt og internt samarbejde med andre sygeplejersker og tværfaglige kolleger.

Brobyggerprojektet viste, at udskrivelser af ældre borgere med medicinsk multisygdom udført på baggrund af de ti sygeplejefaglige handlinger i TCM, medfører:

• signifikant reduktion af genindlæggelser og økonomiske udgifter 
• signifikant forbedring af livskvalitet og tilfredshed med udskrivelsesforløbet hos ældre borgere med medicinsk multisygdom 
• signifikant højere afsendelse og kvalitet af sygeplejefaglig dokumentation svarende til plejeforløbsplaner og udskrivelsesrapporter. 

Referencer

1. Berthelsen B. Brobygger-projektet. [Internet]. Region Sjælland. www.regionsjaelland.dk > Skriv ’Brobygger’ i søgefeltet > Brobygger Rapporten.pdf 2. Meleis AI. Transitions theory: middle-range and situation-specific theories in nursing research and practice. New York: Springer Publishing Company; 2010. 3. Naylor MD, Hirschman KA, Toles MP, et al. Adaptations of the evidence-based Transitional Care Model in the U.S. Soc Sci Med. 2018;213:28-36. 4. Møller M, Kollerup MG, Lerbæk B, et al. Transitional care nurses’ self-reported characteristics of work areas, job satisfaction, competencies and need for further training: A cross-sectional study. Integr J Med Scien. 2022;9:593. 5. Hirschman KB, Shaid E, McCauley K, et al. Continuity of care: The Transitional Care Model. Online J. Issues Nurs. 2015;20(3):manuscript 1. 6. Naylor MD, Van Cleave J. The Transition Care Model for Older Adults. I: Meleis AI (ed.). Transitions theory: middle-range and situation-specific theories in nursing research and practice. New York: Springer Publishing Company; 2010:459–65. 7. Petersen HV, Foged S, Madsen AL, et al. Nurses’ perception of how an e-message system influences cross-sectoral communication: A qualitative study. J Nurs Manag. 2018;26:509–517. 8. Berre ML, Maimon G, Sourial N, et al. Impact of Transitional Care Services for Chronically Ill Older Patients: A Systematic Evidence Review. J Am Geriatr Soc. 2017;65(7):1597–608. 9. Weeks LE, Macdonald M, Martin-Misener R, et al. The impact of transitional care programs on health services utilization in community-dwelling older adults: a systematic review. JBI Database Syst Rev Implement Rep. 2018;16(2):345–84. 10. Allen J, Hutchinson AM, Brown R, et al. Quality care outcomes following transitional care interventions for older people from hospital to home: a systematic review. BMC Health Serv Res. 2014;14:346.