Færre bæltefikseringer som et resultat af uddannelse og intervention

Som en del af regeringens bestræbelser på at halvere brugen af bæltefikseringer i psykiatrien inden 2020 er der i perioden 2015-2017 gennemført SATS-puljefinansierede forsøg med bæltefrie afsnit. Psykiatrisk Center Ballerup (PCB) har deltaget i forsøget som samlet center, der omfatter ni sengeafsnit (heraf fire intensive sengeafsnit), akutmodtagelse samt otte ambulante enheder. I projektperioden er følgende indsatser afprøvet:

• Kognitiv uddannelse af personale på intensive og åbne sengeafsnit samt akutmodtagelse
• Interventionsteam (IVT) til forebyggelse af bæltefikseringer i akutte situationer
• Fysisk aktivitet på intensive afsnit
• Tilgængelige medarbejdere i miljøet (dvs. fællesrum i afsnittet)
• Forebyggelse af bæltefikseringer under dobbeltindlæggelse, dvs. når patienten både er indlagt på somatisk afdeling og i psykiatrien, men fysisk befinder sig på det somatiske afsnit.

I projektperioden er der opnået en statistisk signifikant reduktion i antallet af bæltefikseringer i forhold til baseline.

Reduktionen af bæltefikseringer er et resultat af de samlede indsatser, men det mest signifikante fald ses ved implementeringen af den kognitive uddannelse og etableringen af IVT. Ud over de konkrete indsatser er der tre forhold, som har været afgørende for, at det er lykkedes at reducere brugen af bæltefikseringer på PCB:

• Ledelsesfokus på alle niveauer
• Kulturarbejde – hvordan møder vi patienterne, og hvordan skaber vi et mindre restriktivt miljø?
• Datadrevet ledelse – dvs. at antallet af relevante tvangsforanstaltninger er kendt af medarbejdere samt ledere, og udviklingen er fulgt måned for måned.

I det følgende beskrives to indsatser, som i projektperioden har vist størst effekt: uddannelse i kognitiv metode samt etablering af IVT.

Efteruddannelse kan reducere brugen af tvang

Det nationale gennembrudsprojekt om tvang i psykiatrien konkluderede for mere end 10 år siden, at efteruddannelse af det tværfaglige psykiatripersonale inden for kommunikation og konflikthåndtering kan reducere brugen af tvang (1), ligesom det tidligere er påvist, at indførelsen af kognitiv miljøterapi kan reducere frekvensen af tvangsanvendelse i psykiatrien (2,3,4).

På denne baggrund blev det på PCB besluttet at oprette en skræddersyet efteruddannelse i kognitiv adfærdsmetode, kommunikation og konflikthåndtering for det kliniske personale på såvel åbne som intensive afsnit samt akutmodtagelse, se boks 1. Valget af en lokal uddannelsesindsats på PCB har tjent flere formål:

• At skabe et fælles sprog og en fælles forståelse af patienternes psykopatologi og recoveryproces
• At uddanne alle kliniske medarbejdere frem for at udvælge enkelte, der skal udbrede færdighederne til deres kolleger
• At skræddersy og tilpasse uddannelsen til medarbejdernes arbejdssituation på de lukkede afsnit lokalt på PCB.

Som en medarbejder udtrykker det: "Mange af os har ikke tidligere fået undervisning i den kognitive metode, men har arbejdet ud fra vores intuition og arbejdserfaring gennem mange år i psykiatrien. Men vores arbejde bør jo ikke være baseret på intuition og det, man har på CV’et, men på konkrete værktøjer."

Uddannelse tilrettelagt i samarbejde

Forud for udviklingen af uddannelsesforløbet blev der indhentet værdifuld viden i forhold til uddannelsesbehov og ønsker, dels via interview med tværfaglige medarbejdere, dels via observation på de intensive afsnit. Dette skete i tæt samarbejde med såvel medarbejdere som afsnitsledelser. På denne baggrund blev følgende undervisningstemaer valgt:

• Kognitiv allianceopbygning og motivation
• Konflikthåndtering
• Kognitiv forståelse af angst og depression
• Kognitiv forståelse af personlighedsforstyrrelse, vrede, misbrug
• Kognitiv forståelse af psykose/skizofreni og lavt selvværd.

Formidlingen af emnerne er sket gennem interaktiv, dialogbaseret undervisning på små hold a højst 15. Der er anvendt video og hyppige hands on-øvelser i mindre grupper. I alt består uddannelsen af 30 timers undervisning og 10 timers konsoliderende kognitiv sagssupervision i grupper. Supervisionen er fortsat efter selve uddannelsesforløbet. Al undervisning og supervision er gennemført af psykologer. Der er desuden oprettet opfølgningshold for nyansat personale for at imødegå udfordringer med personaleudskiftning på de intensive afsnit. Undervisningen rummer ud over elementer fra kognitiv adfærdsterapi følgende:

• Dialektisk adfærdsterapi
• Accept og mindfulness
• Low arousal.

Nødvendigt at følge op

Hvad den kognitive uddannelsesindsats angår, har en høj medarbejderomsætning på de intensive afsnit gjort det nødvendigt med halvårlige opfølgningshold for at sikre, at nye medarbejdere får den kognitive uddannelse. Endnu en udfordring har bestået i at rulle uddannelse og supervision ud til alle medarbejdere, bl.a. de faste nattevagter. Yderligere har det vist sig afgørende med en kontinuerlig ledelsesinvolvering, når de nye metoder skal implementeres i den kliniske praksis. Som en medarbejder udtrykker det:

"Vi, der har taget uddannelsen, kan arbejde i en fælles retning, men vi er stadig i en fase, hvor vi skal vænne os til at bruge den. Det er jo en metode, som skal støtte os i at arbejde ensrettet, og det er også sådan, jeg tænker, det bliver på sigt. Men det tager tid, og det handler om at bryde vanens magt."

Løbende evalueringer samt test før og efter uddannelsesindsatsen har vist, at deltagerne generelt har været tilfredse med uddannelsens indhold, niveau, struktur og anvendelighed i forhold til deres praktiske arbejde. Deltagerne har øget deres teoretiske viden om den kognitive tilgang fra start til slut, og deres oplevede stressniveau er faldet. Tidligere undersøgelser har fundet, at relevant uddannelse og supervision kan mindske risikoen for udbrændthed blandt klinisk psykiatrisk personale (5).

Behov for nye relationer i fastlåste situationer

IVT blev implementeret i februar 2016. Evaluering af tidligere bæltefikseringer havde vist, at personalet savnede her-og-nu-second-opinion i opkørte situationer. Desuden var der identificeret behov for at tilbyde patienter en ny relation i fastlåste situationer. De behov skulle IVT matche.

IVT blev udviklet i en tværfaglig arbejdsgruppe bestående af sygeplejersker, afdelingssygeplejersker, psykiatere og personer med brugerbaggrund.

IVT består af to medarbejdere fra det intensive afsnit med længst erfaring med at reducere antallet af bæltefikseringer. Afsnittet har fået tilført tre ekstra medarbejdere for at dække IVT-funktionen i dag- og aftentimerne. IVT kan tilkaldes, når et andet afsnit har brug for assistance til at deeskalere og forebygge bæltefiksering eller anden form for tvang, dvs.

• når en patient med tidligere tvangshistorik indlægges
• når der er fare for, at en situation eller en tilstand hos en patient eskalerer
• i akut eskalerede situationer.

Interventionen med tre faser

• Før IVT tilkaldes, vurderer personalet på det tilkaldende afsnit risikoniveau via BVC (Brøset Violence Checklist), og om samarbejde er muligt. De anvender f.eks. deeskalerende kommunikation og aktiviteter eller tilbyder p.n.-medicin. Desuden tilbydes patienten en anden kontaktperson. Når der ringes efter IVT, beskrives situationen kort, og opgaverne på afsnittet fordeles.
• Når IVT er på afsnittet, giver den ansvarshavende sygeplejerske en briefing, og der udarbejdes og iværksættes en plan med alternativer til bæltefiksering. Når planen er gennemført, vurderes BVC-niveau igen, og planen justeres. Gennem hele processen kan timeout benyttes, og en psykiater kan tilkaldes. Når et samarbejde mellem patient og personale er etableret, udarbejdes en plan for den videre proces.
• Efter IVT-interventionen evalueres interventionen vha. et såkaldt IVT-skema.

Foreløbige erfaringer med IVT

Indsatsen er evalueret ved brug af følgende metoder:

• IVT-skemaer udfyldt af IVT-personale umiddelbart efter hver intervention
• Spørgeskemaundersøgelse målrettet personale
• Tre patient- og 10 medarbejderinterview
• Observationer foretaget af recovery-mentor på intensivt afsnit.

En database med IVT-evalueringer fra 1. halvdel af 2017 viste, at IVT i gennemsnit tilkaldes fem gange om ugen, dvs. 131 tilkald på seks måneder. Den intervention, IVT oftest har benyttet i perioden, er at overtage kontakten til patienten. Dette anvendes ved 55 IVT-tilkald. I 36 IVT-tilkald er patienten blevet motiveret til at tage medicin. Aktiviteter og sanseintegration blev anvendt ved hhv. 12 og seks IVT-tilkald. Samarbejde med personalet på det tilkaldende afsnit og udvikling af planer er faste IVT-elementer. I nogle tilfælde blev der brugt tvang under interventionerne. Akut beroligende medicin og fastholdelse blev anvendt ved hhv. 30 og fire IVT-tilkald.

Personalet har fået brugbare erfaringer

Spørgeskemaundersøgelsen blandt personalet viste, at 63 pct. oplevede, at IVT "i høj grad" eller "i nogen grad" havde "forebygget tvang eller opkørte situationer". Personalet fremhævede bl.a., at IVT giver "ekstra personale i kritiske situationer", har "friske øjne på situationen og ny energi", og "de forbliver rolige og er gode til at deeskalere".

Patienter og personale har også fremhævet ordet "mod" som centralt i karakteristikken af IVT’s styrker. En medarbejder udtalte: "I situationer, hvor vi ville have tænkt, at jeg trækker mig lige to meter tilbage, der går de måske frem og tager en helt almindelig og hyggelig samtale."

Pga. visitationsregler, hvor de mest udadreagerende patienter typisk indlægges på "IVT-afsnittet", har IVT-personalet ofte i forvejen en relation til patienter, de tilkaldes for at hjælpe på andre afsnit.

Timeout i kritiske situationer er et centralt aspekt ved interventionen. Pauserne giver personalet mulighed for at komme på afstand og se situationen mere klart. Og nogle gange får pausen kritiske situationer til at opløse sig selv. Samarbejdet mellem IVT og de andre afsnit har i begyndelsen været en udfordring, hvor nogen så IVT som "konkurrenter".

"Nogle gange har du følelsen af at blive overruled," udtalte en medarbejder fra et tilkaldende afsnit. Fælles træning på tværs af afsnit i IVT’s arbejdsmetoder kunne muligvis have forebygget denne oplevelse af intern konkurrence.

På et organisatorisk plan legemliggør IVT centrets ambition om at reducere brugen af tvang og en ledelsesmæssig opbakning omkring en ny kultur, hvor alternativer skal prøves, før bæltet tages i brug.

Færre bæltefikseringer og færre tilfælde af arbejdsskader

I projektperioden er antallet af bæltefikseringer reduceret fra 85 episoder årligt i 2014 til 19 episoder i 2017, uden at der er sket en statistisk signifikant stigning i brugen af andre fastholdelsesmetoder (se figur 1). I 2015 og 2016 er reduktionen af bæltefikseringer sket uden en statistisk signifikant stigning i anvendelsen af akut beroligende medicin. Dog har der fra maj 2017 været en statistisk signifikant stigning i brugen af akut beroligende medicin på centerniveau.

Antallet af registrerede arbejdsskader som følge af vold og trusler er i projektperiodens to første år faldet, og hyppigheden af "oplevet vold og oplevede trusler" er også faldet, når data fra marts 2017 sammenlignes med baseline (2014). Der ses endvidere en lille, men dog positiv udvikling i den generelle medarbejdertilfredshed. I sidste halvår af 2017 ses et øget antal arbejdsskader, og udviklingen i hyppigheden af oplevet vold og oplevede trusler er ikke entydigt positiv sammenlignet med baseline.

Godt resultat har lang forhistorie

Implementeringen af IVT samt uddannelse af medarbejdere i kognitiv metode har skabt et markant fald i brugen af bæltefikseringer på PCB. Arbejdet med at forebygge bæltefikseringer tog imidlertid sin begyndelse allerede i 2013 i form af ledelsesprioritering og kulturarbejde, se boks 2, og antallet af bæltefikseringer faldt fra 329 episoder i 2013 til 85 episoder i 2014. I den periode har de virksomme indsatser været ledelsesfokus, datadrevet ledelse og kulturarbejde.

Resultaterne i dette projekt skal derfor ses i lyset af dette forudgående arbejde. Endvidere er disse indsatser fortsat ind i projektperioden, og de har været grundlaget for, at det er lykkedes at skabe en yderligere reduktion i brugen af bæltefikseringer.

Det har vist sig muligt at nedbringe antallet af bæltefikseringer markant. Idet stigningen i akut beroligende medicin først ses fra maj 2017, kan vi konkludere, at det er muligt at anvende betydeligt færre bæltefikseringer, uden at disse erstattes af andre tvangsformer. Men at opnå et niveau på 10-20 bæltefikseringer om året har ikke været muligt under de eksisterende betingelser uden en stigning i anvendelsen af akut beroligende medicin i den sidste del af projektperioden. At nå dette niveau og samtidig sikre et godt arbejdsmiljø, god behandling og tryghed for både patienter og medarbejdere vil kræve yderligere tilførsel af personaleressourcer.

Selvom der ikke kan ses et fald i medarbejdertilfredshed eller en stigning i registrerede arbejdsskader i projektets to første år, stiller reduktion af bæltefikseringer store krav til medarbejdernes kompetencer og udholdenhed. Ambitionen om at bringe antallet af bæltefikseringer ned til et absolut minimum skal derfor ses i sammenhæng med de fysiske og følelsesmæssige belastninger, personalet stilles overfor, og patienternes oplevelse af, hvad der er mindste middel i den konkrete situation, hvor tvang bringes i anvendelse.