Sundhedskompetence - et begreb med betydning for patientinvolvering

Patienter bliver i stigende grad involveret i deres behandling som følge af udviklingen, der understøttes af politikere, sundhedsprofessionelle og patienter (1). Men for mange patienter er det imidlertid vanskeligt at forholde sig til patientinddragelse, fordi sundhedsinformationen ikke er tilpasset den enkeltes sundhedskompetence.

Sundhedskompetence er den danske betegnelse for det engelske begreb Health Literacy (HL), der er defineret som individets evne til at tilegne sig, forstå og anvende sundhedsrelateret information (2). Der findes ingen dansk oversættelse af Health Literacy, men sundhedskompetence er foreslået som det bedst dækkende begreb af Sundhedsstyrelsen i 2009 og sidenhen af Dansk Sprognævn i 2013 (3), se boks 1.

Funktionel HL præsenterer det laveste niveau, hvor udviklingen fra lavere til højere niveau giver mulighed for større autonomi og empowerment.

Sundhedsinformation er vanskelig at forstå for nogen

I nordiske og europæiske sammenhænge ses en spirende interesse for forskning i sundhedskompetence med flere deskriptive studier (4,5). Studierne peger på, at der er sammenhæng mellem ulighed i sundhed og lav sundhedskompetence. Forskningsresultater viser, at mennesker med et lavt uddannelsesniveau har dårligere sundhedskompetence end mennesker med et højt uddannelsesniveau og dermed sværere ved aktivt engagere sig i en dialog med sundhedspersonalet (5).

Et studie blandt 29.000 danskere viser, at ca. 20 pct. oplever problemer med at forstå sundhedsinformation og indgå i dialog med de sundhedsprofessionelle (5). Blandt ældre, personer med lav socioøkonomisk position og personer med anden etnisk baggrund end dansk ligger resultatet på ca. 20-40 pct. I lighed med resultater fra et større europæisk studie, hvor otte europæiske lande indgik, peger gennemsnitsresultater på, at ca. 47 pct. af befolkningen har begrænsede sundhedskompetencer, hvoraf 12 pct. rammer et niveau, der er utilstrækkeligt (4).

Resultater fra undersøgelserne må opfattes som barrierer for optimal udnyttelse af sundhedsydelser.

Lav sundhedskompetence har negative konsekvenser

Lav sundhedskompetence forbindes med øget hospitalisering, større forbrug af akutfunktioner, mindre anvendelse af forebyggelsesinitiativer, mindre tilbøjelighed til at følge en behandlingsplan, forkert indtag af medicin og blandt ældre generelt dårligere helbredsstatus samt øget dødelighed (6). Sundhedskompetence betragtes ikke som statisk, idet patientens situation er afhængig af omgivelser og omstændigheder. Øget stressniveau hos patienter under sygdom og indlæggelse gør det ofte vanskeligere at omsætte sundhedsinformation og træffe sundhedsrelaterede beslutninger. Derfor kan en person, der generelt har tilstrækkelig sundhedskompetence, udmærket have gavn af information og undervisning i et letforståeligt sprog.

Kontakten med sundhedsvæsenet er i stigende grad kendetegnet ved korte indlæggelsesforløb og øget ambulant aktivitet. Skal det forenes med patientinddragelse, er det centralt, at kommunikationen er tilpasset den enkelte patients sundhedskompetence. Anvendelse af sundhedskommunikation, der tilpasses patienters forskellige behov, før den kan forstås og omsættes til handling, synes derfor at få større betydning i takt med øget fokus på patientinddragelse (7), se boks 2.

Angst blokerer for kommunikationen – en case

En ung kvinde er mødt ind til et dagkirurgisk indgreb, og ved modtagelsen er hun tydeligt nervøs, hvilket hun bekræfter ved forespørgsel. Der spørges ind til, om hun har nogle spørgsmål til det udleverede informationsmateriale eller til den information, hun har fået præambulant. Hun fortæller, at hun ikke kan huske så meget af det, der er blevet fortalt, og hun har svært ved at anvende det udleverede skriftlige materiale, da hun er ordblind. Og lige nu er hun så bange for det forestående, at hun er parat til at forlade stedet.

Dette er ikke et enestående eksempel på, at patienter har udfordringer med at forstå og omsætte den stadigt stigende strøm af information. Hvis sundhedsprofessionelle havde afdækket patientens sundhedskompetence og skræddersyet informationen herefter, kunne situationen have set anderledes ud. Der findes redskaber i form af spørgeskema til måling af sundhedskompetence, bl.a. TOFHLA (8). Manglen på et egnet screeningsinstrument har indtil videre betydet, at man i Danmark ikke har inkluderet sådanne spørgsmål i klinisk praksis. Hvorvidt patienter skal testes via et spørgeskema inden dialog, kan diskuteres. Sundhedskompetence kan tilnærmelsesvis afdækkes ved at spørge ind til patientens interesser, sociale liv, erhverv, forventninger, symptomer, hvad ved patienten, og hvor er der søgt viden. Derved fås et indblik i patientens forudsætninger for at forstå det, vi ønsker at kommunikere om.

En barriere for patientinddragelse

Med afsæt i disse perspektiver er det centralt, at sygeplejersker erkender, at mange patienter i mødet med sygehusvæsenet har lav sundhedskompetence. Det kan være en barriere for patientinddragelse, øge sandsynligheden for indlæggelse og føre til utilfredsstillende kommunikation med sundhedsprofessionelle. Om sygeplejersker forsøger at understøtte patientens sundhedskompetence, når de kommunikerer, kan der herske tvivl om (9).

Hvis sygeplejersker mangler viden om eller overestimerer patientens sundhedskompetence, hvordan kan de så kommunikere med afsæt i patientens præferencer? Spørgsmålet gav afsæt til at undersøge sygeplejerskers viden om sundhedskompetence.

Sygeplejerskers erfaring med kommunikation undersøges

Masterprojektet fokuserede på sundhedsprofessionelles stadige undren over patienternes lave komplians i forhold til den information, de havde modtaget. Formålet var derfor at undersøge, hvilke erfaringer sygeplejersker i ortopædkirurgiske afsnit har med kommunikation, der antages at understøtte patientens sundhedskompetence, når målet er at inddrage patienten.

Problemformulering

Hvilke erfaringer har sygeplejersker med kommunikation, der understøtter patientens sundhedskompetence i en kontekst, hvor ambitionen er patientinddragelse?

Der blev foretaget en systematisk litteratursøgning med henblik på at udvælge litteratur, som kunne bidrage til besvarelse af problemformuleringen. Litteratursøgningen blev udført i de sundhedsvidenskabelige databaser: PubMed, Cinahl, SveMed, Scopus og Web of Science. Databaserne blev valgt, fordi problemfeltet både er relateret til det sygeplejefaglige og det medicinske forskningsfelt.

Litteratursøgningen blev udført i samarbejde med en bibliotekar ved hospitalets fagbibliotek for at sikre en god og fyldestgørende søgning ud fra PICO-modellen, se boks 3.

Forskningen er i en startfase

Den systematiske litteraturgennemgang klarlægger, at forskning om sundhedskompetence med afsæt i sygeplejeperspektivet endnu kun er i en startfase med få publicerede studier. De udgøres primært af kvalitative studier samt et mindre antal tværsnitsundersøgelser. Mange af de fremkomne hits i Cinahl har relevante titler for dette projekts problemstilling, men litteraturen viser sig i mange tilfælde at bestå af mindre indlæg i tidsskrifter, ikke af studier.

De valgte artikler i dette projekt fordeler sig på et tværsnitsstudie og fire kvalitative studier. Artiklerne har primært fokus på undersøgelse af sygeplejerskers viden om sundhedskompetence, anvendelse af kommunikationsteknikker og opfattelse af barrierer for sundhedskompetence og patientinddragelse.

De fem inkluderede artikler blev anvendt som baggrund for at udarbejde interviewguide og til diskussion af resultater.

Interview med fem sygeplejersker

Projektet blev gennemført som semistrukturerede interview med fem sygeplejersker på to ortopædkirurgiske afsnit i to forskellige sygehusenheder. Informanterne blev udvalgt af lederne ud fra kriterier, der kunne give en varieret, nuanceret og dybdegående beskrivelse af fænomenet.

Følgende inklusionskriterier blev valgt: sygeplejersker med forskellig alder, anciennitet, uddannelse, om muligt forskelligt køn og sygeplejersker fra forskellige kulturelle miljøer. Denne heterogenitet fremmer undersøgelsens troværdighed. Eksklusionskriterier: sygeplejersker, som ikke har patientkontakt.

Ved hjælp af en interviewguide blev der bl.a. spurgt:

• Oplever du nogle gange, at patienterne har svært ved at forstå det, du siger?
• Hvordan opdager du det?
• Hvad gør du så?
• Hvordan indleder du dine samtaler med patienter?
• Gør du noget undervejs for at afdække, om patienten ved, hvad du taler om?
• Hvordan afslutter du dine samtaler?

Informanterne fik mundtlig og skriftlig information om undersøgelsens formål og underskrev en samtykkeerklæring.

De inkluderede sygeplejersker er alle kvinder mellem 33-56 år, deres anciennitet er mellem fire og 31 år med erfaring fra ortopædkirurgisk afdeling på 2-15 år. En sygeplejerske har suppleret sin uddannelse med en sundhedsfaglig diplomuddannelse og er forløbskoordinator, en er uddannet og aktiv klinisk vejleder, og en er kvalitetskonsulent. De resterende informanter har basisuddannelse som sygeplejerske, se boks 4.

Begrebet sundhedskompetence er ukendt

Empirien viste, at informanterne ikke kendte til begrebet sundhedskompetence, og at de udtrykte en uklar og uhomogen forståelse af begrebet patientinddragelse. Alle informanter tilkendegav dog, at de havde oplevet, at patienterne kunne have svært ved at forstå og anvende den givne information. Generelt var der en positiv indstilling til at involvere patienter i behandlingen, og informanterne havde en opfattelse af, at dette blev praktiseret både af dem selv og i deres respektive afsnit.

Informanterne havde den oplevelse, at de korte patientforløb havde betydning for, hvordan der blev kommunikeret med patienterne: "Jo kortere, de bliver, jo mere skal vi jo tale og have informeret, og jo mere skal de igennem på kort tid."

Kommunikationen tog afsæt i sygeplejerskens dagsorden med mange informationer, der skal formidles: "Man kan jo sige, at vores forløb er hurtige, og det gør jo, at jeg jo selvfølgelig kommer med en dagsorden."

Empirien efterlader det indtryk, at dialogen, hvor patienten skal klædes på til den kommende behandling, primært fremstår styret af den information, sygeplejerskerne skal af med, og i mindre grad er baseret på, om patienterne har forstået og kan anvende informationen. At have fokus på patientens nonverbale sprog synes at være et af de primære afsæt for kommunikationen: "Jeg synes egentlig, jeg får meget ud af at se på dem, og så spørger jeg, er der noget, du er i tvivl om, eller skal vi lige gentage det her?"

Empirien synes at afspejle, at det er sygeplejerskens vurdering, der afgør, hvad patienten kan rumme, og hvor meget der skal informeres om: "Man kan jo lynhurtigt fornemme, om patienten kan koncentrere sig, synes jeg. Hvis de flakker i blikket og roder rundt, så ja, o.k., så er det ikke lige nu, så venter vi lige lidt."

At finde ud af, om det faktisk forholder sig, som sygeplejersken har vurderet, synes ikke at være en del af rutinen og kendetegner ikke gængs praksis.

Analysen viste, at en styrkelse af patientens sundhedskompetence som bidrag til øget patientinddragelse blev hæmmet af manglende viden og forståelse af begrebets betydning blandt de interviewede sygeplejersker. Dette hindrer anvendelsen af en systematisk kommunikation, der tager afsæt i patientens præferencer. Hvis afsættet for kommunikationen derimod indledes med forventningsafstemning samt med at spørge ind til, hvad patienten ved, kan dialogen tage afsæt i patientens sundhedskompetence.

I forhold til sundhedskompetence er information det helt basale niveau, som ikke siger noget om handlekraft og egentlig anvendelse af den viden, patienten har fået under forløbet. Med andre ord får sygeplejersken ikke taget hånd om det første niveau, funktionel Health Literacy. Når sygeplejersker næsten udelukkende koncentrerer sig om at informere, kan man ikke tale om at arbejde med patientinddragelse eller sundhedskompetence på et særligt højt niveau, se boks 5.

Sygeplejersker vil gerne inddrage patienten

Med afsæt i disse perspektiver sammenholdt med det stadigt stigende fokus på patientinddragelse både i Danmark og internationalt synes en dialogisk kommunikation at spille en central rolle i forhold til at understøtte patientens sundhedskompetence og involvere patienten i egen behandling.

Forskning viser, at sygeplejersker gerne vil inddrage patienter i behandlingen, men ofte kommunikerer ud fra en relation, der tager afsæt i et biomedicinsk paradigme (10). Relationen er kendetegnet ved, at det er sygeplejersken, der tager initiativ, vurderer omfanget af patientens problemer og finder løsningsmuligheder. Behandlerperspektivet bliver styrende, hvorved patienten henvises til en passiv rolle med forventning om at efterleve behandlingsanvisningerne. Denne form for relation giver vanskeligheder, fordi patientens perspektiver dermed ikke opdages og synliggøres. Forskning viser desuden, at patienter med lav sundhedskompetence føler sig mere usikre og oplever flere barrierer i interaktionen med de sundhedsprofessionelle (11).

Kommunikation skal styrke patientens sundhedskompetence

Hvis patienten skal udvikle tillid til og deltage aktivt i beslutninger indenfor rammerne af evidensbaseret praksis, skal sygeplejerskens opmærksomhed rettes mod systematisk anvendelse af kommunikation, der styrker patientens sundhedskompetence (12).

Der opstår et kommunikativt dilemma, som påvirker idealet om patientinddragelse, når det professionelle fokus er at sikre evidensbaserede, korte, informationsintense og omkostningseffektive behandlingsforløb. Der er forskel på at formidle information og kommunikere patientinvolverende.

Projektet afdækkede et behov for at forbedre praksis. Dette kan ske ved, at der skabes betingelser for systematisk at arbejde med dialogisk kommunikation, som giver mulighed for, at patientens sundhedskompetence kan sættes i spil. Set i lyset af de komprimerede patientforløb synes sundhedskompetence at være et relevant begreb, som sygeplejersker skal kende og tage hensyn til i plejen. Projektet viste imidlertid, at begrebet endnu er ukendt blandt informanterne. Det indikerer et behov for viden om begrebets betydning og en forbedring af sygeplejerskers kommunikationsfærdigheder, så de kan medvirke til at forbedre klinisk praksis og honorere patienternes krav om øget inddragelse i egen behandling.

Sådan kan sundhedskompetence understøttes

Eksisterende forskning anbefaler patientcentreret kommunikation, hvor der anvendes billeder eller digitale medier til at understøtte patientinvolvering (13). I skriftligt materiale bør illustrationer, billeder og video anvendes til at fremhæve vigtige informationer, og fagudtryk bør undgås. I den mundtlige kommunikation bør der informeres i et tilpasset tempo, og sygeplejersken kan med fordel anvende teknikken Teach-back. Her beder sygeplejersken patienten om med egne ord at genfortælle, hvad sygeplejersken lige har fortalt eller undervist i. Metoden giver en vis sikkerhed for, at patienten har forstået informationen, og giver sygeplejersken mulighed for eventuelt at præcisere nogle oplysninger. Dette skal ikke ses som en test af patientens viden, men som en test af, hvor godt man som sygeplejerske har formidlet sit budskab. Man kan f.eks. sige: "Vi har talt om mange ting i dag, kan du nævne nogle ting, som du har fået afklaret, for at du kan komme videre herfra"? se boks 6.

Pårørende spiller også en rolle, og systematisk inddragelse af de pårørende i flere patientforløb er en mulighed. Hensigten er at klæde de pårørende bedre på og etablere et samarbejde for reelt at styrke patientens sundhedskompetence, idet de pårørende ofte står med problemerne i hjemmet, f.eks. om hvordan en behandlingsplan skal følges.

Litteraturen angiver beslutningsstøtteværktøjer og Patient-Reported Outcome Measures (PROM) som relevante redskaber, der positivt bidrager til patientinddragelse (14). Redskaber der med afsæt i patienters værdier og præferencer danner grundlag for at involvere patienten i behandlingen.

Patientinvolvering forudsætter viden om begrebet

Sundhedskompetence er et begreb, som sygeplejeprofessionen kommer til at beskæftige sig med, idet patientinvolvering forudsætter viden om begrebet. Konkrete forslag om, hvordan sygeplejersker tilegner sig kommunikationsfærdigheder, der understøtter sundhedskompetence, må til debat. Mange tiltag bliver udviklet nationalt og internationalt, og begrebet er en del af sygeplejerskeuddannelsens curriculum.

Hvordan sygeplejeprofessionen og andre sundhedsprofessioner kan blive klogere på sundhedskompetence som et middel til øget medbestemmelse i egen behandling, må i fokus i fremtiden, når målet er, at patienterne skal involveres i deres egen behandling.

Tak til Helle Haslund, sygeplejerske, medicinsk antropolog, MAH og ph.d., Aalborg Universitetshospital, for vejledning og sparring under udarbejdelse af masterspecialet.