Sygepleje skal bygge på en stærk relation til patienten

Hensigten med denne artikel er at adressere de ontologiske og epistemologiske aspekter af sygeplejerske-patient-relationen. Derfor udforskes primærsygepleje som en af de vigtigste faktorer, der har haft indflydelse på og formet skandinavisk tænkning inden for sygepleje (1), og dernæst vises, hvordan de ledende skikkelser inden for skandinavisk sygepleje har udviklet og testet disse idéer. Artiklen slutter af med en kritisk gennemgang af, hvordan begrebsrammen Fundamentals of Care (2) kan anvendes i skandinaviske lande til på ny at fremhæve og finde ind til kerneværdierne i sygeplejerske-patient-relationen.

Artiklen udforsker et aspekt, der er centralt for begrebsrammen Fundamentals of Care samt Skandinaviens offentligt finansierede sundhedsvæsen: Etablering af en relation. Forklaringen begynder her: “When little things are big things” (når små ting er store ting) er titlen på en artikel af en nyuddannet sociolog, Weinberg, som er uden forudgående indsigt i sygepleje. 

Hendes mål var at undersøge effekten af en omstrukturering af frontlinjemedarbejdere gennem en fusion af de amerikanske østkysthospitaler Beth Israel Hospital og New England Deaconess Hospital (3). Fusionens negative indvirkninger på patientplejen var kommet i mediernes søgelys. For at forstå, hvad det var, der var gået tabt, undersøgte hun først det essentielle spørgsmål: “Hvad laver sygeplejersker?” 

Svaret på det spørgsmål var: “Når sygeplejersker beskriver deres arbejde, fremhæver de oftere udviklingen af relationer med patienterne end de faglige aktiviteter” (3). De talte om sygepleje som personorienteret snarere end opgaveorienteret. Det vakte undren, fordi Weinberg samtidig observerede en uoverensstemmelse mellem måden, sygeplejersker talte om deres aktiviteter på, og deres udførelse af de daglige behandlingsaktiviteter, som patienterne var afhængige af. Det var vanskeligt for sygeplejersker at sætte ord på, hvordan og hvorfor hospitalsadministrationens bestræbelser på at strømline arbejdet og reducere udgifterne i stigende grad gjorde dem utilfredse. 

Beth Israel Hospital havde nationalt og internationalt et ry for at have et af de mest professionelle sygeplejeprogrammer i verden. Det blev omtalt som værende “Harvard med hjerte” (3, s. 31). De dygtige sygeplejersker var både venlige og yderst professionelle, men resultaterne af deres faglige handlinger blev ikke systematisk dokumenteret. Gennem årene havde chefsygeplejersken og hendes team ud fra en primærsygeplejemodel (1) opbygget en praksis, hvor én sygeplejerske havde ansvaret for patientens sygepleje med de behandlings- og helbredsmæssige aspekter fra indlæggelse til udskrivning. 

Situationen ændrede sig med nedskæringerne i løbet af 1990’erne og fusionen af to forskellige slags hospitaler. Hermed blev sygeplejerskerne på Beth Israel pludselig nødt til at argumentere for og være bevidste om, hvordan de skulle forklare deres tilgang til sygepleje og dens fordele for patienterne. Rammen for deres arbejde blev ændret fra at være et anerkendt og højt respekteret hospital til en kontekst, hvor der var behov for at forsvare deres kvalitetssygepleje for at bevare finansieringen af den. Den vigtigste forskel var ifølge en sygeplejerske, at patienterne før i tiden kendte deres sygeplejerske ved navn, og at patienten og sygeplejersken lærte hinanden at kende og begge var villige til at give noget af sig selv (3).

Efter forandringen opstod der en envejsrelation, hvor sygeplejersken tilbød patienten en opgaveorienteret tjenesteydelse og ikke mere havde tid til at sætte sig ind i de bekymringer, patienten havde behov for at dele. Den generelle erfaring var, at den personorienterede bevægelse, der var blevet iværksat af sygeplejerskerne på Beth Israel, var vendt om til opgaveorientering. Konklusionen var, at sygeplejerskerne syntes at mangle en bevidsthed om både det ontologiske og epistemologiske grundlag for deres praksis.

I denne artikel reflekterer vi over ontologi som en systematisk beretning om menneskets eksistens og som et kernefænomen, der reflekterer eksistens ind i en diskussion om forskellen på en opgave- og en relationsorienteret sygepleje. Med et epistemologisk udgangspunkt evalueres, hvordan det ontologiske grundlag fra en tidligere amerikansk sygeplejemodel, der anses for at være fremragende (1), kan anvendes til at guide sygeplejepraksis i Skandinavien, og som samtidig er i overensstemmelse med den europæiske filosofiske arv og sociale værdier.

Sygeplejerskerne manglede ord til at argumentere for, hvad det var, der nu manglede i deres praksis (4). Grundlæggende sygepleje som f.eks. at servere mad og drikkevarer eller forebygge tryksår blev blot enkeltstående opgaver frem for et særligt sygeplejefagligt og prioriteret element i den sammenhængende plan for en personcentreret sygepleje til den enkelte patient.

Et skandinavisk perspektiv

I mellemtiden var der i den offentligt finansierede sygepleje i de skandinaviske lande en stærk ontologisk indflydelse og diskussion om relationen mellem sygeplejersken og patienten (5-7) og om sygeplejerskernes behov for autonomi (8). 

De epistemologiske diskussioner var hovedsageligt reduceret til, hvilken type viden sygeplejersker havde brug for i deres sygeplejepraksis (9). Der opstod i Skandinavien i 70-90’erne en beundring for de nordamerikanske sygeplejemodeller (10), og de stimulerede skandinaviske sygeplejersker til at udvikle sygeplejefilosofier og -teorier, der var rettet mod den skandinaviske kontekst (5). Den epistemologiske diskussion om, hvilken type viden sygeplejersker har behov for i deres personorienterede praksis, har i det seneste årti udviklet sig til et pro et contra for evidensbaseret sygepleje (11). 

Formålet med sygeplejerskens omsorg var at påvirke patientens livsverden positivt (12), at trøste patienten gennem ord, berøring og handlinger med det formål at få en positiv relation til patienten (13-15) og at lindre og forebygge lidelse (16). Også i det offentligt finansierede sundhedssystem har sygeplejepersonalet imidlertid oplevet, at sygeplejerske-patient-relationen var udfordret på grund af tidspres (8). Desuden var opgaveorienteret eller fragmenteret sygepleje en hæmsko for sygeplejerskernes faglige udvikling, hvilket førte til devaluering af deres faglige dømmekraft (17).

De ændringer, der har fundet sted, har haft indflydelse på patienternes oplevelse af manglende fundamental sygepleje som f.eks. hjælp til personlig hygiejne efter kirurgi (18), personalets betragtning af patienterne som genstande under operationer (19) eller, som rapporteret i international sammenhæng, manglende hjælp til brug af bækken ved fast sengeleje (20). Et offentligt finansieret sundhedssystem som i Skandinavien syntes imidlertid ikke at løse problemerne i forbindelse med patienternes behov for omsorg og fundamental sygepleje i de samme lande (19,21-23). 

I 1990 udviklede og testede en dansk sygeplejerske og førende forsker, Anne-Lise Salling Larsen, (den første professor i sygeplejevidenskab med en doktorgrad) en model for ændring af sygeplejefagets teori baseret på motivations- og udviklingsteorier. I sin doktorafhandling argumenterede hun for anvendelsen af et epistemologisk perspektiv for, at patienten oplevede at være i fokus for sygeplejerskens opmærksomhed. Derefter illustrerede hun, hvordan sygepleje med et ontologisk fokus på at etablere en relation mellem sygeplejersken og patienten kunne forbedre den aktuelle planlægning og udøvelse af sygeplejen og stimulere til videre vækst og udvikling (24). 

Det nye teorigrundlag for sygepleje byggede på fire opfattelser af det menneskelige individ, herunder at det er:

1. aktivt, ansvarligt og har mulighed for stadig vækst
2. påvirket af de biologiske processer som et vilkår for menneskelivet
3. påvirket af den verden af fænomener, det lever i
4. påvirket af dets aktuelle omgivelser (24). 

Se boks 1. 

Disse opfattelser skulle stimulere sygeplejersker til at indlede en personcentreret forandringsproces, der sigter imod et fagligt og menneskeligt højere niveau; en proces, der er individuel på samme måde, som motivationen for forandring er det (24). Sygepleje, der byggede på denne teoretiske referenceramme, indeholdt følgende hovedelementer:

1. Indlæggelsessamtale
2. Opfølgende samtaler mellem patient og sygeplejerske
3. Individuel planlægning af interventioner under hensyntagen til patientens daglige aktiviteter
4. Anvendelse af de principper, der er indlejret i primærsygepleje (24).

Dette personorienterede perspektiv på sygeplejerske-patient-relationen bygger på gensidig respekt og understøtter sygeplejersken og patientens forståelse for hinanden. Både patientens og sygeplejerskens synspunkter, viden, holdninger og værdier har indflydelse på etablering af fundamentet for en frugtbar relation, hvor patienten stoler på, at sygeplejersken “vil gøre ham/hende godt” og har viden og indsigt til at gøre det, og som bygger på gensidig respekt. Sygeplejerskers handlinger skal være overbevisende omsorgsfulde og være baseret på en forståelse for, at hver enkelt patient er unik og opfatter situationen på sin helt egen måde. 

Den manglende kobling mellem person- og opgaveorienteret sygepleje

En nyere begrebsramme, der favner både den personcentrerede og den personorienterede sygepleje, som kendes fra Skandinavien/Beth Israel, er begrebsrammen Fundamentals of Care (FoC) (25,26). Begrebsrammen FoC forsøger at kombinere den proces, hvor der etableres en relation mellem en sygeplejerske og en patient som led i en personorienteret sygepleje, samtidig med at patientens kropslige funktioner/behov eller praktiske aktiviteter også varetages. Sygeplejersker, som praktiserer den personorienterede tilgang, ønsker at hjælpe patienten med at finde mening i hans/hendes liv nu og her under påvirkning af forskellige helbredsproblemer eller behov. FoC kombinerer processen med at etablere en relation mellem sygeplejersken og patienten med de praktiske handlinger i forhold til at opfylde patientens fysiske og psykosociale fundamentale plejebehov. FoC-begrebsrammen identificerer imidlertid ikke eksplicit sine filosofiske rødder, og det er noget, der kan blive nødvendigt i fremtiden. 

Tidligere, i 1997, identificerede Kitson (27) sygeplejens kerne for at hjælpe sygeplejersker med at fokusere på essentielle elementer, universelle emner eller retningslinjer for at give dem og deres fagstruktur, karakter, synlighed og styrke i et sundhedssystem i konstant forandring. Sygeplejersker blev rådet til at rette deres autentiske (ontologiske) og videnskabelige (epistemologiske) omsorg henimod også at omfatte de tekniske elementer af sygeplejefagets praksis. 

“Den praktiske fornuft hviler i perceptionen,” har Nussbaum anført baseret på Aristoteles’ argument for praktisk visdom som kontrast til anvendelsen af et system af generelle regler og andre rationelle argumenter i casesituationer (28). Den slags moralsk tænkning eller klinisk visdom tilføjer specifik etisk vejledning i livet, dvs. hvordan sygepleje kan praktiseres. Når der etableres en relation til en anden, erstatter den erfarne sygeplejerskes kliniske visdom den mere enkle men fagligt baserede dømmekraft og individernes viden og erfaring mødes gennem en dialog eller ved, at de ordløst sanser/betragter hinanden (7). Denne praktiske visdom, som måske udgør en del af en klinisk vurdering, kan fremkalde tillid eller mistillid. Det vil sige, at sygeplejerskernes praktiske fornuft kan føre til ”klinisk forståelse eller forudseenhed (29, s. 27) i den situation, som patienterne beskriver, og guide dialogen eller andre handlinger undervejs mellem sygeplejersken og patienten. Dette er det modsatte af opgaveorienteret sygepleje.

Målet er at gøre en ende på usynligheden

Hovedopgaven i forhold til FoC-begrebsrammen er at gøre en ende på usynligheden og den deraf følgende devaluering af fundamental sygepleje (26). En eksplicit værdsættelse, en rekonceptualisering og efterfølgende handling med henblik på at indlejre fundamental sygepleje i sundhedsuddannelse, -forskning, -praksis og -politikker er essentielt (26) og muligt. Derfor er begrebsrammen Fundamentals of Care (FoC) blevet udviklet og introduceret som svar på nutidens udfordringer i sygeplejepraksis (25,30). 
Begrebsrammen FoC inkorporerer sygeplejefagets relationelle, integrative og kontekstuelle dimensioner (30). Som sådan består den af tre koncentriske cirkler med et centralt fokus på relationen mellem patienten og sygeplejersken.

På det første niveau repræsenterer den inderste kerne etablering af relationen til patienten, og det andet niveau omfatter fysiske, psykosociale og relationelle elementer, der skal integreres i sygeplejepraksis og vurderes efter patientens afhængighed eller uafhængighed af sygepleje. Det tredje niveau repræsenterer måden, hvorpå sundhedssystemet eller kontekst som f.eks. ressourcer, personalenormering, ledelse og politikker kan have indflydelse på sygeplejerske-patient-relationen (30). 

Den konceptuelle FoC-begrebsramme er udviklet ud fra bidrag fra forskere og en narrativ gennemgang af sygeplejetekster, der specifikt omhandlede sygeplejefagets fundamentale elementer (2,25,30). For at udvikle, styrke og forfine evidensgrundlaget for FoC diskuteres den konceptuelle begrebsramme for tiden på tværs af flere lande, inklusive Danmark, Sverige og Norge (31-32). 

Kort sagt har det kunnet lade sig gøre at have et offentligt finansieret sundhedssystem i de skandinaviske lande i årtier. Den fundamentale sygepleje har dog stadig fejl og mangler set fra patienternes perspektiv, og derfor kan sygeplejersker være nødt til at fremme deres kliniske lederskab og adressere sygeplejefagets formål på ny for at etablere en personorienteret relation til hver enkelt patient og for at kunne adressere såvel det ontologiske som det epistemologiske grundlag for det. Denne artikel præsenterer de komplementære perspektiver på fundamental sygepleje: det ontologiske og det epistemologiske perspektiv. Først det ontologiske. 

Personorienteret sygepleje: Et ontologisk perspektiv 

Relationen mellem patienten og sygeplejersken er kernen i FoC såvel som i den skandinaviske sygepleje, der udspringer af den nordeuropæiske lutherske kontekst: “Du skal elske din næste,” og dermed den oprindelige idé om fri og lige ret til sundhedsvæsnet (9). Det ontologiske perspektiv i denne artikel er hovedsagelig eksistentielt med rødder i den tysk-danske tradition og trækker overvejende på filosofien fra Martin Heidegger (1889-1976) og en af hans studenter, Knud Ejler Løgstrup (1905-1981), som har haft en betydelig indflydelse på sygeplejeteori i Danmark og Norge (15,33). Dette afsnit behandler emnet: At etablere en omsorgsrelation fra et ontologisk standpunkt. 

Sproget som bidrag til opbygning af relationer

Omsorg er en fundamental menneskelig evne, der er båret af fænomener som tillid, åbenhed, håb, respekt, næstekærlighed og medfølelse (9,14,34). Gennem disse fænomener er omsorgens etiske side et udtryk for det gode fra den ene til den anden i relationen, som ses og høres ved, at mennesker anerkender disse fænomener som en del af livsverdenen (33). Det er etik i praksis som en del af en dagligdags interaktion mellem mennesker. At udvise omsorg er derfor at nærme sig hinanden med åbenhed og tillid over for hinandens indtryk, udtryk og forskellighed. Et samfund kan vurderes ud fra måden, hvorpå det tager sig af dem, der har brug for hjælp (35).

I centrum for sygeplejerskers omsorgspraksis står dialogen med patienten. Dialog er at foretrække frem for den mere generelle betegnelse, kommunikation, fordi dialog har et iboende relationelt aspekt. Dialogen finder sted mellem mindst to (Dia) parter, og hensigten er at lære (Logos) af hinanden. Læringen eksisterer gennem menneskets evner til at tale, tænke, lytte og tolerere gensidig tavshed og åbenhed i refleksioner. Dialogen åbner op for en indsigt, der kan være det første skridt på vejen i opbygning af gensidige relationer (36). En relation, der kan bidrage til en personorientering ved at have fokus på velbefindende (37), ved at flytte dialogens parter fra det, der synes at være en oplevet hjemløshed hos patienten, gennem en følelse af hjemkomst via dialogen og munde ud i en hjemlighed, når relationen begynder at blive en realitet (38).

At bygge et fælles rum, underforstået en relation, åbner op for muligheden for, at det kan gå fremad med personens helbred som hjemvendelsesproces betragtet. Todres og Galvin (37, s. 2) citerer Svenaeus (39) for at fremsætte et syn på sundhed som “en hjemlig væren-til-i verden” på, og at “Sundhed skal forstås som en væren-hjemme, der holder afstand til det ikke at være-hjemme-i-verden, fra at blive tydelig” eller presserende (39, s. 93). Der er tale om forebyggelse af det, der skal forstås som en mental hjemløshed.

Et andet aspekt af sygeplejerskers omsorgsindsats beskrives som det asymmetriske sygeplejerske-patient-forhold (15 ). Fagligheden og som regel også magten befinder sig på sygeplejerskens side. Sygeplejersken er uddannet til at være i stand til at hjælpe og har bedre muligheder for at bruge den magt, som de institutionelle rum besidder baseret på deres strukturelle udformning, og at forme dem gennem sin magt. Det er derfor, der er meget på spil for patienten. Patientens udsathed og sårbarhed er fysisk og eksistentielt mere akut; både det faktum, at sygdom kan opleves som en kropslig uorden, og at patientens eller de pårørendes bekymring og utilstrækkelighedsfølelse appellerer til sygeplejersken om at blive set og taget hånd om. Initiativet ligger imidlertid hos patienten. Når sygeplejersken mødes af patientens spontane krav, får omsorgshandlingen både karakter af opmærksomhed og beslutningstagning i forhold til at tage hånd om ham/hende (15). 

Uden for den skandinaviske kontekst er betydningen af relationen mellem sygeplejerske og patient blevet beskrevet som central for moralsk ræsonnering og overlegen som grundlag for at forstå menneskers valg i forhold til alle tidligere sproglige eller meta-etiske koncepter (40). Ifølge Martinsen ophører etiske koder og standarder som redskab til praktisk anvendelse med at være relevante for klinisk praksis i et personorienteret fag (15). Gensidig forståelse, forhandling og behandling af etiske spørgsmål opstår i sygeplejerske-patient-relationen, når rummelighed, opmærksomhed og nærvær mere eller mindre stiltiende lader patienten udtrykke, hvad sygeplejersken kan gøre.

Sygeplejerskens engagement i vanskelige etiske situationer er baseret  på individuel erfaring, personlig indstilling og holdning samt kapacitet og informerer situationen om godt og ondt eller rigtigt og forkert (15). Hvis sygeplejersken observerer situationen udefra, ses patienten ikke nødvendigvis som en person med en bestemt betydning, men som en genstand for pleje og behandling snarere end en person med en betydningsfuld selvforståelse (18,19).

En kompetent sygeplejerske er ikke altid i stand til eller parat til at stå som en professionel, der anvender sin egen dømmekraft i disse situationer, men kan ende i en rolle som en, der blot følger retningslinjer og regler. Derfor kan begge parter være  forhindret i at præsentere sig selv og mødes i bredere forstand som levende og sansende mennesker (41). Sygeplejersken bruger ikke altid sine sanser til at se på den anden med et deltagende, opmærksomt blik. Det skaber risiko for, at patienten bliver en genstand uden betydning for den, der ser ham eller hende. Modet til at leve kan blive mindre, og sygeplejersken berøves glæden ved at få lov at hjælpe patienten. Sygeplejersken og patienten er på hver sin måde kun til stede med en del af sig selv og berøvet deres integritet (15). 

Den enkelte sygeplejerskes erfaringer og viden

Når der skal udvikles en relation mellem en sygeplejerske, en patient og måske en pårørende, er situationen forskellig afhængigt af, om sygeplejersken handler på et kompetent eller kyndigt niveau eller er ekspert (41). Den kyndige sygeplejerske etablerer relationer til patienter mhp. gensidigt engagement i reflektionen over betydningen af de overgange, patienten oplever. Sygeplejersken ved, at patientens eller den pårørendes perspektiv er den eneste vej til at finde en anden, kvalitativt anderledes tilgang, når der er behov for det (41). Klinisk forståelse er et af de redskaber, den kyndige sygeplejerske bruger til at sætte sig ind i patientens situation. På den måde kan sygeplejersken “få en fornemmelse af, hvem patienten er, patientens reaktionsmønstre og de umiddelbare behov og bekymringer i situationen” (41, s. 142).

Når en kyndig sygeplejerske danner sig et billede af hele situationen og de mønstre og reaktioner, den indeholder, så åbner det samtidig en mulighed. Sygeplejersken kan både få en fornemmelse af personen som et menneske i øjeblikket, der befinder sig i rollen som patient, og være åben for at se det uventede i, hvad patienten oplever som meningsfuldt. Heri ligger også muligheden for at etablere en ægte relation; uden denne relation udvikler den kyndige sygeplejerske ikke et fuldstændigt billede af patientens bekymringer, behov og erfaringer baseret på egne mønstre og reaktioner. Kyndighed var også et nøglebegreb for den danske forsker Larsen (24,42), og i næste afsnit deler vi erfaringer med at arbejde med hendes model.

Personorienteret sygepleje ved indlæggelsen

Sygeplejerskers personorienterede sygepleje baseret på Larsens (24) teori blev iværksat med de to første af fire hovedelementer:

1. Indlæggelsessamtale – en personcentreret tilgang, efterfulgt af
2. Opfølgende samtaler mellem patient og sygeplejerske.

Ved indlæggelsessamtalen interviewede en sygeplejerske patienten for at danne sig et billede af normale aktiviteter i forhold til specifikke sundhedsproblemer og dagligdags aktiviteter. Samtalens struktur var baseret på Maslows motivationshierarki (43) og Murrays teori om stimulering til øget sundhed og/eller velvære gennem aktivitet (44). Samtalen bør gennemføres inden for 24 timer efter indlæggelsen. De opfølgende dialoger mellem patienten og sygeplejersken er kontinuerlige dialoger mellem patienten og sygeplejersken for at sikre deling af oplysninger, undervisning og individuel pleje. I næste afsnit lægges der vægt på sygeplejerskernes epistemologiske tilgang til at opnå en personorienteret sygeplejepraksis.

Personorienteret sygepleje: En epistemologisk tilgang

En epistemologisk tilgang til personorienteret sygepleje blev bevidst udviklet i de skandinaviske lande fra 1970’erne og frem gennem det, der blev beskrevet som en sygeplejeproces eller med de skandinaviske betegnelser: Sygeplejeprocessen (10) eller Vårdprocessen (45). Denne sygeplejeproces blev konstrueret for at forbedre fundamental sygepleje ved struktur og dokumentation gennem et femtrinsinitiativ, der opbyggede gensidig viden om patienternes situation, se boks 2.

Denne plan for klinisk problemløsning inden for sygepleje blev anvendt på skandinaviske sygeplejeskoler til uddannelsesformål samt i praksis for sygeplejerskenovicer og avancerede nybegyndere, særligt i 1980’erne og 1990’erne. I samme periode kom den teoretiske begrebsramme for sygepleje hovedsagelig fra Kari Martinsen (Norge) og Katie Eriksson (Finland) (46) foruden indflydelsesrig forskning fra USA, dvs. Patricia Benner inden for omsorg og ekspertise samt Marram et al. i Primary Nursing.

Vårdprocessen beskrev relationen mellem sygeplejersken og patienten og argumenterede for, at patienten skulle være autonom og sygeplejersken en del af et plejeteam, og at de sammen skulle etablere en relation og en gensidig personorienteret situationel plejeoplevelse (45). Patienten kan vælge at kontakte sygeplejerskerne eller at handle uden kontakt til sygeplejerskerne. 

Da Larsen (42) udarbejdede sin model for samarbejde med patienterne baseret på patienternes oplevelse af deres situation, mente hun, at det kunne danne grundlag for at informere, vejlede og uddanne dem. Samtidig begyndte der en diskussion, som krævede, at sundhedsydelser så vidt muligt skulle være baseret på solid evidens (47). Det er imidlertid ikke nogen let opgave, da mængden af ny information er kraftigt stigende (48). Det skete samtidig med, at Pedersen (49), som var engageret i at studere fordelene ved personorienteret sygepleje baseret på Larsens teoretiske model (24), kommenterede og bidrog til at udvikle hendes model. Kritikken fokuserede hovedsageligt på de to sidste elementer af de fire, der var blevet præsenteret:
3.    Individuel planlægning af interventioner under hensyntagen til patientens daglige aktiviteter
4.    Anvendelse af de principper, der er indlejret i primærsygeplejen (Larsen 1990).

Pedersen mente, at Larsen var for generel og ikke fremsatte tilstrækkeligt med vejledende faktorer til at være personorienteret i klinisk regi. Patienter i det moderne sundhedssystem oplever kroniske og livsstilsinducerede sygdomme og har behov for integrerede processer til at understøtte bedringsprocessen (50,51). Personorienteret sygepleje skal altså have en kompleksitet, der opfylder kravene om, at en vurdering af patienternes situation skal være både nøjagtig og præcis. Pedersen kombinerede Larsens model med “Health Promoting today and a framework for planning and environmental Approach” af Green (52). 

Formålet med Greens model er livskvalitet (QoL). Sundhedspersonalet identificerer den specifikke helbredsrelaterede adfærd, der kan være koblet til de helbredsproblemer, der fortjener opmærksomhed. Ved at tilføje Greens tre begreber (prædisponering, muliggørelse og styrkelse) kunne vurderingssamtalen foregå i en dialog med patienten om hans viden, værdier, holdninger og erfaringer (prædisponering). Dernæst i forhold til patientens muligheder for at handle ud fra ny viden (muliggørelse) eller styrke patienten som følge af motiverende faktorer (49). Risikoen for lav kvalitet og opgaveorientering i stedet for personorientering opstår, hvis sygeplejersken bliver så effektiv, at hun bruger vurderingssamtalen til kun at levere envejskommunikation og beder om et ja eller nej i stedet for at føre en dialog ud fra nogle emneudkast.

Gennem en dialog aftales, planlægges, implementeres og evalueres interventioner. For at vurdere og planlægge sygeplejen fører sygeplejerskerne en dialog med patienterne om deres situation. Sygeplejerskerne skal dog også foretage observationer, der er relevante for sygeplejen generelt, f.eks. patienternes hud samt ernærings- og funktionsstatus. Baseret på dialog og observation aftaler patienterne og sygeplejerskerne en individuelt tilpasset plejeplan. Plejeplanen implementeres ved handling, dialog med informationsdeling og uddannelse af patienterne samt observation mhp. at justere planen efter behov og evaluere den til sidst.

Pedersens fortolkning af Larsens og Greens modeller er foreløbig blevet testet i tre doktorafhandlinger i 2010-2017, der behandlede emner inden for sygeplejefagets fundamentale elementer: Hørdam et al. 2000 om mobilisering af patienter, Larsen et al. 2015 om patienters egenomsorg, når det gælder hjertesvigt, og Trads et al. i 2017 (53-55) om forebyggelse af postoperativ obstipation.

Konklusionen er, at Larsen banede vejen for interventioner gennem dialog med patienten. Green bidrog yderligere til denne forståelse ved at gøre evidens til det foretrukne, og Larsens (24) fire trin begyndende med en indlæggelsessamtale/dialog forsynede den personorienterede plejeplanlægning med evidens for sygeplejefagets fundamentale elementer baseret på sygeplejerelationer og faglighed.

Perspektiver for fremtiden

Vores målsætning var at udforske den personorienterede sygepleje og dens ontologiske og epistemologiske grundlag for etablering af en positiv sygeplejerske-patient-relation, der højner patienternes velbefindende. Som kontekst anvendte vi det offentligt finansierede sundhedsvæsen, som er påvirket af værdier såsom lighed i behandling og pleje og lige rettigheder til lige sygepleje og/eller helbredelse. Vores bidrag til begrebsrammen FoC og det centrale fokus er baseret på eksempler fra den skandinaviske anvendelse af ontologi og epistemologi til at farve og give substans til plejeindsatsen i den personorienterede sygepleje.

Set ud fra et ontologisk perspektiv fortjener mennesker en personorienteret sygepleje, der omfatter en relation til de sygeplejersker, som er ansvarlige for sygeplejen. Sygeplejersker er klar over den evidens, der eksisterer, og som skal vælges som baggrund for deres sygepleje. Det er sygeplejerskerne, som kan anvende denne evidens individuelt i en dialog med patienten til gavn for patientens velbefindende.

Set ud fra et epistemologisk perspektiv er det politiske mål med det plejeniveau, der tilbydes patienterne, forskelligt fra land til land og fra patientgruppe til patientgruppe. Derfor er der risiko for en opgaveorienteret sygepleje, som udelukkende er baseret på evidens og dermed for generel til at tilbyde den individuelle støtte, som er nødvendig for at øge patientens velbefindende. Det rejser spørgsmålet om klinisk lederskab. Klinisk lederskab var ikke en del af denne artikels målsætning, men der er behov for en øget forståelse af, hvor vigtigt det er at kommunikere og demonstrere personorienteret sygepleje. En af måderne, det kan gøres på, er gennem klinisk lederskab, men også ved at være i stand til at besvare spørgsmålet: ”Hvad laver sygeplejersker?”

Fortidens, nutidens og fremtidens opbygning af relationer mellem sygeplejersker og patienter ligger i dialog og samtidig i at række ud og kommunikere den bedst mulige evidens til gavn for patientens velbefindende og samfundets brug af ressourcer.

Relevans for klinisk praksis

Fra indlæggelse til udskrivelse møder patienten forskellige sygeplejersker. Hvis mødet er kortvarigt, kommunikeres der måske kun nogle få rutinefakta med henvisning til den medicinske diagnose og behandling. Dette udgør imidlertid ikke sygeplejens fundament, og vigtige oplysninger om patientens helbredstilstand og vilkår for egenomsorg overses måske. Denne tilgang vil ikke være med til at øge patientens velbefindende i det lange løb. Rutineoplysninger kan være understøttende for indlæggelsen i sundhedssystemet, men der skal mere til for at få patienten til at være åben om, hvad der er galt, hvilke oplevelser der førte til en indlæggelse, og hvad der skal til for at komme ud herfra og blive “hjemvendende” (37,38).

Sygeplejerskers forberedelse til omfattende og specifikke plejeplaner er vigtig for patienterne og for anvendelsen af sundhedsressourcer. Den gensidige evne til at tale, lytte, tie stille og/eller tænke højt sammen er det grundlag, hvorpå relationer opbygges gennem dialog. Det kræver et menneske at se et andet menneske være “hjemløs” (56) og se, hvilken type hjælp det kræver at være hjemme i en ny verden og begynde at forstå, hvad der skal være på plads for at kunne føle sig “hjemme” i en ny situation (37). Sygeplejersken skal være professionel og et medmenneske, der kan bruge sin forestillingsevne til at forstå så meget, som der er behov for i hver enkelt situation med patienten. Det er ikke noget, alle sygeplejersker kan: Den kliniske forståelse i situationen er den kyndige sygeplejerskes måde at forstå patientens situation på (29). Ledelsesopgaven er samtidig at evaluere, om sygeplejepraksis varetages af for mange sygeplejerskenovicer, så patienterne oplever en ret generaliseret pleje frem for personorienteret sygepleje (18).

Det ontologiske grundlag er sammen med epistemologiske overvejelser relevante for at oplyse politikere og administratorer om de konsekvenser, bestemte politiske valg har for patienterne. Der er et behov for struktureret dialog mellem sygeplejersker og patienter om deres baggrund, præferencer, oplevelser og skøn, så menneskers oplevelser kan kombineres med specialiseret viden, når den individualiserede sygepleje skal planlægges med velbefindende som mål.
Konklusionen er, at der er forskellige veje at gå, når en personorienteret sygepleje skal opbygges, men dialogen skal altid være til stede. Fundamentals of Care er forenelig med den måde, som skandinaviske sygeplejersker er trænet i at tænke på, set ud fra et ontologisk og epistemologisk perspektiv (57). 

Referencer

1. Marram G, Barrett M, Bevis E. Primary Nursing. A model for individualized care. St Louis, Missouri: The C.V. Mosby Company1979.
2. Kitson A, Conroy T, Wengstrom Y et al. Scholarly paper: Defining the fundamentals of care. International Journal of Nursing Practice 2010,16(4),423-34.
3. Weinberg DB. When little things are big things, In Nelson, Siobhan, Gordon S (ed.). The complexities of care. Nursing reconsidered, 2006:30-43. London, UK: ILR Press.
4. Reimers M, Miller C. Clinical nurse specialist as change agent: delirium prevention and assessment project. Clinical nurse specialist 2014;(4):224-30.
5. Arman M, Ranheim A, Rydenlund K et al. The Nordic tradition of caring science: The works of three theorists. Nursing science quarterly 2015;(28):288-96.
6. Nielsen R, Sørensen E. Det døende menneske som livets læremester. Klinisk Sygepleje 2013;(2):117-29.
7. Uhrenfeldt L, Hall EO. Clinical wisdom among proficient nurses. Nursing Ethics 2007;(14):387-98.
8. Uhrenfeldt L, Hall EO. Job satisfaction as a matter of time, team, and trust: A qualitative study of hospital nurses' experiences. Journal of Nursing Education and Practice 2015;(5):1-8.
9. Uhrenfeldt L. Sygepleje i samspil med fænomenologi og videnskab. En undersøgelse af det grundlag Watson, Martinsen og Eriksson har for kærlig omsorg i sygeplejen. Kandidatafhandling. Aarhus, Danmarks Sygeplejerskehøjskole, 1996, skriftserie nr 34.
10. Skrumsager SR. Sygepleje og problemløsningsmodeller. In Persson B, Ravn K, Truelsen R (ed.) Fokus på Sygeplejen 1979. København: Munksgaard; 1978.
11. Martinsen K. Samtalen, skjønnet og evidensen. Oslo: Akribe; 2005.
12. Scheel M, Pedersen BD, Rosencrantz V. Interactional nursing – a practice-theory in the dynamic field between the natural, human and social sciences. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2008;(22):629-36.
13. Martinsen K. Moralsk praksis og dokumentasjon i praktisk sykepleie. In Jensen TK, Jensen LU, Kim Won C (Ed.) Grundlagsproblemer i sygeplejen – Etik, videnskabsteori, ledelse og samfund. Århus: Philosophia;1990:60-85.
14. Delmar C. Tillid og Magt. En moralsk udfordring. København: Munksgaard; 1999.
15. Martinsen K. Care and vulnerability. Oslo: Akribe; 2006.
16. Eriksson K. Møtet med lidanden. Vårdforskning, no 4. Department of Caring Science. Åbo: Åbo Akademi; 1993.
17. Mark E, Nielsen GN. Benspænd og faglig udvikling: Oplevelser på medicinsk afdeling. Klinisk Sygepleje 2016;30(4):293-305.
18. Uhrenfeldt L, Høybye MT. Care interaction adding challenges to old patients’ well-being during surgical hospital treatment. International journal of qualitative studies on health and well-being 2015;(10):DOI 10.3402/qhw.v10.28830
19. Sørensen EE, Olsen IØ, Tewes M et al. Perioperative nursing in public university hospitals: an ethnography. BMC nursing 2014;(45);3-9.
20. Uhrenfeldt L, Aagaard H, Hall EOC et al. A qualitative meta-synthesis of patients' experiences of intra-and inter-hospital transitions. Journal of advanced nursing 2013;(69):1678-90.
21. Aagaard K, Sørensen EE, Rasmussen BS et al. Identifying Nurse Anesthetists’ Professional Identity. Journal of PeriAnesthesia Nursing 2017 https://doi.org/10.1016/j.jopan.2016.08.006 (assessed 11/20/2017)
22. Voldbjerg SL, Gronkjaer M, Soerensen EE et al. Newly graduated nurses’ use of knowledge sources: A meta-ethnography. Journal of Advanced Nursing 2016;(72):1751-65. doi:10.1111/jan.12914
23. Voldbjerg SL, Gronkjaer M, Wiechula R et al. Newly graduated nurses’ use of knowledge sources in clinical decision-making: An ethnographic study. Journal of Clinical Nursing 2016, doi:10.1111/jocn.13628
24. Larsen A-LS. Stimulation til aktivitet og udvikling. København: Dansk Sygeplejeråd 1990.
25. Kitson A, Conroy T, Kuluski K et al. Reclaiming and redefining the Fundamentals of Care: Nursing’s response to meeting patients’ basic human needs 2013. Hdl.handle.net/2440/75843 (assessed 11/20/2017).
26. Feo R, Kitson A. Promoting patient-centered fundamental care in acute healthcare systems. International Journal of Nursing Studies 2016;(57):1-11.
27. Kitson AL. “Johns Hopkins address: Does nursing have a future?” Journal of Nursing Scholarship 1997;(29):111-15.
28. Nussbaum MC. Love’s knowledge. Essays on philosophy and literature. Oxford: Oxford University press; 1990.
29. Benner PE, Hooper-Kyriakidis PL, Stannard D. Clinical wisdom and interventions in acute and critical care: A thinking-in-action approach. New York: Springer Publishing Company; 2011.
30. Kitson AL, Muntlin AÅ, Conroy T. Anything but basic: nursing’s challenge in meeting patients’ fundamental care needs. Journal of Nursing Scholarship 2014;46(5):331-9.
31. International Learning Collaborative. International Learning Collaborative Connected to care a member environment 2017. Intlearningcollab.org (assessed 11/20/2017)
32. Sørensen EE, Bahnsen IB, Pedersen PU et al. Sygepleje tilbage til det basale. Fag og Forskning 2017;(1):52-7.
33. Dahlberg K, Todres L, Galvin KT. Lifeworld-led healthcare is more than patient-led care: The need for an existential theory of well-being. Medicine, Healthcare and Philosophy 2009;(12):265-71.
34. Uhrenfeldt L. Leadership, job satisfaction and clinical wisdom: A hermeneutic study of charge and clinical nurses’ experiences. Ph.d.- afhandling. Aarhus, Aarhus Universitet ;2007. (Assessed 5/10/2017).
35. Alsvåg H, Martinsen K. Philosophy of Caring. In Tomey AM,Alligood MR (Ed.) Nursing theorists and their work. Saint Louis: Mosby Elsevier 2010;165-89.
36. Heidegger M. Sproget og ordet. København: Hans Reitzels forlag; 2000.
37. Todres L, Galvin K. “Dwelling-mobility”: An existential theory of well-being. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being 2010;(5):3.
38. Mugerauer R. Heidegger and homecoming: The leitmotif in the later writings. Toronto: University of Toronto Press; 2008.
39. Svenaeus F. The Hermeneutics of Medicine and the Phenomenology of Health. London: Kluwer Academic Publishers; 2000.
40. Gilligan C. In a Different Voice. Psychological Theory and Women’s Development. Cambridge: Harvard University Press; 1982.
41. Benner P, Tanner C, Chesla C. Expertise in nursing practice. Caring, clinical judgment and ethics. New York: Springer; 2009.
42. Larsen AS. Helping patients avoid readmission to hospital: a health behavior study. Recent advances in nursing; 1987;(22):62-88.
43. Maslow AH. A theory of human motivation. Psychological Review; 1943;(4):370-96. doi:10.1037/h0054346 – via psychclassics.yorku.ca.
44. Murray HA. Explorations in personality. New York: Oxford University Press; 1938.
45. Eriksson K. Om sjukvård – en beskrivning av vårdprocessens principer. In Persson B, Ravn Karenlene, Truelsen R (Ed.) Fokus på Sygeplejen 1980. København: Munksgaard; 1979. 153-67.
46. Tomey AM, Alligood MR. (Ed.) Nursing theorists and their work. Saint Louis: Mosby Elsevier; 2010.
47. World Health Organization. Health 21: the health for all policy framework for the WHO European region. WHO European region 1999.
48. Melnyk BM, Fineout-Overholt E, Stone P et al. Evidence-based practice: the past, the present, and recommendations for the millennium. Pediatric Nursing 2000;(26):77-80.
49. Pedersen, PU. Stimulating to increased nutritional intake – The effectiveness of involving patients over the age of 65 in their nutritional care. Odense: University of Southern Denmark; 2000.
50. Kitson A, Soerensen EE. Editorial: Crossing the caring chasm. Journal of clinical nursing 2017. doi:10.1111/jocn.13619
51. Toft BS, Uhrenfeldt L. The lived experiences of being physically active when morbidly obese: A qualitative systematic review. International journal of qualitative studies on health and well-being 2015;(10):1-14. DOI: 10.3402/qhw.v10.28577
52. Green LW, Kreuter MW. Health promoting today and a framework for planning. In Health promoting planning and environmental approach. Mountain View: Mayfield Publishing Company; 1991.  
53. Hørdam B, Sabroe S, Pedersen PU et al. Nursing intervention by telephone support and counselling of patients aged 65 and over after total hip replacement improves health status: a randomised clinical trial. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2010;(24):94-100.
54. Larsen P, Thomsen T, Pedersen PU. Effect of Clinical Nurses Specialists intervention on rehabilitation outcomes in patients with heart failure. Clinical Nursing Studies 2015;(3)31-9.
55. Trads M, Deutch SR, Pedersen PU. Supporting patients in reducing postoperative constipation – Fundamental Nursing Care – a quasi-experimental study. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2018; (32):824-32.
56. Galvin K, Todres L. Caring and Well-being: A Lifeworld Approach. New York: Routledge; 2012. 98-115.
57. Uhrenfeldt L, Sørensen EE, Bahnsen IB, Pedersen PU. The centrality of the nurse-patient relationship: A Scandinavian perspective. Journal of Clinical Nursing 2018;00:1-8. https://doi.org/10.1111/jocn.14381