Musik før bronkoskopi reducerer angst

Bronkoskopi spiller en væsentlig rolle som invasiv procedure ved diagnosticering af lungekræft. Frygt og angst relateret til bronkoskopi er ret almindeligt forekommende hos patienterne – meget lig de følelser, der observeres hos patienter, som skal have foretaget andre invasive procedurer (1-3).

Eftersom angst er en ubehagelig følelse, som har negativ indvirkning på patienternes tolerance over for proceduren, er det vigtigt, at sundhedspersonalet sætter ind over for angst og forsøger at lindre den (2). Administration af sedativer medfører en risiko for respirationsdepression (4-6).

I et tidligere randomiseret investigatorblindet studie undersøgte vi effekten af designmusik (MusiCure™), som blev afspillet i 10 minutter før bronkoskopi og under hele proceduren. Angst blev målt ved hjælp af Spielbergers State-Trait Anxiety Inventory (STAI) ved ankomst, efter 10 minutter med eller uden musik samt ved udskrivelse. Vi fandt ingen signifikant effekt af musik når der blev justeret for baseline-angst og køn (7).

Angst og musik i forbindelse med bronkoskopi er også blevet undersøgt i et randomiseret kontrolleret studie af Colt et al. Patienterne blev eksponeret for forudindspillede klaverimprovisationer vs. ingen musik under bronkoskopi, og STAI blev anvendt som primært effektparameter. Det blev konkluderet, at musik ikke havde signifikant effekt på angst (8).

En væsentlig begrænsning i begge studier er anvendelsen af investigatorvalgt musik. Der findes noget evidens for, at musik indvirker på angst, men der er behov for yderligere forskning for at fastslå effekten af patientvalgt musik i forhold til investigatorvalgt musik (9,10).

Formålet med nærværende studie var at undersøge den angstdæmpende effekt af selvvalgt og investigatorvalgt musik afspillet i 20 minutter forud for bronkoskopi.

Deltagere

Studiet blev godkendt af videnskabsetisk komité (H-3-2014-065), og der blev fortløbende inkluderet deltagere i studiet blandt de patienter, som i perioden fra oktober 2016 til november 2017 blev henvist til undersøgelse for lungeinfiltrater. I alt 1.162 patienter blev vurderet for egnethed, hvoraf 671 patienter blev ekskluderet på grund af opfyldelse af eksklusionskriterier, og 191 egnede patienter ikke ønskede at deltage. De resterende 300 patienter blev inkluderet i studiet og randomiseret til tre grupper (se Figur 1).

Der var ikke signifikant forskel i baselinekarakteristika mellem de tre grupper (se Tabel 1),

og der blev ikke observeret klinisk signifikante forskelle mellem de 266, som blev analyseret ved per-protocol-analyse, og de 34, som ikke blev det. Der er ingen forskel i konklusionerne ved analyse af dataene som henholdsvis intention-to-treat- og per-protocol-analyse.

Der var imidlertid signifikante forskelle i nogle af baselineværdierne mellem dem, som blev ekskluderet inden randomisering, og de 300 patienter, som blev inkluderet i studiet. De ekskluderede patienter var ældre, havde lavere vægt og højde og lavere lungefunktionsværdier. Der var dog ingen signifikant forskel i forhold til køn.

Studiedesign
Randomiseringen blev udført ved blokrandomisering med blokke på 15 patienter ved anvendelse af Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 22.0. Patienterne blev placeret i en af tre behandlingsgrupper:

1. selvvalgt musikgenre (se Tabel 2)
2. designmusik (MusiCure™)
3. kontrolgruppen (ingen musik).

Vi anvendte et randomiseret design og tog ikke hensyn til baseline-angst, idet vi sigtede mod at inkludere en klinisk relevant forsøgspopulation "fra det virkelige liv" snarere end de patienter, som med størst sandsynlighed ville have gavn af en angstdæmpende intervention, dvs. patienter med høj angstscore ved baseline.

Populationsstørrelsen blev fastsat til 300 ved anvendelse af estimater fra studiet af Colt et al. (8). Standardafvigelsen blev fastsat til 10,4 for STAI-state, og en forskel på fem point blev fortolket som klinisk relevant. Signifikansniveauet blev fastsat til 0,05, styrken til 0,90, og frafaldet blev estimeret til 20 pct.

Det primære effektparameter i studiet var angstscore efter 20 minutter med eller uden musik målt med Spielbergers State-Trait Anxiety Inventory state (STAI-Y).

Spørgeskemaet STAI består af 40 selvrapporteringspunkter, herunder 20 til vurdering af situationssangst (state) og 20 til vurdering af generel angst (trait). Pointsummene for hvert punkt går fra 1 til 4, og hver af de to dele af spørgeskemaet har en minimumsscore på 20 og en maksimumsscore på 80. Højere scorer angiver højere niveauer af angst (11,12).

Metoder
Patienter, som skulle undersøges for lungeinfiltrater, blev informeret om studiet, når de fik en tid til bronkoskopi i ambulatoriet på Bispebjerg Hospital. Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienterne ved ankomst.

Der blev efterfølgende registreret blodtryk, hjertefrekvens, respirationsfrekvens og oxygenmætning (SaO2), og der blev taget en blodprøve fra det perifere venekateter til analyse for s-cortisol.
Deltagerne udfyldte en elektronisk version af STAI på en tablet (iPad, Apple, Cupertino, CA, USA).

En medarbejder, som ikke havde noget med patienten at gøre på noget tidspunkt, åbnede den forseglede kuvert, der indeholdt den randomiserede behandling: MusiCure™, selvvalgt musik eller kontrolgruppen (ingen musik).

Øretelefonerne (Flying Tiger, København) blev indsat i patientens ører af den samme medarbejder, som også justerede lydstyrken på mp3-afspilleren (SanDisk, Clip Sport, Milpitas, CA, USA). Samtlige patienter inklusive kontrolgruppen havde øretelefoner under proceduren for at sikre blinding af personalet. Patienterne blev ikke blindet, og den skriftlige information angav, at formålet med studiet var at undersøge, om MusiCure™ kan reducere angst.

Efter 20 minutter med eller uden musik blev der indsamlet endnu en blodprøve fra det perifere venekateter til analyse for s-cortisol. Der blev registreret blodtryk, hjertefrekvens, respirationsfrekvens og SaO2, og deltagerne udfyldte state-delen af STAI. 

Efter ankomst til procedurestuen blev blodtryk, hjertefrekvens, respirationsfrekvens og SaO2 registreret igen. Et accelerometer (ActiGraph, GT3X+, Pensacola, FL, USA) blev fastgjort til patientens brystkasse. Accelerometeret registrerede bevægelse målt i hertz med 10-sekunders måleperioder.

Efterfølgende blev patienterne sederet med midazolam og fentanyl i en indledende standarddosis på 5 mg midazolam og 50 mg fentanyl, som blev titreret indtil opnåelse af sedation. Under bronkoskopien lå samtlige patienter i rygleje og blev via øretelefoner eksponeret for enten designmusik (MusiCure™), selvvalgt musik eller ingen musik (kontrolgruppen). Blodtryk, hjerte- og respirationsfrekvens samt SaO2 blev registreret hvert 15. minut under hele bronkoskopien.

Ved udskrivelse omkring 60 minutter efter bronkoskopi udfyldte patienterne STAI og en visuel analog skala (VAS) med angivelse af den samlede opfattelse af lydmiljøet før og under bronkoskopien i intervallet fra meget dårligt til meget godt. Efter 28 dage blev antallet af reundersøgelser registreret (se Figur 2).

Plasma-cortisol blev analyseret med competitive electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA) (Cobas 8000, e801-modul, Roche, Basel, Schweiz).

Analyse

Normalfordelte kontinuerte variabler blev analyseret  ved anvendelse af envejs-ANOVA. Når der ikke var tale om normalfordeling, blev Kruskal-Wallis-testen anvendt. χ²-testen blev anvendt til kategoriske variabler. Statistiske analyser blev udført ved anvendelse af Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 22.0 (Chicago, IL, USA). Resultaterne er rapporteret som intention-to-treat-værdier. Manglende værdier blev erstattet af LOCF (last observation carried forward) for STAI og af 0 for VAS-skalaen.

Der var ingen signifikante forskelle mellem de tre grupper på de absolutte værdier af STAI-state eller STAI-trait på indlæggelsestidspunktet, ej heller efter 20 minutter med eller uden musik eller ved udskrivelse (se Tabel 3).

Ved analyse af ændringen (Δ-STAI) efter 20 minutter [F (2, 297) = 8,68, p < 0,001, ω = 0,05] havde musik imidlertid en signifikant effekt med hensyn til reduktion af situationsangst. I gennemsnit reducerede musik STAI-state scoren med 2,5 point (95 pct. CI, 1,1 til 4,0; p < 0,001) i sammenligning med kontrolgruppen. Denne reduktion var størst i gruppen med selvvalgt musik (3,4; 95 pct. CI, 1,5 til 5,3; p < 0,001), mens designmusik udviste en mindre og ikke-signifikant reduktion i STAI-state scoren (1,7; 95 pct. CI, -0,3 til 3,6; p = 0,1).

Tukey-justerede post hoc-sammenligninger indikerede, at ændringen i STAI-state score var signifikant med selvvalgt musik (gennemsnit ± SD) (-6,3 ± 6,2) i sammenligning med den for kontrolgruppen (ingen musik) (-2,9 ± 5,1) (p < 0,001; d = 0,6). MusiCure™ (-4,6 ± 5,9) afveg hverken signifikant fra ingen musik (p = 0,1) eller selvvalgt musik (p = 0,09) med hensyn til ændring i STAI-state score (se Figur 3).

Ud fra analysen af resultaterne for den visuelle analoge skala (VAS) ved udskrivelse, som rapporterer patienternes selvopfattelse af lydmiljøet, var der en højsignifikant forskel mellem musikgrupperne og kontrolgruppen [H (2) = 33,81, p < 0,001] (se Figur. 4).

Ved analyse af forskellene mellem de tre interventioner var VAS-medianscoren for kontrolgruppen (median (IQR); 4,5 mm (8,1)) meget signifikant i sammenligning med den for gruppen, som modtog MusiCure™, (8,3 mm (2,4); p < 0,001) og den for gruppen, som modtog selvvalgt musik, (8,1 mm (2,9); p < 0,001). Der blev ikke fundet nogen signifikant forskel mellem MusiCure™ og selvvalgt musik (p = 1,0).

Ved opdeling af grupperne efter VAS-tertiler og undersøgelse af ændring i STAI-state score ses den signifikante ændring i STAI-state i den øverste VAS-tertil (se Figur 5).
Der blev ikke fundet signifikante forskelle i fysiologiske variabler, såsom blodtryk, hjerte- og respirationsfrekvens, oxygenmætning og s-cortisol. Der var heller ingen signifikante forskelle mellem grupperne med hensyn til varighed af bronkoskopien, mængden af sedativer, bevægelse under bronkoskopien eller antallet af reundersøgelser. Endvidere var der ingen statistisk signifikante forskelle mellem grupperne med hensyn til confoundere, såsom det personale, der deltog (sygeplejersker og læger) og de udførte diagnostiske procedurer.

I dette randomiserede kontrollerede studie var vi i stand til at påvise signifikant forskel i angstscore målt med STAI-state ved sammenligning af ændringerne i angst fra ankomst  (baseline) til 20 minutter efter eksponering for selvvalgt musik. Vi fandt en signifikant angstreduktion for dem, der lyttede til selvvalgt musik, i sammenligning med kontrolgruppen. Denne forskel var fortsat til stede efter justering for køn og baseline-angst.

Interessant nok var patienternes opfattelse af lydmiljøet (VAS) ret ens mellem de to musikgrupper. Det er blevet antaget, at selvvalgt musik reducerer angst, fordi det giver patienterne en følelse af kontrol over deres situation (13,14). I en undergruppeanalyse forekom den signifikante ændring i STAI-state, når patienternes oplevelse af lyd lå i den øverste tertil for VAS-skalaen (se Figur 5). De, der enten ikke kunne lide musikken eller var neutrale, oplevede ingen signifikant angstreduktion i sammenligning med kontrolgruppen. Det ser derfor ud til, at muligheden for at vælge musik ikke er tilstrækkeligt i sig selv. Det er heller ikke tilstrækkeligt at være tilfreds med musikken. Det ser ud til, at musikken skal være i overensstemmelse med patientens personlige præferencer, og måske er det elementet af genkendelighed, der er årsag til den positive, angstdæmpende effekt.

Hjerneforskning indikerer, at hjernens behandling af musik forløber forskelligt afhængigt af en persons musikrelaterede baggrund og kompetencer (15,16). Dette kan måske forklare, hvorfor patienterne i de to musikgrupper er lige tilfredse med musikken, men forskellige med hensyn til ændringer i angst.

Der er ikke enighed om, hvad en minimal klinisk relevant forskel i STAI-state skal være (10). En ændring på 6,3 point fra ankomst til 20 minutter efter musiklytning som fundet i nærværende randomiserede kontrollerede studie er en lille forskel på en skala fra 20-80 point, men dette fund er i tråd med flere andre studier, hvor musiks effekt på angst ligeledes er blevet undersøgt (10,17,18,19). Ét princip i forbindelse med beregning af den minimale relevante forskel er, at ændringen skal være større end halvdelen af standardafvigelsen ved baseline (20). I dette studie er standardafvigelsen for STAI-state ved baseline 12,6, og halvdelen af det er 6,3. Ved beregning af effektstørrelsen klassificeres partial eta squared for ændringen som middel (η = 0,06), men det mindre bias-behæftede omega squared karakteriseres som lav, men tæt på middel (ω = 0,05). Et andet mål for effektstørrelse er Cohens d, og igen klassificeres effektstørrelsen som middel (d = 0,6).

Der kan sættes spørgsmålstegn ved, om en stor effekt kan ses, i og med at den gennemsnitlige STAI-state score var 41,5 ved ankomst. STAI-manualen angiver et gennemsnit for erhvervsaktive voksne på 35,5 point (11). Dette er ikke ret langt under gennemsnittet for deltagerne i dette studie, men gennemsnittet i studiet svarer dog til det i tilsvarende studier (8-10). Patienter, som afslog at deltage, begrundede det sædvanligvis med, at de var for nervøse til at fokusere på andet end den forestående bronkoskopi og dermed for nervøse til at koncentrere sig om at udfylde spørgeskemaer. Uanset hvad var vi i stand til at påvise en effekt i den foreliggende gruppe med moderat øget STAI-state score.

Vi fandt ingen signifikante forskelle mellem grupperne med hensyn til vitale tegn, såsom blodtryk, hjerte- og respirationsfrekvens samt s-cortisol. Dette kan skyldes, at moderat angst ikke skaber fysiologisk reaktion, fordi den fysiske ændring er så lille, at den er umulig at påvise, eller fordi fysiologiske reaktioner  ikke udvikler sig med samme hastighed som subjektive ændringer i angst. I det aktuelle studie kontrollerede vi ikke confoundere, såsom antihypertensiva og anden hjertemedicin.

Der er uoverensstemmelser i tidligere studier med hensyn til musiklytnings effekt på vitale parametre. En nyere meta-analyse af effekten af musik under bronkoskopi konkluderede, at musik under bronkoskopi er en effektiv metode til at reducere patienternes blodtryk og hjertefrekvens (21). Derimod blev der i ét review kun fundet en lille effekt på fysiologiske variabler (10), og der blev ikke fundet nogen effekt af musik i et andet review (9). Der kan sættes spørgsmålstegn ved, om der er et kulturelt aspekt i resultaterne, fordi meta-analysens konklusion er baseret på fire kinesiske studier og ét europæisk studie. Omkring halvdelen af studierne i det review, hvor der blev fundet en lille forskel i fysiologiske parametre, er asiatiske i modsætning til reviewet uden klare resultater, idet det kun omfattede en fjerdedel asiatiske studier.

I det nærværende studie fandt vi ingen signifikante forskelle i reundersøgelser af patienter. I det nærværende studie blev alle patienter, som tidligere havde fået udført bronkoskopi, ekskluderet. Den signifikante forskel i reundersøgelser i vores tidligere studie er sandsynligvis påvirket af confounding (forstyrrende indvirkning) fra en ujævn fordeling af patienter, som tidligere havde fået udført bronkoskopi.

I det tidligere studie satte vi også spørgsmålstegn ved, om eksponeringstiden på 10 minutter for MusiCure™ var lang nok. I et nyere randomiseret kontrolleret studie blev det undersøgt, hvilken eksponeringstid der kræves for at reducere præoperativ angst målt med STAI. Undersøgelsen omfattede sessioner med en varighed på 15 og 30 minutter med selvvalgt musik, og det så ud til, at bare 15 minutters lytning til selvvalgt musik gav en signifikant ændring i STAI-state (17).

Der blev anvendt billige engangsøretelefoner af hensyn til hygiejnen. Lydkvaliteten kan muligvis have betydning og kan betragtes som en begrænsning. En anden begrænsning er, at musikinterventionerne under bronkoskopi sandsynligvis var påvirket af confounding fra sedativerne, hvilket betyder, at de sensorregistrerede brystkassebevægelser og alle øvrige målinger, der blev registreret under bronkoskopien, næppe var en præcis afspejling af musikinterventionerne.

Med hensyn til VAS-skalaen for selvopfattelse af lyden så kan forskellen mellem interventionsgrupperne og kontrolgruppen skyldes skuffelse i kontrolgruppen over ikke at modtage musik, og den kan også være påvirket af patienternes viden om deres deltagelse i et studie, hvis formål var at bestemme effekten af musiklytning. Et andet bias i forbindelse med dette var, at patienterne vidste, at formålet med studiet var at undersøge effekten af MusiCure™, og dette kan have påvirket deres vurdering.

Der var ingen gruppeforskelle i reundersøgelser (diagnostisk udbytte), de nødvendige mængder af sedativer og fysiologiske parametre. Studiet havde imidlertid ikke styrke til at påvise sådanne forskelle i sekundære resultatmål.

Angstreduktion er bestemt ønskelig, men det er vigtigt, at en eventuel supplerende intervention ikke har negativ indvirkning på det diagnostiske udbytte (22). Optimal patienttilfredshed og optimalt diagnostisk udbytte udelukker imidlertid ikke hinanden, og begge dele bør tilstræbes til gavn for patienterne.

Musik før bronkoskopi reducerer angst hos patienter, som skal have foretaget bronkoskopi på grund af mistanke om lungekræft, hvis musikken er i overensstemmelse med patientens personlige præferencer. Der er samlet set større tilfredshed blandt patienterne med lydmiljøet før og under bronkoskopi, når de lytter til musik uanset selvvalgt eller ej. Da det både er billigt og sikkert, kan selvvalgt musik før proceduren anbefales til patienter, der skal have foretaget bronkoskopi.

Tak til komponist Niels Eje for at have sørget for musikken samt til ledelsen og personalet på Lungemedicinsk Afdeling på Bispebjerg Hospital.

Studiet blev støttet af Lungemedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital, Thoraxanæstesiologisk Klinik, Rigshospitalet, og professor Vibeke Backer.