På spidsen: Klinisk skønner eller PEWS'er?

Ella var seks uger, da hun blev indlagt med RS-virus på en børne- og ungeafdeling sammen med sin mor. Her blev hun behandlet og fik det bedre, men under indlæggelsen blev Ella tiltagende dårlig og måtte akut overflyttes til intensivafdelingen, hvor hun lå i tre dage.

Forud for overflytningen var der registret meget få observationer af Ellas kliniske tilstand i journalen.

Ellas historie er et tænkt eksempel, men desværre ikke usædvanligt. Pålidelig identifikation af kritisk sygdom eller forværring hos hospitalsindlagte børn har været både den hellige gral og akilleshælen igennem længere tid i pædiatrisk praksis.

Det er velkendt, at børn og unge, som kræver intensiv pleje eller dør, ofte viser tegn på fysiologiske ændringer og adfærdsforstyrrelser før kritisk event som hjertestop eller overflytning til intensiv afdeling.

For at øge patientsikkerheden og forebygge historier som Ellas har man igennem mange år arbejdet med at implementere systemer for tidlig opsporing af kritisk sygdom, også kaldet Paediatric Early Warning Systems (PEWS). Men har systemerne haft den ønskede effekt, og kan de stå alene?

Implementering af PEWS har ikke løst alle problemer, og der er stadig børn, som oplever akut, kritisk forværring, der kunne være undgået.

Når vi ved, at basale sygeplejeobservationer spiller en afgørende rolle for patienterne, kan det undre, at der findes talrige eksempler, hvor der ikke er målt eller registreret vitale parametre, eller hvor man ikke handler rettidigt på afvigende observationer. Har fokus på systematisk måling af vitale værdier været forfejlet?

Eller har personalets kliniske skøn ikke været godt nok?

”Enten er man en klinisk skønner, eller også er man en PEWS´er,” fortæller en sygeplejerske i et af mine studier, når hun beskriver forholdet mellem at anvende sit kliniske skøn og at arbejde systematisk med basale sygeplejeobservationer.

Netop denne opsplitning er måske nøglen til, at der ikke bliver arbejdet systematisk med observationerne.

Når personalet bliver låst i arbejdet med deres observationer, finder de andre (uhensigtsmæssige) måder at anvende deres kliniske skøn på. Flere studier viser, at der ser ud til at være en udpræget cifferpræference, når det drejer sig om respirationsfrekvens og puls.

Der er således unormalt mange patienter, som har respirationsfrekvens eller en puls, som ligger lige før, der sker et pointskifte i early warning scores til både børn og voksne patienter.

Plejepersonalet forsøger på denne måde at få mulighed for at bruge deres kliniske skøn, men at registrere en anden værdi end den, man har observeret inde ved patienten, er ikke optimalt.

Hvad vil der ske, hvis en fremtidig PEWS tillod større grad af klinisk vurdering? Det ville formentlig kunne imødekomme nogle af de udfordringer, vi fandt ved det eksisterende PEWS i min forskning.

Hvis de målte vitalværdier suppleres med sygeplejerskernes kliniske vurdering og mulighed for at inddrage patienten eller de pårørende, kan man måske optimere patientsikkerheden.

En sådan videreudvikling af PEWS er netop, hvad min forskning bringer i fremtiden.

Claus Sixtus Jensen, RN, MHSc(Nurs), Ph.d., postdoc, Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet, Health, og Center for Akutforskning, Aarhus Universitetshospital.