Tværsektoriel indsats forebygger genindlæggelse

Projektet ’Kom Trygt Hjem’ er et samarbejde mellem Ortogeriatrisk afsnit på Kolding Sygehus og Fredericia og Kolding kommuner om udskrivelse af patienter 65+ år med hoftenært lårbensbrud. Patienterne udskrives til plejecenter. Samarbejdet har i årene 2018-2020 reduceret andelen af borgere, der genindlægges indenfor 30 dage, fra 30 pct. til 14 pct. og reduceret dødeligheden indenfor 30 dage fra 13 pct. til 6 pct.

Samarbejde kan forbedre prognose

Hensigten med denne artikel er at vise, hvordan et samarbejde mellem en sygehusafdeling, kommunale akutteams og personalet på plejecentre kan forbedre prognosen for de ældre på 65+ år, der indlægges med et hoftenært lårbensbrud.

Afdelingens resultater fra Dansk Tværfagligt Register for hoftenære lårbensbrud gav i 2015 og 2016 anledning til, at vi gennemførte to audits, se Boks 1.

I 2015 havde vi en forhøjet 30-dages dødelighed på 13,8 pct. i forhold til målet på højst 10 pct. Ikke uventet viste audit, at især dødeligheden blandt patienter udskrevet til plejecentre var høj, nemlig 34 pct. Samme år var andelen af genindlæggelser forhøjet. Målet var, at højst 15 pct. af patienterne skulle opleve en genindlæggelse, men vores andel lå på 16,5 pct. Vores audit viste, at 45 pct. af de patienter, som blev genindlagt, kom fra plejecentre, og 60 pct. af genindlæggelserne var potentielt forebyggelige, idet årsagerne til genindlæggelse typisk var fald, infektioner, dehydrering og obstipation.

Et projekt fra geriatrisk afdeling i Århus i 2011 havde vist, at planlagte besøg af læger, fysioterapeuter eller sygeplejersker fra afdelingen kunne reducere antallet af genindlæggelser efter 90 dage og mortaliteten efter 30 dage. Under besøgene blev patientens tilstand vurderet i forhold til ernæring, smerter, mobilisering og obstipation. Desuden blev patienternes behandling og pleje justeret, bl.a. i forhold til infektioner, dehydrering og lav hæmoglobin. (1).

I 2015 begyndte kommunerne at etablere de nye akutfunktioner, hvis formål var at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser blandt borgere over 65 år. Samtidigt var der i kommunerne fokus på systematiske målinger af vitale værdier og tidlig opsporing af begyndende sygdom (TOBS). 

Vi så en mulighed for at bruge de nye tiltag og inviterede kommunerne til et samarbejde. Ideen var, at plejecentre, akutfunktion og Ortogeriatrisk afsnit sammen skulle tilbyde en indsats, hvor systematiske observationer, faste besøg af akutsygeplejersken og behandlingsansvar til ortogeriatrisk afdeling skulle sikre tidlig opsporing og behandling af komplikationer og dermed forebygge genindlæggelser og tidlig død.

Principperne i projektet ’Kom Trygt Hjem’

Sammen med sygeplejersker fra plejecentrene og sygeplejersker fra akutfunktionen udviklede vi projektet ’Kom Trygt Hjem’. Formålet med projektet var at reducere genindlæggelser inden for 30 dage, reducere dødelighed inden for 30 dage og øge den sundhedsrelaterede livskvalitet. Målgruppen var patienter med hoftenært lårbenslårbensbrud på 65+ år, som blev udskrevet til plejecentre.

Bærende elementer i projektet 

1. Øget observationsniveau de første seks dage efter udskrivelsen mhp. tidlig opsporing af begyndende sygdom.
2. Faste besøg af akutsygeplejersken hos borgeren dag 3, 6 og 14 og tilkald ud fra algoritme.
3. Behandlingsansvar til Ortogeriatrisk afsnit de første 14 dage efter udskrivelsen og åben indlæggelse.

For at sikre, at patienterne blev startet godt op i projektet, kontaktede akutsygeplejersken plejecenteret på udskrivelsesdagen.

En uddybende beskrivelse af det øgede observationsniveau og opgaver på de faste besøg er beskrevet i Figur 1,

og de deltagende institutioner er nærmere beskrevet i Figur 2.

Et eksempel på algoritme for tilkald af akutsygeplejerske fremgår af Figur 3.

Behandlingsplan for patienterne

Afdelingens behandlingsansvar betød, at afdelingens læger ved udskrivelsen lagde en behandlingsplan for patienterne, der som minimum omfattede smertebehandling, væskebehov, laksantia og eventuelt antibiotika.

Desuden blev det ordineret, at akutsygeplejersken skulle tage CRP og hæmoglobin på dag 3 og 6 efter udskrivelsen samt ved behov, og hun fik rammeordination til væskebehandling op til det fastsatte behov. 

Akutsygeplejersken kunne på baggrund af de systematiske observationer og målinger, blodprøver og sine faglige vurderinger kontakte Ortogeriatrisk afsnit døgnet rundt med henblik på sparring om behandlingen, og lægen kunne på baggrund af dette ordinere antibiotika per os eller intravenøst, intravenøs væskebehandling, justere smerteplan og plan for opfølgning. De første 14 dage havde patienten en åben indlæggelse, så indlæggelsen kunne foregå direkte til afdelingen.

Temaeftermiddage for personalet

Før vi startede projektet, afholdt vi to temaeftermiddage for personalet på plejecentre og akutsygeplejersker. Formålet var at give dem viden om patientforløbet under indlæggelsen, vigtigheden af at måle vitale værdier, mobilisere patienten, ernæring og observation for dysfagi efter udskrivelsen. Desuden var målet at øge deres viden om og kompetencer inden for geriatri og forebyggelse af delirium. Selve projektet og samarbejdsaftalen mellem plejecenter, akutsygeplejerske og sygehus blev præsenteret.

Undervisningen blev gennemført af de faggrupper fra Kolding Sygehus, som havde størst viden på området. Bl.a. underviste en af sygehusets geriatere i geriatri og delirium, en ortopædkirurg underviste i behandling af en brækket hofte, mens henholdsvis en fysio- og ergoterapeut underviste i støtte ved mobilisering og dysfagi.

’Dag-til-Dag-program’ som tjekliste

Vi valgte at lade dataindsamling og dokumentation fra alle besøg foregå i et fysisk ’Dag-til-Dag-program’. Fordelene var, at vi kunne fortrykke de relevante observationer m.m., så programmet fungerede som en tjekliste, der sikrede, at observationer og målinger blev udført, og at skemaerne gjorde det let at dokumentere dem. Samtidig indeholdt programmet algoritmer for, hvornår akutsygeplejersken skulle tilkaldes. Disse stod i umiddelbar tilknytning til data, så de var lette at finde, se Figur 3. En ulempe har været, at en del data selvfølgelig også skulle dokumenteres i det kommunale journalsystem, men fordelene har opvejet dette. 

Patienterne fik Dag-til-Dag-programmet med hjem, når de blev udskrevet. Før udskrivelsen havde sygeplejersken på Ortogeriatrisk afsnit udfyldt det første skema til dataindsamling med oplysninger om patientens status ved udskrivelsen. Programmet indeholdt skemaer til dataindsamling af de målinger og observationer, som plejepersonalet på plejecentrene skulle udføre dag og aften de første seks dage, se Figur 1, og skemaer til de planlagte og akutte besøg af akutsygeplejersken. Akutsygeplejersken havde mulighed for at vurdere patientens tilstand på baggrund af de beskrevne målinger og observationer, blodprøver og egne observationer i forhold til værdier, smerter, væske og mobilisering. Det sidste skema omhandlede akutsygeplejerskens besøg dag 14. Udover en sygeplejefaglig vurdering af patientens status indeholdt dette også den afsluttende dataindsamling til projektet.

Patienterne i kontrolgruppen fik også et program med hjem. Udover patientens status ved udskrivelsen indeholdt det kun skema til dataindsamling på dag 14. Efter dag 14 dage sendte akutsygeplejerskerne i interventions- og kontrolgruppen Dag-til-Dag-programmet tilbage til Ortogeriatrisk afsnit.

Akutsygeplejerskens besøg løftede kompetenceniveauet

Som beskrevet kom akutsygeplejersken både på faste og akutte besøg, når algoritmen i Dag-til-Dag-programmet anbefalede det. Besøgene fra akutsygeplejersken betød et løft af kompetencer, idet de dels kom de med speciel viden om akutte patienter, dels så patienten med nye øjne og dermed kunne tilføje en ny objektiv sygeplejefaglig vurdering. I starten af projektet kunne akutsygeplejersken komme ud til alment dårlige patienter, hvor plejepersonalet ikke havde opdaget borgerens dårlige tilstand, hvilket forekommer sjældent i dag, da plejepersonalet på plejecentrene i højere grad måler de vitale værdier og reagerer på disse.

De problemstillinger, der oftest blev taget op mellem plejepersonale på plejecentre og akutsygeplejersken, var smertebehandling, mobilisering, obstipation og væskeindtag. 

De planlagte besøg i projektet har også betydet, at personalet på plejecentrene erfarede, hvilke kompetencer akutsygeplejersken kunne bidrage med, og dermed fik sygeplejerskerne i den nye akutfunktion hurtigere kontakt med personalet på plejecentrene, hvilket dannede basis for samarbejde. 

Ansvar for behandlingen var afdelingens

Når akutsygeplejersken stod hos patienten på et planlagt eller akut besøg, kunne hun kontakte en erfaren sygeplejerske på Ortogeriatrisk afsnit. Alle telefonsamtaler mellem akutsygeplejersken og sygeplejersken på Ortogeriatrisk afsnit indeholdt udveksling om de vitale værdier, CRP og hæmoglobin, symptomer fra luft- og urinveje, ernærings- og væskestatus, smerter, sårets tilstand og patientens almene tilstand. Sygeplejersken på Ortogeriatrisk afsnit konfererede derefter med en ortopædkirurg eller geriater, der kunne iværksætte en behandlings- og/eller opfølgningsplan. Lægen kunne også ordinere ekstra undersøgelser i form af blodprøver via laboratoriet, røntgenundersøgelser og foto af sår eller ordinere antibiotika til behandling af urinvejsinfektioner eller pneumonier eller anbefale, at patienten blev indlagt til vurdering.

De hyppigste problemstillinger, der er taget op af akutsygeplejersken, har været justering af den smertestillende behandling, behandling af dehydrering og pneumoni og urinvejsinfektion.

Forudsætningen for, at afdelingen kunne påtage sig behandlingsansvar, hvor lægen ordinerede behandling uden at se patienten, var den systematiske dataindsamling i plejecentrene, den faglige vurdering af akutsygeplejerskerne og den telefoniske kontakt mellem akutsygeplejerske og sygeplejersken på Ortogeriatrisk afsnit.

Data hentet i patienternes journal

Patienter med hoftenært lårbensbrud (SKS diagnosekode DS720-DS722) på 65+ år, som blev udskrevet til plejecenter og var bosat i Kolding eller Fredericia kommuner, blev inkluderet i projektet, mens borgere bosat i Vejle, Middelfart eller Vejen kommuner udgjorde kontrolgruppen. Patienter, som var døende eller ikke ønskede at deltage i projektet, blev ekskluderet. 
For at kunne sammenligne de to grupper indsamlede vi data fra patienternes journal. Vi samlede data på alder, køn, patienternes morbiditet målt ud fra American Society of Anesthesiologist classification system (ASA-score) (2), frakturtype, operationstype, indlæggelsestid og patientens mentale status målt med Hindsø-score (3) delt i to grupper: risiko for at udvikle delirium score 0-6 og normal score 7-9 . For nærmere om ASA-score og Hindsø-score se Boks 2

og Boks 3.

Data om genindlæggelse og død blev også samlet via journalen.

Data om patientens oplevelse af sundhedsrelateret livskvalitet målt med EQ5D (4) samt antal akutte besøg af akutsygeplejersken blev samlet fra Dag-til-Dag-programmet dag 14. For nærmere om EQ5D se Boks 4.

Data om antallet af telefonopkald og iværksatte behandlinger blev registreret af sygeplejersker på ortogeriatrisk afsnit. 
Projektet blev anmeldt til Region Syddanmark.
Læs mere om projektets metode og resultater i den videnskabelige artikel (5).

Forbrug af ressourcer i projektperioden

Vi har opgjort forbruget af ressourcer udover de faste besøg, der var beskrevet i interventionen, se Tabel 1.

Lidt over halvdelen ud af de 100 patienter, som indgik i interventionsgruppen, har fået et akut besøg, og der har gennemsnitligt været ét akut besøg pr. patient med en variation fra nul til ni besøg. Der har været gennemsnitligt to opkald fra akutsygeplejersken til Ortogeriatrisk afsnit pr. patient med en variation fra nul til syv opkald. Der har været samarbejde om 80 ud af de 100 patienter, der indgik i interventionsgruppen. 

I løbet af projektet blev 31 patienter behandlet i eget hjem efter ordination fra læge fra Ortogeriatrisk afsnit. 17 fik ekstra væske intravenøst, otte fik behandling med antibiotika peroralt, en fik antibiotika intravenøst og fem fik både peroral antibiotika og intravenøst væske.

Ud af de 31 patienter undgik 24 en genindlæggelse og levede efter 30 dage.

Genindlæggelser og dødelighed reduceret 

Der var ingen forskel på interventions- og kontrolgruppen i forhold til køn, alder, ASA-score, kognitiv svækkelse og indlæggelsestid, se Tabel 2. 

Resultaterne for genindlæggelse og død indenfor 30 dage fremgår af Tabel 3.

Der var klinisk betydende forskel på dødeligheden i de to grupper, idet 6 pct. i interventionsgruppe og 13 pct. i kontrolgruppen døde indenfor 30 dage. Der var signifikant forskel i andelen af patienter, der blev genindlagt - henholdsvis 14 pct. i interventionsgruppen og 30 pct. i kontrolgruppen, og patienterne i interventionsgruppen blev indlagt hurtigere efter udskrivelsen.

Mht. resultater for patienternes oplevelse af den sundhedsrelateret livskvalitet, se Tabel 1.

Patienterne i interventionsgruppen oplever en højere sundhedsrelateret livskvalitet i de fem områder. Dette slår dog ikke igennem i helbredsscoren EQ5D-VAS.

Principperne i projektet fortsætter

Efter projektet er afsluttet, fortsætter interventionen i drift i alle kommuner i optageområdet. Principperne i projektet om det tværsektorielle samarbejde og sygehusets behandlingsansvar har dannet baggrund for andre samarbejdsaftaler og projekter. Principperne indgår: 

• i samarbejdsaftaler med kommunerne i optageområdet i forhold til patienter med hoftenært lårbensbrud 65+ år, som udskrives til eget hjem og til plejecenter. 
• i projektet ’Træning for livet’, der er rettet mod samme patientgruppe, hvor der udover systematisk sygeplejefaglig indsats og tværsektorielt behandlingsansvar er fokus på øget træning efter udskrivelsen.
• i projektet ’Kom trygt videre’, der er rettet mod patienter, der amputeres på crus eller femur. Dette projekt foregår i samarbejde mellem terapien og Ortogeriatrisk afsnit og Fredericia, Kolding og Vejle kommuner.

Principperne om systematiske observationer, faste og akutte besøg af akutsygeplejersken og behandlingsansvar på sygehuset kræver ekstra indsats fra plejecentre, akutsygeplejersker og sygehus, men indsatsen opvejes af reduktionen i genindlæggelser og død indenfor 30 dage.