Urinvejsinfektion hos patienter med hoftebrud

Med det stigende antal svagelige, ældre mennesker i hele verden er antallet af ældre, der pådrager sig et hoftebrud, også steget. Ud over at have alvorlige følger for den enkelte borger er hoftebrud også forbundet med væsentlige sundhedsudgifter. I Danmark, som har omkring 5,5 mio. indbyggere, pådrager 6.000–7.000 personer sig et hoftebrud hvert år, og antallet har været stigende i det seneste årti. Patienter i alderen 65 år og derover med hoftebrud har en 1-års mortalitet i intervallet 14–36 pct. 

Urinvejsinfektion efter hoftebrud er en alvorlig trussel mod en patients rehabilitering, fordi UVI betragtes som en væsentlig risikofaktor for udvikling af delir og derved forlænger hospitalsopholdet med gennemsnitligt 2,5 dage og kan øge dødeligheden (1). Prævalensen af UVI efter et hoftebrud er rapporteret i intervallet 8-52 pct.

Der er på dette område udarbejdet en national anbefaling med henblik på at øge plejekvaliteten. Evidensbaseret pleje kan reducere risikoen for komplikationer, reducere omkostninger og give patienterne de bedste muligheder for at komme tilbage til deres sædvanlige tilstand. Disse mål opnås imidlertid kun, hvis sundhedspersonalet overholder retningslinjerne.

For at forebygge UVI anbefaler referenceprogrammet for patienter med hoftebrud tidlig og systematisk mobilisering inden for 24 timer efter operation og at man undlader brug af permanente katetre. Hvis der anlægges et permanent kateter, angiver retningslinjen, at det skal fjernes inden for 24 timer efter operation (2).

Retningslinjerne, der blev offentliggjort i 2008, er implementeret på landsplan på ortopædkirurgiske afdelinger i Danmark.

Opmærksomhed på hospitalserhvervede infektioner 

I de seneste årtier har der været meget opmærksomhed omkring hospitalserhvervede infektioner (HAI), fordi de fører til højere dødelighed, længere indlæggelse og øget brug af ressourcer til sygepleje. Den Europæiske Union har estimeret, at der opstår omkring 2,6 mio. nye HAI-tilfælde hvert år (3). Det udgør en udfordring for sundhedssystemerne at implementere initiativer, der kan reducere HAI og brugen af antibiotika, og som indebærer, at patienterne kan tilbydes sikker og omkostningseffektiv pleje af høj kvalitet (4). Nogle studier har imidlertid vist, at implementering og brug af kliniske retningslinjer ikke fører til den ønskede kvalitetsforbedring. I Europa og USA er der i studier fundet en variation hos patienter, der modtog den relevante evidensbaserede pleje, idet nogle af patienterne også modtog unødvendig eller endda skadelig pleje (8).

Hovedårsag til nosokomiel infektion

Ikke-diagnosticerede UVI i den kognitivt svækkede ældre del af befolkningen er en risikofaktor for fald. UVI er hovedårsagen til nosokomiel infektion og bliver ofte diagnosticeret hos patienter, der indlægges på hospital med hoftebrud (7). Incidensen af UVI hos patienter med hoftebrud er rapporteret i intervallet 8-52 pct. under deres hospitalsophold. UVI er forbundet med øget varighed af hospitalsopholdet og dårlige funktionsmæssige resultater og er ofte forårsaget af brug af permanente katetre. Derfor er den væsentligste forebyggende foranstaltning at reducere brugen og varigheden af brugen af permanente urinkatetre (13).
I et stort retrospektivt kohortestudie med 35.904 patienter blev det vist, at permanente katetre, der forblev anlagt i mere end to dage postoperativt, var en signifikant prædiktor for tid indtil UVI og øgede risikoen for udvikling af en UVI (hazard ratio: 1,21; 95 pct. konfidensinterval [CI]: 1,04–1,41; (10). 

Indikator for sygeplejens kvalitet

Litteraturgennemgang har vist, at hyppigheden af urinvejsinfektion var lavere hos patienter, som fik foretaget planlagt intermitterende kateterisation umiddelbart efter operation eller fik fjernet kateter morgenen efter operationen (3). UVI-incidensen kan bruges som indikator for sygeplejens kvalitet. Derfor er det vigtigt at identificere antallet af patienter, som har UVI ved indlæggelse, incidensen af UVI under indlæggelse samt at undersøge, om sygeplejersker følger instrukser i forhold til patienter, der udvikler UVI under indlæggelsen.

Hälleberg Nyman et al. fandt, at ud af de 86 patienter, der havde fået anlagt permanent kateter i henhold til den ortopædkirurgiske afdelings generelle retningslinjer, pådrog 52,3 pct. sig nosokomiel UVI (12). Bandara et al. anbefalede fjernelse af permanente urinvejskatetre inden for 48 timer, fordi den estimerede risiko for en UVI steg med 5-10 pct. pr. dag efter de første 48 timer med kateter (13).

Internationalt defineres UVI hos en patient med symptomer, en positiv urindyrkning > 105 CFU/ml (1.000.000) og en positiv urinstix for leukocytesterase og/eller nitrat (14). I Danmark er definitionen imidlertid 10⁴ CFU/ml (100.000) urin. UVI verificeres vha. mikrobiologiske analyser af urin i intervallet fra 105 CFU/ml urin til 108 CFU/ml (1.000.000.000) urin, hvilket komplicerer muligheden for sammenligning (14). Når incidensen af UVI under et hospitalsophold bruges som kvalitetsindikator, er det nødvendigt at kende antallet af patienter, som allerede havde UVI ved indlæggelse. 

Vigtigt at kende incidensen

Mange studier rapporterer antallet af patienter, der blev behandlet for UVI under deres hospitalsophold, men disse antal svarer ikke til antallet af patienter, der pådrog sig en UVI under deres hospitalsophold. Der findes kun sparsom information om, hvor mange patienter der har UVI ved indlæggelse, og hvor mange der udvikler UVI under deres hospitalsophold. For at implementere de relevante kvalitetsforbedrende foranstaltninger til forebyggelse af UVI og vurdere virkningen af initiativer er det vigtigt at kende incidensen af UVI (19).

En anden faktor, der kan reducere UVI hos patienter efter operation for hoftebrud, er tidlig mobilisering. Dette er baseret på evidens for, at immobilisering øger risikoen for UVI, postoperative tryksår, pneumoni, trombose, forlænget hospitalsophold og øget mortalitet (13). Tidlig mobilisering er også en grundlæggende anbefaling i forbindelse med genoptræning (1). Plejepersonalet bør tilskynde patienterne til mobilisering og egenomsorg hurtigst muligt efter operation. 

Tidlig mobilisering forebygger

Den danske nationale kliniske retningslinje for patienter med hoftebrud angiver, at UVI forebygges gennem tidlig mobilisering inden for 24 timer efter operation, hvilket defineres som at hjælpe patienten til at skifte fra at opholde sig i sengen til at stå op/gå eller hvile i en stol (17). I Region Nordjylland kræver protokollen primært en blærescanning til bestemmelse af residualurin efter vandladning samt, om nødvendigt, brug af intermitterende kateterisation i tilfælde af et urinvolumen på 400 ml. Hvis der er behov for urinvejskatetre, anbefales det, at de fjernes hurtigst muligt, fortrinsvis inden for 24 timer efter anlæggelse, og at der bør bruges engangskatetre for at minimere infektionsrisikoen (2). Personalets grad af overholdelse af de nationale kliniske retningslinjer er uklar. Der er derfor behov for oplysninger om hyppigheden af UVI, tiden indtil første mobilisering og brugen af urinkatetre som indikatorer for personalets overholdelse af de nationale anbefalinger.

Anbefalinger i referenceprogram

Referenceprogram for patienter med hoftebrud anbefaler brug af regional anæstesi under operation (2). Dette reducerer postoperativ forekomst af kvalme og opkastning m.m., hvilket kan have betydning for patienternes evne til at kunne mobiliseres tidligt efter operationen. Referenceprogrammet anbefaler desuden, at patienter med hoftebrud opereres inden for 24 timer. Formålet med denne anbefaling er at minimere fastetiden, eftersom reduceret fødeindtagelse perioperativt reducerer muskelstyrken, hæmmer sårhelingen og har negativ indvirkning på immunsystemet (2). Alt dette kan være en medvirkende årsag til at hindre tidlig mobilisering efter operation. 

Studiets formål

Studiets formål var at beskrive antallet af patienter, der modtog sygepleje for at forebygge UVI i overensstemmelse med anbefalingerne fra referenceprogram for Patienter med Hoftebrud og desuden at rapportere antallet af patienter, som udviklede UVI under indlæggelse, og om den enkelte patient blev mobiliseret inden for 24 timer efter operation.

Studiet blev udført fra oktober 2015 til december 2016 på to ortopædkirurgiske afdelinger på Aalborg Universitetshospital i Farsø og Hjørring. I rekrutteringsperioden modtog de to afdelinger 447 patienter med hoftebrud, herunder 307 kvindelige patienter og 140 mandlige patienter. Gennemsnitsalderen var 82,23 år (aldersintervallet var 45-100). Ud af disse 447 patienter blev kun 65 allokeret til studiet grundet tekniske og etiske vanskeligheder med inklusion. Nogle af patienterne blev opereret øjeblikkeligt, og andre var i en forvirret tilstand pga. smerter eller sygdomstilstande, der gjorde det vanskeligt at indhente oplysninger eller informeret samtykke til deltagelse i studiet. Desuden rapporterede personalet, at det var for tidskrævende at informere patienterne om studiet og benytte intermitterende kateterisation ved indlæggelse og udskrivelse. Intentionen var, at personalet skulle notere, hvorfor patienter ikke blev inkluderet. Denne procedure blev dog kun brugt for nogle af patienterne. Så vidt vides, er dette det første studie til undersøgelse af incidensen af UVI med brug af steril intermitterende kateterisation både ved indlæggelse og udskrivelse.

Design
Der blev benyttet et deskriptivt prospektivt design. Der blev indsamlet urinprøver ved indlæggelse og udskrivelse. Data om den enkelte patients mobilisering blev hentet fra sygeplejejournalen.

Deltagere
Inklusionskriterierne var patienter over 18 år, som blev indlagt til operation for intrakapsulære eller ekstrakapsulære hoftebrud. Eksklusionskriterierne var patienter, der blev overført til andre afdelinger end de ortopædkirurgiske afdelinger, og som var diagnosticeret med demens, var ude af stand til at tale eller forstå dansk, patienter med permanent urinvejskateter eller patienter, som allerede var i behandling med antibiotika ved indlæggelse, se Figur 1.

Dataindsamling
Demografiske data, herunder alder og køn, data om brudtype, diagnosticerede komorbiditeter, anæstesiform og ventetid på operation blev indsamlet fra patientjournalerne. Data om plejeforløbet, herunder tidspunkt for den første mobilisering efter operation, antallet og varighed af brugen af intermitterende kateterisationer samt fjernelse af urinvejskatetre blev registreret på et skema i hver vagt (dag, aften og nat). Den enkelte patient blev mobiliseret enten selvstændigt eller blev hjulpet ud af sengen til en stående eller gående position. Der blev indsamlet urinprøver fra samtlige patienter ved indlæggelse og udskrivelse ved brug af steril intermitterende kateterisation med aseptisk teknik i henhold til hospitalets instruks (18).

Urinprøverne ved indlæggelse skulle indsamles inden for otte timer efter indlæggelse på akutmodtagelsen, da en påvist infektion ellers ville kunne fremstå som nosokomiel infektion. Definitionen fra Centers for Disease Control (19), her tilpasset danske forhold (10⁴ CFU/ml/ 100.000), blev brugt som definition på UVI, hvis patienten desuden havde symptomer. Til diagnosticering af UVI blev urinprøverne sendt til mikrobiologisk analyse. Hvis en patient udviklede symptomer såsom smerter ved vandladning, hyppig vandladning, ømhed i forbindelse med vandladning, stærk vandladningstrang eller feber under indlæggelse, blev der fremsendt en ny urinprøve.

Statistisk analyse
Data blev behandlet i statistikprogrammet SPSS, version 23. For normale og normalt skalerede data blev der gennemført en chi-square-test. Data som hyppigheder blev angivet med et 95 pct. konfidensinterval (CI). Til risikoberegning blev data dikotomiseret, og odds ratio blev beregnet med et 95 pct. CI. Signifikansniveauet blev fastsat til 0,05.

Studiet omfattede 65 hoftebrudspatienter. Tabel 1 viser de demografiske data, brudtyper og anæstesiformer.

Fem patienter (7,7 pct.), alle kvinder, udviklede UVI under deres hospitalsophold, se Tabel 2,

og blev behandlet med antibiotika. Ingen af disse patienter havde permanent kateter. Ved udskrivelse havde 13 patienter (20 pct.) UVI. 13 patienter fik anlagt permanent kateter under deres hospitalsophold. Fire patienter fik fjernet deres permanente kateter inden for 24 timer efter anlæggelsen (gennemsnitligt 14,75 t.), og ni patienter havde permanent kateter i mere end 24 timer (gennemsnitligt 93,11 t.). Ingen af patienterne med permanent kateter pådrog sig UVI under deres hospitalsophold. Der blev hos 55,5 pct. af patienterne ikke foretaget intermitterende kateterisation under deres hospitalsophold, bortset fra de to gange, der indgik i studiet, dvs. ved indlæggelse og udskrivelse. De øvrige patienter fik foretaget intermitterende kateterisation mellem 2 og 23 gange under deres indlæggelse.

Kilden til de nosokomielle UVI var uvis. I to af urinprøverne blev bakterien identificeret som Escherichia coli (103 CFU/ml (10.000) og 105 CFU/ml (1.000.000)). To patienter blev behandlet for UVI baseret på symptomer og en positiv urinstix. Én patient blev behandlet med antibiotika baseret på en positiv urinstix uden urindyrkning. Fire patienter ønskede ikke at få foretaget intermitterende kateterisation ved udskrivelse. De udviste ikke nogen UVI-symptomer og afviste at deltage yderligere.

Andelen af patienter, som var i spinalanæstesi, var 57 pct og 43 pct. var i generel anæstesi, se Tabel 3. Andelen af patienter, som havde intrakapsulære brud, var 44 pct., og 56 pct. havde ekstrakapsulære brud, se Tabel 3. Der blev ikke fundet nogen væsentlige forskelle i antallet af patienter, som udviklede UVI, i forhold til anæstesiformen eller brudtypen (p > 0,05) (Tabel 3).  

Patienterne havde mellem nul og tre typer diagnosticerede komorbiditeter. Der var 18 patienter uden komorbiditeter, 21 patienter med én type komorbiditet, 19 patienter med to typer komorbiditet og syv patienter med tre typer komorbiditet Tabel 3.

Postoperativt blev 52,3 pct. af patienterne mobiliseret inden for 24 timer efter operation, se Tabel 2. Samtlige patienter med UVI blev mobiliseret inden for 24 timer. Urin til dyrkning blev indsamlet ved ankomst fra 96,9 pct. af patienterne. Ved udskrivelse fik 83 pct. af patienterne undersøgt deres urin efter dyrkning. 

Fire af patienterne med nosokomiel UVI blev opereret efter at have fået anlagt spinalanæstesi, og én patient havde været i generel anæstesi. Den relative risiko for at udvikle UVI på de to deltagende afdelinger var 0,1488, CI 0,026-0,033, p < 0,0001. Der blev ikke fundet nogen væsentlige forskelle i antallet af patienter, som udviklede UVI, i forhold til anæstesiformen eller brudtypen (p > 0,05) eller for mobilisering inden for de første 24 timer i forhold til anæstesiformen eller brudtypen (p > 0,05), se Tabel 3. 

Fem patienter (7,7 pct.) udviklede UVI under deres hospitalsophold. Ingen af disse patienter havde permanent kateter. Postoperativt blev 52,3 pct. af patienterne mobiliseret inden for 24 timer efter operation. Samtlige patienter med UVI blev mobiliseret inden for 24 timer. De fleste af patienterne i studiet var kvinder, hvilket stemmer overens med, at hoftebrud forekommer oftere hos kvinder. Fem patienter, alle kvinder, fik diagnosticeret en positiv urindyrkning under deres hospitalsindlæggelse.

Studier med brug af standarderne fra Centers for Disease Control har vist, at 8-52 pct. af patienter med hoftebrud havde en diagnosticeret UVI under deres hospitalsophold (20). Det danske kriterium for UVI er imidlertid 10⁴ CFU/ml, hvorimod de nævnte andre studier brugte kriteriet 105 CFU/ml. Vi identificerede et lavt antal patienter med udvikling af UVI, selvom vi brugte den danske definition på UVI og ikke den internationale definition, hvor afskæringspunktet er 105 CFU/ml. 

I Referenceprogram for patienter med hofte­brud anbefales spinalanæstesi (2). Der blev anlagt spinalanæstesi hos 55,4 pct. af patienterne. Det blev i dette studie ikke undersøgt, om den enkelte patients almentilstand havde betydning for valget af anæstesi. Det faktum, at en patient opereres efter at have fået anlagt spinalanæstesi, er vigtigt i relation til kvalme og opkastning, og det bør om muligt undersøges, om disse faktorer påvirker patientens evne til tidlig mobilisering og den hjælp, der ydes til patienten omkring tidlig mobilisering. Der er behov for en fremtidig vurdering af, om antallet af patienter med hoftebrud, der opereres i generel anæstesi (43,1 pct. i dette studie), kan reduceres yderligere. 

Ventetiden på operation var i gennemsnit 20,14 timer, se Tabel 3. Referenceprogram for patienter med hoftebrud anbefaler, at operationen bliver foretaget inden for 24 timer (2). Formålet for dette punkt blev derfor opfyldt for de fleste patienter. En enkelt patient ventede dog på operation i op til 72 timer. Dette er væsentligt, fordi utilstrækkelig blæretømning som følge af sengeleje indebærer en risiko for residualurin, hvilket kan øge risikoen for udvikling af UVI. 

Ældre patienter med hoftebrud er mere udsatte for at få postoperative komplikationer som følge af immobilisering, eftersom dette øger risikoen for postoperative tryksår, pneumoni og tromboemboliske episoder, forlænger hospitalsindlæggelsen og øger risikoen for øget mortalitet (17). I dette studie blev i alt 52,3 pct. af patienterne mobiliseret inden for 24 timer efter operation, hvilket ikke var i overensstemmelse med anbefalingen (2). Ifølge anbefalingen skal 90 pct. af patienterne mobiliseres inden for 24 timer (2). Den sene mobilisering var uventet, eftersom anbefalingen har været implementeret, siden den blev offentliggjort i 2008. I dette studie blev samtlige patienter med UVI mobiliseret inden for 24 timer efter operation. Selvom personalet på grundlag af anbefalingerne burde have viden om, hvad der er bedst for patienterne, fulgte personalet ikke retningslinjerne. Dette er i tråd med resultaterne fra et studie, der blev gennemført i USA (5), hvor der blev gennemgået interviews og journaler fra 7.528 patienter. Resultaterne viste, at patienterne modtog ca. halvdelen af det anbefalede plejeomfang mht. andet end tidlig mobilisering efter hofteoperation. Det kan betragtes som en begrænsning, at plejepersonalet ikke følger anbefalingen. Én årsag til dette kan være, at nogle patienter med hoftebrud har flere komorbiditeter, så det ikke har været muligt at mobilisere disse patienter. Dette blev ikke undersøgt nærmere i nærværende studie.

En styrke ved studiet er, at der blev indsamlet urinprøver inden for otte timer efter indlæggelse, og at der systematisk blev indsamlet mobiliseringsdata i hver vagt. Det udgør en begrænsning, at mange patienter ikke blev allokeret til studiet på grund af tekniske problemer, personalerapporteret tidspres, øjeblikkelig operation eller forvirring grundet smerter eller sygdomstilstande, der gjorde det vanskeligt at indhente oplysninger eller informeret samtykke.

Hjemmesygeplejen kan spille en rolle

Studiet viser, at nogle patienter med hoftebrud allerede har UVI på indlæggelsestidspunktet. UVI kan være en medvirkende årsag til patientfald og opståen af brud, så der bør forskes i at reducere UVI. Det kunne derfor være en ide at undersøge muligheden for at involvere hjemmesygeplejen i forbindelse med forebyggelse af UVI og fald. 

Godt halvdelen af patienterne blev mobiliseret inden for 24 timer efter operation. Manglende mobilisering kan føre til øget mortalitet, hvilket tydeliggør behovet for, at plejepersonalet følger retningslinjerne. Overholdelse af retningslinjer er et område, hvor der er brug for forbedring. Nærværende studie var lille, så der er behov for at forske mere i vigtigheden af sygepleje mht. at følge retningslinjerne for mobilisering.