Sådan påvirker skiftende vagter

Der går kuk i kroppens klokkeværk, når man arbejder om natten. Det ved enhver sygeplejerske. Men hvor stærkt det påvirker, afhænger både af, hvordan arbejdet tilrettelægges, hvor gammel man er, i hvor høj grad vagterne passer ind i det øvrige sociale liv og af, om man er A- eller B-menneske.

Den cirkadiane rytme

Mennesket er i høj grad underlagt biologien. En lang række fysiske og psykiske faktorer viser svingninger i en såkaldt cirkadian rytme, der stort set følger døgnet. Rytmerne styres først og fremmest af en række indre ure. Det er påvist flere gange i undersøgelser, hvor mennesker er blevet isoleret i rum med konstant temperatur og lys. Hver gang har det vist sig, at den menneskelige organisme tuner sig ind på en spontan rytme med hensyn til eksempelvis søvn og temperatur.

En del hormoner styres ligeledes af indre ure: Der udskilles mest kortisol i morgentimerne, mest melatonin om natten, mens væksthormon har peakværdi efter indsovning. Også lever- og nyrefunktion følger en cirkadian rytme.

Rytmerne justeres i forskellig grad af ydre faktorer som eksempelvis fysisk aktivitet og kropsposition. Fx er temperaturen hos folk, der arbejder om dagen, højest mellem klokken 18 og 20 og lavest ved firetiden om morgenen.

Den cirkadiane rytme er 25 timer, plus-minus en halv time. Det er de såkaldte tidsgivere, som fx skiftene mellem lys og mørke, måltider og arbejdstider, der sørger for at nulstille urene, så de passer med døgnets 24 timer.

Og det er netop det, der giver sygeplejersker og andre faggrupper med aften- og natarbejde problemer, fordi perioderne mellem søvn og vågen tilstand ikke hænger sammen med den op- og nedgående sol. Forankringen i forhold til døgnet skrider, så rytmernes toppunkter optræder enten tidligere eller senere i forhold til døgnet.

Forskel på folk

Der er forskel på, hvor godt et individ er gearet til at have natarbejde. Videnskaben opererer helt seriøst med en skelnen mellem A- og B-mennesker. Natteravnene – som navnet antyder – klarer bedre rent helbredsmæssigt at arbejde i de timer, hvor dagen for længst er gået på hæld og en ny skal til at gry, end typer, der lever bedst i overensstemmelse med devisen ''Tidligt op og tidligt i seng, det er sundt osv.'' Der er simpelthen forskel på A- og B-menneskers naturlige vågen-periode (1,3).

En anden faktor, der er med til at afgøre tolerancen over for skiftarbejde, er alderen. Mennesker, typisk i 40'erne og 50'erne, der ellers har arbejdet på skiftende arbejdstider gennem mange år uden at føle sig afgørende generet deraf, kan pludselig få sygdomssymptomer

Side 33

som følge af de skæve arbejdstider (3).

Hvorfor, er der endnu ingen, der ved. Kroppens indre rytmer bliver en smule hurtigere og mere ustabile med alderen. Det betyder, at tilpasningen til nye døgnorienteringer formentlig bliver langsommere og skiftarbejdets indvirkning på de indre ure øges. Dertil kommer, at søvnen bliver mere ujævn og skrøbelig som årene går, og muligvis bliver man mere morgenmenneske, jo mere man kommer op i årene (1).

''Når det alligevel ser ud, som om ældre klarer sig bedre, skyldes det, at de dårligst tilpassende og de med sygdomssymptomer forlader skiftarbejdet, og det er de tilpassende overlevere, der bliver tilbage,'' skriver arbejdsmedicineren Henrik Bøggild og arbejdspsykologen Hans Jeppe Jeppesen i deres letforståelige oversigtsartikel om skiftarbejdets betydning (1).

Faste eller roterende vagter

Det er en myte, at man – dvs. den menneskelige organisme – vænner sig til skiftarbejde. Forsøg har vist, at de cirkadiane rytmer ikke kan spejlvendes fuldstændigt, selv efter fast natarbejde tre uger i træk uden fridøgn indimellem, primært fordi aktivitetsrytmen ikke harmonerer med lys- og mørkeperioderne.

Den stående diskussion om, hvorvidt faste eller treskiftede vagter er mest fysisk og psykisk belastende, kan ikke lukkes med ét afgørende argument. For ingen har hidtil kunnet føre et endeligt bevis for, hvordan det er mest hensigtsmæssigt at tilrettelægge arbejdet for sine medarbejdere.

Så det er lidt af en trossag, hvad der er bedst. I den henseende skiller vandene mellem USA og Europa. De amerikanske sygeplejersker arbejder i langt højere grad i fast dag-, aften- eller nattevagt og har i øvrigt generelt længere vagter end deres europæiske kolleger. I USA tilgodeses ældre sygeplejersker således, at dagvagterne på mange hospitaler bliver tildelt dem, der har den længste anciennitet.

Når der i denne artikel primært refereres til amerikanske kilder, når det drejer sig specifikt om sygeplejerskers arbejdsvilkår, skyldes det, at det er der, de største og mest omfattende undersøgelser er foretaget.

Den europæiske tradition derimod hælder til blandede vagter, med ens vagtbyrde for alle.

Side 34 

I den forbindelse opstår spørgsmålet, om det er bedst at tage alle sine nattevagter i et rap eller sprede dem ud over vagtplanen. Ofte ligger de i en samlet klump for at ''få dem overstået.'' Men det er en dårlig idé, mener arbejdsmedicineren, læge Henrik Bøggild, der giver dette råd til afdelingssygeplejersken, når hun skal lægge sin vagtplan:

''Læg to, maksimalt tre, nattevagter ad gangen. På den måde når kroppen ikke at ændre sine cirkadiane rytmer, og sygeplejersken får mulighed for at kompensere for sit oparbejdede søvnunderskud, når hun overgår til dagarbejde.''

Psykosocialt stress

Blandt de psykiske symptomer på skiftarbejde nævnes irritabilitet, tristhed, angst, nervøsitet og rastløshed. Symptomer, der også kan bunde i følelsen af en manglende sammenhæng mellem privat- og arbejdslivet.

Sygeplejersker, der arbejder i treskiftet vagt, klager ofte over deres manglende mulighed for at planlægge deres fritid. Problemet forstærkes, hvis hun også har mand og børn at se til. Faste aften- og nattevagter har naturligvis også et liv uden for arbejdspladsen – men de har valgt at arbejde på skæve tidspunkter, hvorimod almindelige basissygeplejersker opfatter sig selv primært som værende dagarbejdere, med lejlighedsvist aften-nat-arbejde. Det er især nattevagterne, der bliver betragtet som en sand pestilens.

Der findes også en god del yngre sygeplejersker med ægtefælle og børn, der frivilligt tager en fast vagtstilling.

Men så er det i reglen, fordi det harmonerer med familielivet. Hvis eksempelvis poderne er i førskolealderen, kan forældrene undgå at sende ungerne i børnepasningsinstitution, når mor og far arbejder forskudt af hinanden.

National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) i USA har blandt andet undersøgt de familiemæssige konsekvenser af vagt-arbejde.1219 fuldtidsarbejdende menige sygeplejersker på 12 hospitaler deltog i spørgeskemaundersøgelsen. 98 procent af deltagerne var kvinder, gennemsnitsalderen 32,9 år og 45 procent var gift.

Sygeplejerskerne arbejdede henholdsvis i fast dagvagt, fast aftenvagt, fast nattevagt eller i roterende vagter (som regel kun i to slags vagter), med vagtsystemerne nogenlunde ens repræsenteret.

Undersøgelsen viste klart, at sygeplejerskerne i roterende vagt oplevede flest problemer og afbræk på hjemmefronten. De faste nattevagter og sygeplejerskerne i blandede vagter var dem, der syntes, de tilbragte for lidt tid med deres ægtefælle.

Nattevagterne havde – ikke overraskende – de største problemer med at forene seksuallivet, mens ægtefællerne til dem, der arbejdede i roterende vagter, var dem der brokkede sig mest over deres bedre halvdels arbejdstider.

Sygeplejerskerne i roterende vagter syntes, de havde alt for lidt tid sammen med børnene. De faste aftenvagter og de i rotationsskift klagede mest over manglende tid til personlige gøremål – sport, hobbyer osv.

Søvnproblemer

Skiftarbejdere klager generelt ofte over søvnforstyrrelser (1): De har problemer med at falde i søvn og at sove tilstrækkelig godt og længe.

Søvnkvaliteten bliver dårligere: Søvn-vågen-rytmen forrykkes, perioden med REM-søvn bliver kortere og opvågningerne bliver hyppigere – godt hjulpet på vej af al den aktivitet, andre udøver, når man skal forsøge at sove i dagtimerne: Trafiklarm og vejarbejde fra gaden, musik og kimende telefoner hos naboen eller i hjemmet osv.

Det er alt i alt ikke godt, for søvnkvaliteten har en stor indvirkning på menneskets generelle velbefindende.

En oversigtsartikel, der har samlet resultaterne af forskellige undersøgelser af amerikanske sygeplejerskers arbejdsvilkår (2), konkluderer ikke overraskende, at sygeplejersker, der enten arbejder i roterende vagter eller fast nattevagt har flere søvnproblemer end dag- og aftenvagter.

Forklaringen ligger lige for: Sidstnævntes arbejdstider karambolerer ikke med de indre rytmer.

Undersøgelserne blandt amerikanske sygeplejersker viser også, at jo flere familiære forpligtelser, man har, – dvs. jo flere børn der er at passe – jo dårligere bliver søvnens kvalitet. En fransk undersøgelse blandt 898 sygeplejersker og sygehjælpere i fast nattevagt har vist, at gifte kvinder med børn sover kortere tid, og at deres søvn har flere afbrydelser end tilfældet er hos deres kolleger uden familiære forpligtelser i husstanden (2).

Alt i alt er de faste nattevagter den gruppe, der får mindst søvn. Det stemmer overens med de europæiske undersøgelser, som der er lavet flest af blandt mandlige skifteholdsarbejdere i industrien. De viser, at natarbejdere i gennemsnit sover to timer mindre end dagarbejdere (1).

Side 35

Mave-tarm-lidelser

Til gengæld er det tilsyneladende sygeplejersker i roterende vagter, der har flest gastroenterologiske lidelser, viser en amerikansk undersøgelse, udført af NIOSH, som er nævnt tidligere i artiklen. Fordøjelsesbesvær, mavekatar og oppustethed var meget udbredt. I en tilsvarende undersøgelse, hvor 2.400 ansatte i forskellige erhvervsgrupper med skiftarbejde deltog, gjorde det samme sig gældende: Der var en markant højere incidens af fordøjelsesproblemer blandt ansatte, der deltog i blandede vagter.

En anden amerikansk undersøgelse (2) viste i øvrigt, at gifte sygeplejersker angav flere mave-tarm-problemer end single-sygeplejersker.

I det hele taget er mave-tarm-problemer – næst efter søvnproblemer – de mest udbredte følgevirkninger af skiftarbejde. Generelt kan man sige, at skiftarbejdere på et eller andet tidspunkt får problemer med maven, fx appetitforstyrrelser eller obstipation. Forekomsten er 30-50 procent, hvad enten der er tale om folk i fast eller roterende vagt – det er mellem to og fem gange hyppigere end hos ansatte, der arbejder inden for almindelig kontortid.

En forklaring er, at skæve arbejdstider medfører uregelmæssige måltider, og skiftarbejdere spiser flere fedt- og kulhydratrige mellemmåltider end dagarbejdere. De ryger og konsumerer alkohol anderledes end dagarbejdere – dog ikke nødvendigvis mere. Dertil kommer, at udskillelse af enzymer og mavesyre følger den cirkadiane rytme, men det gør nattevagten ikke: Hun spiser tit om natten, hvor udskillelsen af enzymer er lav.

Hjerte-kar-sygdom

En række oversigtsartikler af nyere dato konkluderer (4,5,6,7), at skiftarbejde medfører en øget risiko for hjerte-kar-sygdom. I gennemsnit er risikoen for hjerte-kar-sygdomme 40 procent større for skiftarbejdere end for dagarbejdere.

Hvorfor det forholder sig sådan, er der ingen, der hidtil har kunnet svare præcist på. Men det skyldes formentlig en kombination af mange faktorer: At selve døgnrytmen ændres, at skiftarbejdere ryger mere og spiser en mere fedtrig kost end andre, samt den generelle konneks mellem hjertelidelser og angst, jobutilfredshed, familiekonflikter, søvnforstyrrelser og træthed (3).

Til gengæld ved man, at man kan afhjælpe risikoen ved at skifte med uret, dvs. dag-aften-nat end ved at rotere mod uret. Det har blandt andet en svensk undersøgelse vist, hvor man sammenlignede effekterne af en række politibetjentes vagtsystem. De, der arbejdede med uret, havde markant lavere systolisk blodtryk og sov bedre end de, hvis vagtplan gik mod uret. Desuden var koncentrationen af triglycerider, der er en markør for udvikling af hjerte-kar-sygdomme, lavere hos den gruppe, der arbejdede med urets 24 timer.

Anbefalinger

At planlægge vagterne med uret, så rækkefølgen bliver dagvagter-aftenvagter-nattevagter, er blot et af de råd, som er arbejdsmiljømæssigt klogt at følge. For det er faktisk muligt at mindske de helbredsmæssige følger af skiftarbejde ved en anderledes

Side 36

arbejdstidstilrettelæggelse – når nu aften-natarbejde ikke står til at afskaffe. Sygeplejerskerne må i den forbindelse vægte regelmæssighed over for fleksibilitet.

''Den, der lægger vagtplanen, tager typisk hensyn til afdelingens funktion og det enkelte personalemedlems individuelle ønsker: ''Jeg skal til fødselsdag i Jylland,'' ''Jeg kan ikke komme på torsdag, for jeg skal passe ungerne, fordi min mand skal i byen med sine kolleger'' osv. Der findes ikke nogen andre steder, hvor fleksibiliteten i vagtplanlægningen er større end på sygehusområdet. I industrien kan skiftarbejdere skulle nok så meget om torsdagen, det bliver der bare ikke lavet noget om af. Friheden i vagtplanlægningen skatter sygeplejersker højt, og det er også forståeligt nok. Men ud fra et helbredshensyn er det ikke særlig godt,'' konstaterer arbejdsmediciner Henrik Bøggild.

For eksempel er det sundest at have et helt fridøgn efter to til fire nattevagter. En anden anbefaling lyder, at fridagene placeres jævnt fordelt ud over rulleskemaet i stedet for at få længerevarende friperioder. Sygeplejersker foretrækker som regel at samle deres fridage, så de får nogle mindre miniferier indimellem.

Henrik Bøggild og arbejdspsykolog Hans Jeppe Jeppesen, der begge er ansat på Arbejdsmedicinsk Klinik under Aalborg Sygehus, der er tilknyttet Center for Arbejdstidsforskning. De samarbejder netop nu med seks forskelligartede afdelinger på Aalborg Sygehus. Formålet er at udforme nye arbejdstidssystemer, der også tænker helbredshensynet med ind i vagtplanlægningen, og at undersøge effekterne af forandringerne – både de helbredsmæssige og de sociale.

''Vagtsystemet er en integreret del af sygeplejerskers liv, og det er klart, at der formentlig vil opstå noget turbulens, hvis man bare gik ind og ændrede på grundprincipperne i planlægningen af arbejdstiden. Vi kan blot informere om, hvad der er bedst for helbredet og komme med forslag til, hvad der kan laves om og hvordan. Men det er op til afdelingerne selv at afgøre, hvilke ting de kan bruge, og hvilke råd de ikke vil indarbejde i vagtplanlægningen,'' fortæller Hans Jeppe Jeppesen.

De første erfaringer med arbejdstidsomlægningerne på Alborg Sygehus vil kunne ses om et lille års tid. Det er intentionen at integrere de sociale hensyn med de arbejdsmiljømæssige. Men sat på spidsen må sygeplejerskerne på Ålborg Sygehus – på linje med deres kolleger i det ganske land – vælge mellem pest eller kolera:

Et dårligere helbred og større frihed til at vælge, hvornår hun skal gå på arbejde og hvornår hun har fri, eller et bedre helbred og en mere rigid vagtplanlægning med de sociale konsekvenser, det måtte afstedkomme.

Litteratur

1. Bøggild, Henrik og Jeppesen, Hans Jeppe: Skiftende arbejdstider og helbred. 'Månedsskrift for Praktisk Lægegerning', maj 1995, pp. 679-687.
2. U.S. Congress, Office of Technology Assessment: Biological Rhythms: Implications for the Worker. Kap. 'Shift Work in Nursing', pp. 155-166. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, September 1991.
3. Ladou, Joseph og Scott, Allene J.: Shiftwork: Effects on sleep and health with recommendations for medical surveillance and screening. Occupational Medicine: State of the Art Reviews – vol. 5, no. 2, april-juni 1990. pp. 273-299. Philidelphia Hanley & Belfus, Inc.
4. Åkerstedt, T. er al.: Shiftwork and cardiovascular disease. Scandinavian Journal of Work Environment Health 1984: 10: pp. 409-14.
5. Knutsson, A.: Shift work and coronary heart disease. Scandinavian Journal of Social Medicine. 1989: suppl. 44:pp. 1-36.
6. Kristensen, T.S.: Cardiovascular diseases and the work environment: A critical review of the epidemiologic literature on nonchemical factors. Scandinavian Journal of Work Environment Health 1989: 15: pp. 165-79.
7. Wagner, U.: Schichtarbeit und ischäische Herzkrankheit. Z Ärztl Fortbild Jena 1989: 83: pp. 229-233.

Nøgleord: Arbejdsmiljø, arbejdsvilkår, skiftarbejde, vagtbelastning.