Patricia Benner: Sygeplejefortællingens muligheder

En række artikler blandt andet i 'Sygeplejersken' foråret 1995 vidner om, at Patricia Benner er én af de amerikanske sygeplejeforskere, hvis teorier har vundet udbredelse i dansk sygeplejepraksis. Det gælder især hendes teori om klinisk kompetenceudvikling, som er beskrevet i 'Fra novice til ekspert' (1). Kompetenceudviklingsteoriens omsætning til praksis har dog ikke været uproblematisk, og flere forfattere har forholdt sig kritisk til teorianvendelsen. 

I denne artikel præsenteres teorien, baggrunden for den og tilblivelsen, idet der drages paralleller til den aktuelle udvikling i sygeplejen og sundhedsvæsenet i Danmark. Dernæst resumeres og diskuteres væsentlige dele af den kritik, som siden teoriens publicering er fremført i den sygeplejefaglige og den videnskabelige debat, og der gøres overvejelser om kompetenceudviklingsteoriens rækkevidde. Endelig gengives Benners egen vejledning til teoriens omsætning i praksis, ligesom denne vejledning diskuteres i relation til de implementeringsproblemer, som hidtil er beskrevet.

Patricia Benners kompetenceudviklingsteori er blevet til i forbindelse med et større offentligt finansieret uddannelsesprojekt i Californien i begyndelsen af 1980'erne (1). Projektet havde sit udgangspunkt i en række problemer i sundhedsvæsenet knyttet til sygeplejerskemangel, stor personaleomsætning blandt sygeplejerskerne på hospitalsafdelingerne og ønske om kvalitetsforbedring af patientplejen, problemer som er helt aktuelle i det danske sundhedsvæsen i dag.

Projektet blev primært iværksat med det formål at udvikle nogle evalueringsmetoder og kompetencegivende eksamener for færdiguddannede sygeplejersker, som kunne danne baggrund for øget respekt for, men også økonomisk værdsættelse af klinisk sygeplejeekspertise. Der blev på den måde blandt sygeplejerskerne lagt op til en løndifferentiering, som også kunne komme de kliniske sygeplejersker til gode.

En tilsvarende mulighed diskuteres jo også aktuelt i forbindelse med tildeling af midler fra de decentrale lønpuljer i dansk sygepleje. Men en forudsætning herfor var, at det blev muligt at synliggøre, dvs. beskrive denne kliniske ekspertise og det

Side 27

dermed forbundne kvalificerede skøn. Som projektleder gennemførte Benner et sådant beskrivende forskningsprojekt. Samtidig havde hun til hensigt at vurdere, om det var muligt at omsætte de to verdensberømte, amerikanske Dreyfus-brødres teori om udvikling af intuitiv ekspertise på sygeplejen.

Klinisk kompetence efter et bestemt mønster

Grundlaget for Dreyfus-brødrenes ekspertiseudviklingsteori, og således også for Benners studie, er en forestilling om, at praktisk færdighed er forbundet med praktisk kundskab. Tilegnelse af praktisk færdighed, dvs. bestemte adfærdsformer, vaner og måder at opføre sig på, sker ifølge denne tankegang efter et bestemt mønster, ved at man deltager i et socialt fællesskab, som præges af en bestemt kultur. Formidlingen af den praktiske kundskab sker gennem indbyrdes udveksling af fortællinger om 'god og dårlig opførsel', som er en del af fællesskabets kulturarv (2).

Benners undersøgelse omfattede en række sygeplejersker på intensivafdelinger på forskellige hospitaler i Californien. Gennem sine observationer af og samtaler med sidste-års-studerende, nyuddannede sygeplejersker og sygeplejersker, som blandt kollegerne blev betegnet som eksperter, fandt Benner, at sygeplejerskerne synes at udvikle klinisk kompetence efter et mønster, som svarede til det, Dreyfus-brødrende havde beskrevet i forbindelse med skakspilleres og piloters kompetenceudvikling.

I værket fra 'Novice til ekspert' beskriver Benner, hvordan den helt unge, nyuddannede sygeplejerske tilsyneladende er afhængig af procedurer og regler i forbindelse med udøvelsen af sygepleje, idet hun døjer med at prioritere i forbindelse med de daglige udfordringer, fordi hun ingen erfaring har at trække på (1). Benner betegner hende som novice. Som nybegynder står hun på det første trin på en udviklingsstige, som den norske sygeplejeforsker Aud Sissel Digernes, inspireret af Benner, har illustreret grafisk (fig. 1) (3).

Så snart novicen begynder at genkende aspekter i forskellige situationer, bliver hun bedre i stand til at individualisere sin pleje og til at prioritere. Det bliver derved muligt at handle på baggrund af principper og ikke udelukkende efter detaljerede forskrifter.

Hun kan nu ifølge Benner betegnes somen viderekommen sygeplejerske, hvis sygepleje er acceptabel.

Den principbaserede handling danner baggrund for udviklingen af evnen til problemløsning, som forudsætter analytisk tankegang. Det giver mulighed for den kompetente sygeplejerskes prioritering og planlægning af plejen også i mere komplekse situationer. I videofilmen 'From novice to expert: Clinical knowledge in critical care nursing' illustreres, hvordan den kompetente sygeplejerske støtter sig til patofysiologiske overvejelser i forbindelse med plejen af en hjertetransplanteret patient, som får tachycardi i højre sideleje. Hun reger så at sige ud, at patienten på grund af begrænset lungekapacitet i sidelejet udvikler hypoxi, som forårsager tachycardien, hvorefter hun hjælper patienten til at ændre stilling (4).

Fortællinger frem for formaliserede planer

Benner er af den opfattelse, at mange sygeplejersker af forskellige grunde fortsætter med at fungere netop som kompetente sygeplejersker, mens andre synes at udvikle og ændre deres intellektuelle orientering. Hun mener nemlig at kunne påvise en afgørende forskel mellem den kompetentes og den kyndiges beslutningsgrundlag og hele orientering.

For den kyndige sygeplejerske bliver det nemlig muligt, ligesom det er tilfældet for sygeplejeeksperten, at sortere i den kundskab, som danner grundlag for beslutningerne i forbindelse med plejen. De udøver derved sygepleje på et andet grundlag end det, de er undervist i. De kan opfatte helheder. Eksperten har et klinisk blik og en intuitiv situationsfornemmelse, som giver mulighed for et umiddelbart overblik i og styr på selv vanskelige situationer.

Udøvelsen af de praktiske færdigheder foregår derfor sideløbende med, at ekspertsygeplejersken har fornemmelse for og kan reagere i forhold til, hvad der i øvrigt foregår i situationen. I den omtalte videooptagelse ser man, hvordan en ekspertsygeplejerske er opmærksom på samtlige tilstedeværende i en plejesituation, og at hun på trods af omfattende brug af teknisk udstyr er i stand til at komme med beroligende og vejledende

Side 28

kommentarer.

Eksperten er imidlertid (kun) i stand til at redegøre for sit beslutningsgrundlag ved at fortælle historier om sine oplevelser med patienter og samarbejdspartnere, og altså ikke i fx formaliserede plejeplaner. Samtidig vil hun ligesom de mindre erfarne sygeplejersker være i stand til at fortælle om situationer, som har været specielt lærerige, og som på forskellig vis markerer betydningsfulde faser eller episoder i hendes kompetenceudvikling og oplevelse af at mestre sygepleje.

Teorier er forenklede billeder

Når Digernes' grafiske illustration er hentet frem her, må det samtidig pointeres, at Benner aldrig selv har forsøgt sig med og måske også ville være principiel modstander af en sådan skematisk fremstilling af sygeplejerskernes kompetenceudvikling. Sagen er nemlig for det første den, at ingen sygeplejerske ifølge Benner lader sig kategorisere rent, og at det derfor ikke er muligt at forudse fremtidig kompetence.

For det andet udtaler Benner sig ikke om noget anciennitetsforløb. Tidsfaktoren må altså betragtes som Digernes' kvalificerede gæt. Og sidst, men ikke mindst, er Benners grundlæggende videnskabelige opfattelse præget af ideen om, at udviklingsforløbene alene lader sig billedliggøre gennem fortællinger. Fremstillingen i 'Fra novice til ekspert' er derfor præget af en række uddrag af historier, som sygeplejerskerne har fortalt under gruppesamtaler med Benner.

Kompetenceudviklingsteoriens omsætning til praksis er ikke forløbet uproblematisk siden publiceringen af Benners undersøgelsesresultater i første halvdel af firserne.

Implementeringsproblemerne og den deraf afledte kritik kan forsigtigt samles til tre hovedindvendinger.

Det hævdes for det første, at teorien ikke stemmer overens med praksis, en kritik som formuleres i forskellige vendinger, som fx ''vi måtte justere teorien til virkeligheden'' (5). Indvendingen synes at afspejle en opfattelse af, at teorien burde kunne anvendes på praksis.

En teori eller model kan imidlertid alene betragtes som et mere eller mindre forenklet billede eller en repræsentation af virkeligheden, som den tager sig ud for iagttageren eller deltageren.

Derfor vil der aldrig blive mulighed for sammenfald, men alene om lighed mellem teorien og de fænomener, teorien hævder at sige noget om. Dernæst forholder det sig sådan, at enhver praktisk handling er forbundet med en eller anden form for tankevirksomhed, som i princippet må betegnes som teoretisk og i hvert fald ikke-materiel, selv om den ikke nødvendigvis er bevidst.

For den, som overvejer at omsætte en videnskabelig teori til sin praksis, dvs. at belyse sin praksis teoretisk, består vanskeligheden derfor ikke i at få teorien til at være det samme som praksis. Den består snarere i at vælge mellem enten at lade sig vejlede af ubevidste teorier, der er tavshed omkring, eller at blive klogere i lyset af det forenklede billede, eller den repræsentation, som den bevidst valgte teori tilbyder.

Klasseskel og hierarki blandt sygeplejersker

En anden hovedindvending drejer sig om muligheden for dannelse af klasseskel mellem sygeplejersker med forskelligt erfaringsgrundlag, og om de moralske dilemmaer, som kan være knyttet hertil, for ikke at tale om de dermed forbundne samarbejdsproblemer (6). Kritikken

Side 29

udspringer af den kategorisering eller opdeling af sygeplejekompetence, som Benners beskrivelse af kompetenceudviklingen udtrykker. Enhver kategorisering af mennesker må dog medføre en sådan risiko for dannelse af en hierarkisk ordning mellem gode og mindre gode. Humanvidenskabelig teori er nemlig i sig selv moralsk, idet undersøgelser af menneskelige forhold aldrig kan være værdifri.

At undlade Benners perspektiv på klinisk kompetenceudvikling er imidlertid ikke ensbetydende med, at der ikke findes noget hierarki blandt sygeplejersker. De har erfaringsvis alligevel en mening om hinandens kvalifikationsniveau. Valget består også her i at afgøre, hvorvidt vurderingsgrundlaget, altså kategoriseringen, skal være kendt eller skjult, formuleret og tilgængeligt for diskussion eller ej. I den sidste ende må den måde, teoriforvaltningen sker på, være afgørende for, hvorvidt konsekvenserne er moralsk forsvarlige.

Med hensyn til den tredje hovedindvending hævder kritikkerne, at udviklingsstigen er mere vildledende end vejledende for (sygepleje-) pædagogisk praksis. Kritikken knytter sig til de vilkår, under hvilke forskningsprojekter er foregået, nærmere bestemt til det forhold, at Benner (og Dreyfus-brødrene) har studeret voksne amerikanere, som er vant til en bestemt undervisningsform, nemlig skriftlig og mundtlig instruktion – og siden med træning i analytisk problemløsning under uddannelsen.

Det hævdes, at disse forhold er fejlkilder, som burde diskuteres i et forskningsprojekt, men at Benner undlader at redegøre for sine eventuelle overvejelser vedrørende undervisningsformens indflydelse på kompetenceudviklingsmønstret (7). Såfremt sygeplejerskerne var blevet undervist på anden vis, havde udviklingsmønstret ikke nødvendigvis været tilsvarende. Og fordi den bestemte pædagogiske tilgang, som overvejende dyrkes i den amerikanske sygeplejerskeuddannelse, synes at være forbundet med den mønsterbestemte kompetenceudvikling, er det ikke ensbetydende med, at læringen (bedst) foregår sådan.

I den forbindelse synes det dog som om, at de, der har omsat Benners teori i en pædagogisk praksis, har foretaget en tvivlsom fremskrivning af resultaterne af en beskrivende undersøgelse, og at det er denne omsætning og teorianvendelse, kritikken primært kan rettes mod. Nogen har nemlig følt sig foranlediget til i teorien at finde grundlag for at tilrettelægge introduktionsprogrammer for nyuddannede baseret på procedurebeskrivelser og regelsæt. Andre har ment at kunne forme individuelle karriereforløb i relation til udviklingsstigen.

Sidstnævnte forhold har Benner selv taget afstand fra under et ophold i Danmark. Men i øvrigt må det fremhæves, at Benners fokus på intet tidspunkt har været de uerfarnes vejledningsbehov, men snarere de mere erfarnes udviklingsbehov. Benners budskab er, at regler, rutiner, standarddiagnoser, standardplejeplaner osv. er med til at fastholde en kompetent sygeplejerske netop på kompetent niveau, og at udstrakt anvendelse af den slags virker udviklingsbegrænsende! (8, 9).

Den grundlæggende opfattelse af, at praktisk færdighed udvikles kollektivt snarere end individuelt i et kulturelt fællesskab, som er hele projektets og teoriens grundlag, må samtidig være i modstrid med tanken om, at teorien kan være grundlag for individuel karriereplanlægning.

Figur 1. 5 niveauer af sygeplejekompetence

Kilde: Benner, Patricia. From novice to expert. Addison-Wesley Publishing Company, Menlo Park. California 1984. Bearbejdet af Aud Sissel Digernes. Patricia Benner har aldrig selv forsøgt sig med en skematisk fremstilling af sygeplejerskers kompetenceudvikling. Bl.a. tidsfaktoren er Aud Sissel Digernes' fortolkning.

Ikke teori om individuel udvikling

Benners beskrivelse af sygeplejerskernes kliniske kompetenceudvikling kan altså ikke bruges til at legitimere indførelse og udstrakt brug af procedurebøger og standardplejeplaner. Den kan heller ikke omskrives til en pædagogisk-psykologisk teori om individuel udvikling, som kan finde anvendelse i forhold til enkelte sygeplejersker.

Teorien må snarere betegnes som en (organisations-) kulturel teori, som ikke nødvendigvis er gyldig for det enkelte personalemedlem. Beskrivelsen må i øvrigt under hensyntagen til de omstændigheder, hvorunder den er udviklet, anses for gyldig alene for (amerikanske) sygeplejersker,

Side 30

som er vokset op og uddannet inden for et vestligt orienteret kultur- og uddannelsessystem. Derfor kan man undre sig over og stille spørgsmålstegn ved den internationale udbredelse, tankegangen har fået endog i Japan!

Mangel på erfarne sygeplejersker

Tilbage bliver nu at forholde sig til, hvordan Benners tankegang så kan bruges i en dansk sygeplejepraksis, hvis den ikke helt skal forkastes. I den sammenhæng bidrager Patricia Benner selv med vejledning i flere artikler rettet mod både undervisere og ledere. Disse amerikansk publicerede artikler har langtfra fået tilsvarende bevågenhed i Danmark som værket 'Fra novice til ekspert'. Desuden kan det være nyttigt at vende tilbage til udgangspunktet og formålet med det forskningsprojekt, som dannede grundlag for udviklingen af kompetenceudviklingsteorien.

Udgangspunktet for det oprindelige udviklings- og forskningsprojekt var jo manglen på sygeplejersker, og specielt mangel på og problemer med at fastholde erfarne sygeplejersker eller sygeplejeeksperter på hospitalsafdelingerne og som medarbejdere i det amerikanske sundhedsvæsen i det hele taget. Idéen med projektet var, at man gennem tilbud om gode vilkår for fortsat kompetenceudvikling måske havde mulighed for at fastholde erfarne sygeplejersker i klinisk praksis med henblik på udvikling af patientplejen og sygeplejefagets kundskaber.

Senest har man her i landet set Rigshospitalets ledelse foretage en undersøgelse af grundene til en tilsvarende alt for omfattende personalegennemstrømning. Gennem undersøgelsen udpeges afdelingssygeplejerskerne som ansvarlige, idet deres kvalifikationer med hensyn til supervision problematiseres. Hermed afgrænser ledelsen samtidig et indsatsområde, nemlig afdelingssygeplejerskernes kvalificering.

Patricia Benner er i overensstemmelse med sin kollektivt orienterede tankegang mere nuanceret og måske også mere solidarisk i sin analyse af omstændighederne og de deraf følgende handlingsforslag. I artiklerne 'Skilled Clinical Knowledge: The value of perceptuel awareness I & II' redegør hun for, hvordan personalemanglen, en deraf følgende ekstrem stor arbejdsbyrde, en overrepræsentation af uerfarne sygeplejersker, samt den store personaleudskiftning er faktorer, som gensidigt forstærker hinanden, samtidig med at den kliniske sygeplejerskes kompetenceudvikling hæmmes (8).

Historiefortællingen er adgangsnøglen

For Benner bliver historiefortælling adgangsnøglen til den kliniske kompetenceudviklingsstige. Og her er det ikke blot lederens evne til at give den enkelte sygeplejerske opmærksomhed eller yde individuel supervision i forhold til de daglige oplevelser, som fordres. For Benner drejer det sig desuden om at få skabt tid og rum for mundtlig udveksling af narrativer eller sygeplejefortællinger i små grupper under vejledning. Der må kunne stilles uddybende spørgsmål til, ''hvad sygeplejersken gjorde, som gjorde en forskel,'' eller ''hvilke temaer, som formidles i fortællingerne,'' med henblik på fortolkning og bearbejdning af den beskrevne oplevelse. Benner foreslår endvidere, at der sker gensidig deltagerobservation og kollegial supervision, og at der systematisk tilrettelægges samtaler mellem sygeplejersker på forskelligt udviklingstrin, eksempelvis ved at den nyuddannede tilknyttes en praktikvejleder (som det er tilfældet med de sygeplejestuderende). Endelig mener hun gennem sin undersøgelse at have vist, at også skriftlig formulering og indsamling af fortællinger fra sygeplejepraksis kan bidrage til klinisk kompetenceudvikling.

Mangler vejledning i praktisk anvendelse

Min analyse af Patricia Benners forfatterskab, som er publiceret ved Danmarks Sygeplejerskehøjskole i september 1996, antyder imidlertid, at der er væsentlige problemer forbundet med at følge Benners egne implementeringsforslag slavisk (10). Problemerne knytter sig til den måde, hvorpå bearbejdningen og fortolkningen

Side 31

af fortællingerne foregår, hvis Benners vejledning følges.

Det viser sig nemlig, at Benner i sin pædagogiske gruppevejledning er fuldstændig trofast og solidarisk over for sygeplejerskernes beskrivelser. Fortællingerne tages for pålydende i et omfang, som ikke på nogen måde anfægter deres troværdighed som udtryk for, hvordan god sygepleje er, og hvordan den finder sted. Men det betyder samtidig, at fortællingernes sandheds- og dokumentationsværdi slet ikke diskuteres. De involverede sygeplejersker kan derfor selvbedragerisk forledes til at tro, at fortællingerne netop er den endegyldige sandhed om sygeplejen, og ikke blot billeder på eller fortællerens fortolkning af (en del af) virkeligheden.

Samtidig tilstræber Benner med sin spørgeteknik, at fortolkningen og gruppedebatten foregår meget tæt på den konkrete situationsbeskrivelse uden synlig teoretisk perspektivering. På den måde forstummer al evaluering, som kunne foregå på et mere abstrakt grundlag, og en teoretisk funderet kritik bliver uinteressant. Men derved fratages sygeplejerskerne nogle refleksionsmuligheder.

De hæmmes i udviklingen af den form for kritisk sans og refleksionsevne i forhold til dagligdagens praksis, som kunne vindes gennem en teoretisk belysning af praksisoplevelserne. Gruppemedlemmernes tilsigtede bestræbelser på at genkende sig selv i de beskrevne situationer og på at nå til en fælles forståelse af, hvad der er på spil, får derved mulighed for at udarte til indforståethed og selvbekræftelse. Og deres viden får derfor heller ikke en mere almen gyldighed, som kan bringe den ud over den konkret omtalte situation eller gøre den interessant for andre end de implicerede.

Patricia Benner har således selv bidraget med en hidtil noget overset vejledning for, hvordan den meget populære kompetenceudviklingsteori kan anvendes i sygeplejepraksis. Men skal Benners opskrift følges og hendes teorier implementeres i klinisk, pædagogisk og ledelsesmæssige sygeplejepraksis, må konklusionen være, at det kan være anbefalelsesværdigt at søge supplerende vejledning hos andre teoretikere, som har arbejdet med fortolkning af og refleksion i forhold til beskrivelser af praktiske erfaringer. Sygeplejefagets udvikling gennem klinisk kompetenceudvikling kan da anskues via sygeplejefortællinger.

Litteratur

1. Benner, Patricia: From Novice to Expert. Menlo Park, California: Addison-Wesley Publishing Company 1984.
2. Dreyfus, Hubert & Dreyfus, Stuart: Intuitiv ekspertise. København: Munksgaard 1991.
3. Digernes, Aud Sissel: Fagudvikling i praksis. Kompendium. Oslo 1993. Upubliceret (Tilsvarende illustration findes i Garonfolo, Grethe: Fagudvikling – også af de erfarne medarbejdere. Faglig informationsserie nr. 40. DSR 1989).
4. Benner, Patricia & Tanner, Christine & Chesla, Cathrine: From beginner to expert: Clinical knowledge in clinical care nursing. FITNE 5 Depot Street,Athens, OH 45701, 1992.
5. Bjørnshave, Bodil: Patricia i praksis. 'Sygeplejersken' 1995, 7:10-15.
6. Glasdam, Stinne: Patricia Benners teori som disciplineringsinstrument. 'Sygeplejersken' 1995, 16:49.
7. Dirckinck-Holmfeld, Lone & Remmen, Arne: Forståelse og forandring i læreprocesser. Dansk Pædagogisk Tidsskrift 1993, 2:69-79.
8. Benner, Patricia & Wrubel, Judith: Skilled Clinical Knowledge: The value of perceptuel awareness. The Journal of Nursing Administration 1982 May: 11-14 & June: 28-33.
9. Benner, Patricia; Tanner, Christine; Chesla, Cathrine: From beginner to expert: Gaining a differentiated clinical world in critical care nursing. Advances in Nursing Science 1992, 14:13-28.
10. Hougaard, Lone: Patricia Benner – Fra novice til ekspert i sygeplejeforskning? – En tematisk fortolkning af Patricia Benners forfatterskab. Skrift-Serie fra Danmarks Sygeplejerskehøjskole nr. 35, Århus: Danmarks Sygeplejerskehøjskole ved Århus Universitet 1996.

Lone Hougaard er sygeplejelærer ved sygeplejeskolen i Vejle Amt.

Nøgleord: Kompetenceudvikling, Patricia Benner, teori om sygepleje.