Dokumentation for voksende belastning

Gennem flere år har plejepersonalet oplevet, at plejetyngden voksede, uden at afdelingen fik mere personale.

''Patienterne er gennem flere år blevet stadigt tungere, og ressourcemæssigt er vi ikke blevet kompenseret for den stigende belastning.''

Budskabet fra plejepersonalet på ortopædkirurgisk afdeling på Viborg Sygehus havde gennem længere tid været klart nok. Personalet manglede imidlertid håndfast dokumentation for, at deres oplevelse af udviklingen stemte overens med de faktiske forhold.

Sagen kompliceredes af, at personalets oplevelse af større plejebelastning ikke umiddelbart kunne dokumenteres ved hjælp af sygehusets traditionelle aktivitetsmål. De traditionelle aktivitetsmål såsom 'antal patienter', 'antal sengedage' og 'antal ambulante besøg' indfangede ikke den faktor – patienttyngde – som plejepersonalet mente var årsagen til den stigende belastning.

I denne nok for mange velkendte situation fik vi (vicechefsygeplejerske, ortopædkirurgisk oversygeplejerske og AC-fuldmægtig) til opgave at opstille en standardmodel for beskrivelse og dokumentation af udviklingen i plejebelastning gennem de seneste fem år i ortopædkirurgisk afdeling.

I gruppen gjorde vi os fra starten klart, at selv om det overordnede mål med vores arbejde var at dokumentere en given udvikling i plejebelastning, så ville vi primært rette fokus mod at finde dokumentation for plejepersonalets oplevelse af stigende plejebelastning.

Vi var opmærksomme på, at skulle resultaterne af vores arbejde ud til en bredere kreds, så var det nødvendigt, at dokumentationen fik en sådan karakter, at den kunne anerkendes af alle.

Det vil sige, at skulle plejepersonalets budskab anerkendes af andre, måtte vi fjerne os så langt som muligt fra den hidtidige taktik, som i hovedsagen havde bestået af plejepersonalets vurderinger og skøn, men som set udefra ikke udgjorde et tilstrækkeligt grundlag for at konkludere, at patienterne var blevet tungere.

Det var nødvendigt at gå mere systematisk til værks, end det hidtil havde været tilfældet og vi arbejdede derfor videre efter følgende disposition:

1. Definition af det i sammenhængen relevante begreb patienttyngde/plejebelastning (operationalisering).
2. Udvælgelse af faktorer, som siger noget generelt om patientsammensætningen og hermed plejebelastningen/patienttyngden.
3. Beskrivelse af udviklingen i de udvalgte faktorer.
4. Udviklingen i plejebelastningen sammenholdt med udviklingen i ressourcetilførelsen. 

Plejebelastning

Som bekendt eksisterer der flere forskellige opfattelser af, hvad plejebelastning er. Vores grundlæggende antagelse blev, at plejebelastning afhænger af patientsammensætningen. Samtidig var det vores opfattelse, at begrebet plejebelastning er mest relevant, når det sættes i forhold til den givne ressourcemængde. På den baggrund opstillede vi følgende definition:

''Plejebelastning er et udtryk for behovet for sygeplejeressourcer ved en given patientsammensætning.''

Vi identificerede herefter de typer af overordnede faktorer, som tilsammen bestemmer patientsammensætningen og hermed plejebelastningen.

Som vi så det, kunne patientsammensætningen beskrives ud fra en enten individuel eller generel

Side 37

Gennem flere år har plejepersonalet oplevet, at plejetyngden voksede, uden at afdelingen fik mere personale. Foto: Kissen Møller Hansen

Side 38

indfaldsvinkel og enten kvantitativt eller kvalitativt – jf. tabel 1.

I henhold til tabellen valgte vi alene at se på rubrikkerne B og D, dvs. plejebelastningen i den samlede patientgruppe, kvalitativt og kvantitativt beskrevet. Dette ud fra den betragtning, at målet med vores model var at beskrive og dokumentere udviklingen i plejebelastning på afsnitsniveau. Vi valgte endvidere at afgrænse vores analyse til kun at omfatte målbare faktorer.

Målbare faktorer

Vi fandt det væsentligt at udvælge både kvantitative og kvalitative målbare faktorer og valgte følgende kvantitative faktorer, som generelle indikatorer for udviklingen i patientsammensætningen:

• andelen af akutte patienter
• andelen af patienter i forskellige aldersklasser
• gennemsnitlig liggetid.

Vores antagelse var, at plejebelastningen stiger med andelen af akutte patienter, andelen af patienter over 70, og at belastningen er større ved korte indlæggelsesforløb end ved lange forløb.

Endvidere udvalgte vi følgende målbare kvalitative faktor som indikator:

• patientgruppens sammensætning af henholdsvis meget plejekrævende og mindre plejekrævende patienter.

Det skal bemærkes, at vi i vores udvælgelse af faktorer gjorde det klart, at vores konklusioner ville få begrænset rækkevidde, idet udvælgelsen af faktorer ikke var udtømmende.

Vi satsede imidlertid på, at de konklusioner, der måtte vise sig at være håndfast dokumentation for, ville være tilstrækkelige til at konkludere, om plejepersonalets oplevelse af øget belastning var i overensstemmelse med de faktiske forhold.

Undersøgelsen af de målbare kvantitative faktorer kunne umiddelbart ske på baggrund af den information, som var registreret i sygehusets patientregistreringssystem.

Til undersøgelsen af den målbare kvalitative faktor var informationen derimod ikke umiddelbart tilgængelig, eftersom undersøgelse heraf forudsatte en operationalisering.

Det var vores ønske at bruge en allerede eksisterende og anerkendt målemetode. Imidlertid fandt vi det ikke muligt, fordi anvendelse heraf forudsatte et registrerings- og udviklingsarbejde, som lå uden for det aktuelle mandat, vi havde fået.

Tre plejeniveauer

Vi lod os dog inspirere af andres ideer om inddeling af patienterne i plejebelastningsgrupper og udfærdigede vores egen opdeling af patienterne i tre nedenstående grupper.

For god ordens skyld bemærkes, at vi var klar over, at opdelingen var udtryk for en forenkling af de faktiske forhold.

Gruppe 1:

Patienter med et mindre plejebehov. Patienterne er karakteriseret ved:

• at have behov for regelmæssig sygepleje til få fornødenheder
• at have behov for meget information og vejledning, således at vedkommende kan klare sig selv derhjemme
• at være lette at kommunikere med
• at deres pårørende kun har et lille behov for støtte og vejledning.

Gruppe 1 omfatter eksempelvis patienter, som akut er kommet lettere til skade (brækket ben, arm, skulder mv.), som eventuelt bliver opereret og derefter hurtigt udskrevet, hvorefter de kan klare sig selv. 

Gruppe 2:

Patienter med et middel plejebehov. Patienterne er karakteriseret ved:

• at have behov for hyppig sygepleje til mange fornødenheder
• at have behov for regelmæssig overvågning
• at deres tilstand er ustabil og uforudsigelig
• at de kan være i psykisk krise og være vanskelige at kommunikere med
• at deres pårørende har regelmæssigt behov for støtte og vejledning.

Gruppe 2 omfatter eksempelvis patienter, som er indlagt for at få foretaget store elektive indgreb (fx hofte/knæalloplastik) samt multitraumatiserede patienter og patienter, der skal isoleres på grund af forbrændinger. Der kan også være tale om ensomme mennesker, som det er vanskeligt at motivere til egenomsorg og til aktivt at deltage i pleje, behandling og genoptræning. 

Gruppe 3:

Patienter med et stort plejebehov. Patienterne er karakteriseret ved:

• at have behov for hyppig sygepleje til alle fornødenheder
• at have behov for hyppig overvågning (måske fast vagt)
• at deres tilstand er ustabil og uforudsigelig
• at de kan være i psykisk krise
• at de er vanskelige at kommunikere med
• at deres pårørende har regelmæssigt behov for støtte og vejledning.

Gruppe 3 omfatter eksempelvis gamle akut indlagte patienter, der på kort tid skal gennem et operationsforløb. Disse patienter er ofte konfuse og har et komplekst observations- og plejeforløb. Gruppen omfatter endvidere patienter, hvis livssituation er helt forandret.

Det kan være patienter, som skal lære at leve med fx smerter, handicap, ændrede økonomiske- og arbejdsmæssige vilkår, eller patienter, som har været involveret i dødsulykker.

Udvalgte grupper

Ovenstående opdeling var en foreløbig operationalisering af

Side 39

tabellens punkt B. Imidlertid kunne opdelingen ikke danne baggrund for en fyldestgørende kvalitativ dokumentation af udviklingen eftersom patienterne ikke hidtil (og heller ikke i dag) har været registreret som gruppe 1, 2 eller 3.

I erkendelse heraf valgte vi at have som mål – for en begrænset del af patientgruppen – at dokumentere afdelingens fornemmelse af udviklingen ved hjælp af den kvantitative faktor.

Vi tog udgangspunkt i at undersøge, om afdelingens fornemmelse af, at ændringerne i patientsammensætningen primært skyldes ændringer i gruppe 2 og 3, var rigtig. Ifølge afdelingen skulle for det første en større andel af patienterne i disse grupper være blevet endnu mere plejekrævende, og for det andet skulle gruppernes andel af det samlede patientantal være steget. Gruppe 1 (mindre plejekrævende patienter) skulle ifølge afdelingen være reduceret. Dette kunne skyldes den fortsatte omlægning til ambulant virksomhed.

For at dokumentere afdelingens fornemmelse af udviklingen i gruppen af middel- og meget plejekrævende patienter valgte vi konkret tre patienttyper, som er typiske repræsentanter for gruppe 2 og 3. Det drejer sig for det første om patienter med brækket lårben (hoftebrud), som oftest hører hjemme i gruppe tre. For det andet drejer det sig om patienter indlagt til isætning af hofte- eller knæprotese, som hører hjemme i den tungere ende af gruppe to.

Vi indskrænkede altså undersøgelsen af patientgruppens sammensætning af henholdsvis lettere og tungere patienter til at se på patienter i kategorierne 'brækket lårben' og 'hofte/knæprotese'. Det vil sige, at vi kun delvist ville kunne dokumentere afdelingens fornemmelse af udviklingen. Det skal dog nævnes, at de udvalgte diagnosegrupper tilsammen i 1994 udgjorde ca. 35 pct. af den samlede sengedagsproduktion i afdelingen.

Som dokumentation for at gruppen af mindre plejekrævende patienter skulle være blevet reduceret, valgte vi at se på udviklingen på det ambulante område.

Tungere patienter

Med de valgte faktorer kunne vi overordentligt klart dokumentere, at plejepersonalets oplevelse af, at patienterne var blevet tungere, stemte overens med den faktiske udvikling. Såvel udviklingen i de kvantitative faktorer som udviklingen i den kvalitative faktor underbyggende dette.

I perioden 1990-95 er akutandelen i ortopædkirurgisk afdeling steget jævnt fra 66,8 pct. til 76,8 pct. (første halvår af 1995).

Andelen af patienter over 70 år er steget fra 21,9 pct. til 28,2 pct.

Den gennemsnitlige liggetid er i samme periode faldet fra 7,22 til 5,8.

De samlede kvantitative mål underbygger altså antagelsen om voksende plejebelastning.

Det samme resultat når vi ved at se på de tre plejeniveauer hver for sig.

Gruppe 1: Udviklingen i den ambulante virksomhed tyder på færre lette patienter blandt de indlagte. Ambulante operationer er i perioden 1990-1994 steget fra 576 til 1.228. Ambulante besøg er i samme periode steget fra 12.171 til 15.916.

Gruppe 2: Aldersfordelingen inden for den gruppe, der er udvalgt som karakteristisk for den mellemste plejebelastning, nemlig hofte- og knæprotesepatienterne, er nogenlunde uændret. I denne gruppe kan oplevelsen af større plejebelastning altså ikke bekræftes, selv om man kan aflæse en vis stigning i andelen af patienter, der er indsat til reoperation. Denne patientgruppe er erfaringsmæssigt mere plejekrævende end patienter, der opereres første gang.

Gruppe 3: I gruppen af patienter med brækket lårben underbygges vores antagelser både af udviklingen i aldersfordelingen og den gennemsnitlige liggetid (Se tabel 2 og 3).

Tabel 2 bekræfter afdelingens fornemmelse af, at en større andel af patienterne i den meget plejekrævende gruppe er blevet endnu mere plejekrævende. Forklaringen på udviklingen er, at patientgruppen er blevet ældre.

Af tabel 3 fremgår, at den gennemsnitlige liggetid er faldet, hvilket betyder, at plejebelastningen på de producerede sengedage stiger.

Færre timer pr. patient

Afsluttende sammenholdt vi vores resultater af undersøgelsen af udviklingen i plejebelastning med udviklingen i ressourcetilførslen.

For at få et mål for forholdet mellem plejebelastning og ressourcetilførsel valgte vi at se på udviklingen i følgende faktorer:

Side 40 

• antal budgetterede timer pr. patient
• antal budgetterede timer pr. sengedag
• antal forbrugte timer pr. patient
• antal forbrugte timer pr. sengedag.

Undersøgelsen viste, at der på budgettet for ortopædkirurgisk afdeling gennem de foregående fem år var afsat færre plejetimer pr. patient. Til gengæld var der afsat flere timer pr. sengedag, men at udviklingen så således ud, tilskrev vi den markante nedgang i gennemsnitlig liggetid. (gennemsnitlig liggetid var jf. ovenfor en af de udvalgte kvantitative faktorer).

Hvad angik forbruget af plejetimer såvel pr. patient som pr. sengedag var udviklingen kendetegnet ved et fald i såvel antallet af forbrugte timer pr. patient som pr. sengedag.

Alt andet lige havde ortopædkirurgisk afdeling altså i den forløbne femårsperiode øget sin produktivitet. I lyset af vores fundne resultater var produktivitetsstigningerne endnu større, end udviklingen i antal forbrugte plejetimer pr. sengedag og pr. patient kunne vise. Desværre kunne vi ikke arbejdsmæssigt afse de fornødne ressourcer til at udvikle en model, der kunne kompensere for den stigende plejetyngde, som vi netop havde påvist. En kompensation herfor ville have forudsat, at vi havde udviklet en model, efter hvilken man kunne differentiere plejetimeforbruget på de enkelte patientforløb i de tre plejetyngdegrupper.•

Tia Ulsøe Merrild er AC-fuldmægtig, Bodil Fransgaard oversygeplejerske og Ulla Nissen vicechefsygeplejerske på Viborg Sygehus. 

Nøgleord: Plejetyngde, ortopædkirurgi.