Nye funktioner for sygeplejersker i primær sektor

Med 16-17 indlæggelser årligt på Hjørnegårdens akutstue er sengen ikke altid optaget. Personaleressourcerne tillader i øvrigt kun én akutstueindlæggelse ad gangen, oplyser leder af Bredebros integrerede ordning, Tove Christensen. Foto: Claus Thorsted.

Side 9 

Discountbehandling. En grov kvalitetsforringelse i behandlingen afældre patienter. Sådan har geriatere og andre medicinere betegnet akutstue-ordningerne i kommunalt regi, hvis formål er at undgå sygehusindlæggelser af ældre, medicinske patienter, der primært har behov for observation og pleje.

Den kritik står Tove Christensen, der er leder af Bredebro Kommunes integrerede ordning, uforstående over for. Den lille sønderjyske kommune med godt 3.800 indbyggere kører på fjerde år en akutstue-ordning. Patienten har to muligheder – enten at lade sig indlægge på det kommunale plejehjem Hjørnegårdens dertil indrettede akutstue eller at blive plejet hjemme med samme mandsopdækning fra sygeplejersker, praktiserende læge og øvrige plejepersonale.

Akutstuen hviler på et aftalegrundlag mellem amtet og kommunen. Hensigten er at reducere antallet af unødvendige indlæggelser på Tønder Sygehus, som er Bredebros nærmeste lokalsygehus. Amtet kan dog ikke entydigt sige noget om, hvorvidt antallet af sygehusindlæggelser er dalet på grund af akutstuetilbuddet.

Efter Tove Christensens vurdering er tilbuddet både fuldt forsvarligt og særdeles tilfredsstillende for de akutstue-indlagte, fordi patienten – eller borgeren, som det hedder i primærkommunal terminologi – kan blive i sit vante miljø.

''Hvis antallet af genindlæggelser ellers kan siges at være en parameter på kvalitet, kan jeg konstatere, at vi gør det godt nok – for dem har vi ikke ret mange af. Jeg tror ikke, at man bør skyde med skarpt fra den ene sektor til den anden. Vi skal ikke erstatte sygehuset, men sidestilles i de områder, hvor man kan sige, at sygehuset i dag bliver brugt til en patientkategori, hvor indlæggelse er overflødig. En akutstue tilknyttet et plejehjem har ikke sygehusets ekspertise, og skal heller ikke have det. Men vi kan altså sagtens varetage akutte forløb på elementære områder, hvor man kan nøjes med at observere patienterne tættere i et kort, afgrænset forløb og gå ind og iværksætte nogle elementære foranstaltninger. Jeg tror på, at det er en force at beholde borgeren i sine hjemlige omgivelser, hvor der er kendte ansigter og hænder til at tage sig af plejen – de fleste i den gruppe, vi taler om, er jo allerede tilknyttet hjemmesygeplejen – frem for, at de kommer ind i et nyt sygehusmiljø. Og generelt vil jeg da gerne sætte spørgsmålstegn ved, hvor mange medicinske afdelinger med almenmedicinske patienter der har masser af – kvalificeret – besøg flere gange i løbet af en formiddag,'' siger Tove Christensen.

Debatten om akutstuer blev aktuel med Sygehuskommissionens rapport, der fremhæver plejetilbuddet i Bredebro og Rødding (en af Sønderjyllands Amts øvrige kommuner) som værende en god model for at hindre unødige indlæggelser. I rapporten står:

''Undersøgelser og praktisk erfaring i flere amter peger entydigt på, at for mange ældre indlægges akut. Flere har fortrinsvis et plejebehov frem for et egentligt behandlingsbehov. En del indlæggelser skyldes derfor i realiteten, at der ikke er udviklet tilstrækkelige alternative plejetilbud eksempelvis i form af aflastnings- og observationspladser på plejehjem eller akut hjemmesygepleje. Et udbygget plejetilbud i kommunerne vil eksempelvis kunne tage hånd om ældre, der indlægges pga. væskemangel, hjemmeboende demente m.h.p. aflastning af de pårørende, ældre med behov for observation og pleje i forbindelse med en i øvrigt ukompliceret medicinsk behandling'' (1).

Med baggrund i Sygehuskommissionens anbefalinger har sundhedsminister Birte Weiss (S) fremsat et lovforslag, der er et ændringsforslag til Lov om Sygehusvæsenet, som skal øge fleksibiliteten i sygehusvæsenet. Om de udbyggede kommunale tiltag hedder det, at ''Amtskommunerne kan indgå aftaler med kommunerne om betaling for personer, der henvises til tilbud i kommunalt regi som alternativ til sygehusindlæggelse.''

Lovforslaget blev førstebehandlet i Folketinget i begyndelsen af april, og der var tilslutning fra hele salen.

Intet ekstra personale

Der indlægges gennemsnitligt 16-17 patienter i løbet af et år på akutstuen i Bredebro. Målgruppen er i princippet alle patienter, hvor disse kriterier er opfyldt:

1. Den praktiserende læge finder behov for indsættelse af observation, pleje eller behandling i en akut sygdomsfase, ud over hvad der normalt kan tilbydes i patientens eget hjem.

2. Akut sygehusdiagnostik og – behandling findes ikke nødvendig.

3. Den akutte fase forventes overstået inden for normalt otte dage, og udskrivning kan ske inden for 14 dage.

I praksis har alle indlagte på Hjørnegårdens akutstue været over 60 år, og de hyppigst forekommende indlæggelsesårsager er diabetes, konfusion, fald, væskemangel, akut astmatisk bronchitis, diarré, lungeødem og causa socialis.

Hjørnegården har plads til 29 beboere, hvoraf de fem pladser er en skærmet enhed. Dertil kommer to faste aflastningspladser og en akutplads. Der er tre sygeplejersker i dagvagt.

Der er kun plads til én ad gangen på akutstuen. En regel, som Tove Christensen holder højt i hævd, blandt andet fordi der ikke er afsat ekstra personaleressourcer til akutstue-opgaven.

''Vi har ikke fået en decideret ekstra plejenormering. En akutstuefunktion er en sygeplejerskeopgave. Sygeplejersken tilrettelægger i samarbejde med de øvrige samspilspartnere, hvordan plejen skal udføres. Det indebærer, at de andre sygeplejersker skal overtage noget arbejde fra den pågældende sygeplejerske. Derfor har vi aldrig mere end en ad gangen på akutplads. Vi måtte på et tidspunkt lade to indlægge på sygehus, fordi der ikke var plads her. I dagligdagen klarer vi os altså inden for den faste normering, hvor vi bruger det eksisterende personale, men ordningen udløser ekstra tid, hvis der er behov for fast vagt til patienten. Vi har fast vagt på i situationer, hvor vi fx har lagt drop på en meget konfus og rodende borger, der hele tiden forsøger at stå ud af sengen. Hjørnegården har mange deltidsansatte i hjælpergruppen, som er interesseret i merarbejde, og det er dem, vi ringer til, når situationen opstår,'' fortæller Tove Christensen.

Fast vagt kan etableres i maksimalt tre døgn – ellers må vedkommende på hospital. På Hjørnegården kan man maksimalt være akut patient i 14 dage, mens en borger kan tilbringe op til tre måneder på

Side 10

aflastningsplads, som fx kan være en mellemstation efter udskrivning (fra sygehus eller akutstue), inden patienten kommer tilbage i eget hjem.

Nye opgaver

Sygeplejersker og hjælpere i Bredebros integrerede ordning har været på kursus i forbindelse med etableringen af akutstuen, der blev afviklet i samarbejde med områdets praktiserende læger og anæstesioverlægen fra Tønder Sygehus.

''Sygeplejerskerne skal jo kunne observere afvigelser i forhold til dem, der bare er almindeligt gamle med skavanker. Der hører naturligvis et andet sæt observationer og en anden viden til for at kunne passe akut syge. Det er jo ikke en gruppe, vore sygeplejersker ellers normalt arbejder med,'' siger Tove Christensen.

Generel væske- og smertebehandling i det akutte forløb er blevet gennemgået, ligesom sygdomsbillederne for de relevante patientgrupper, eksempelvis sukkersyge, samt de akutte mediciske tilstande omkring hjerter og lunger.

''Et oplagt eksempel på en patient, der har gavn af akutstueordningen, er den gamle mand eller kvinde, der gentagne gange har været indlagt på sygehuset med lungeødem. På et tidspunkt kan det konstateres, at der ikke længere kan gøres andet end at lægge et drop og give en afvanding og den fornødne smertestillende behandling. Når borgeren har været ind og ud så mange gange, må man spørge sig selv, om det er rimeligt, at han eller hun skal påføres den indlæggelse endnu en gang. I de tilfælde tilbyder vi borgeren at komme hos os og blive afvandet og få den nødvendige smertebehandling, i samarbejde med den praktiserende læge,'' eksemplificerer Tove Christensen.

Patienten visiteres til akutpladsen efter aftale mellem praktiserende læge og vagthavende sygeplejerske – initiativet til indlæggelse kan tages af besøgende læge (praktiserende læge eller vagtlæge) eller sygeplejersken.

Samarbejde er alfa og omega

Tove Christensen betoner nødvendigheden af et velfungerende samarbejde med de praktiserende læger.

''Det er alfa og omega for en akutstue. Hvis man ikke har taget de praktiserende læger i ed, kan man lige så godt glemme det. Det er en forudsætning, at de praktiserende læger oplever det som en stor ressource at have mulighed for at kunne tilbyde en akutplads, enten i hjemmet eller på plejehjemmet, og at de også indgår aktivt i samarbejdet. De skal have tillid til ordningen. De praktiserende læger er jo faktisk på stuegang her, fordi der stilles krav til dem om, at de skal komme. Hvis ikke de er med ved indlæggelsen, fordi den er foregået igennem vagtsystemet, får de besked næste morgen om, at en af deres patienter er blevet indlagt på akutstuen. De skal besøge patienten på den første indlæggelsesdag for at lave en behandlingsplan, med prøver og undersøgelser, og hvad der ellers skal til. Den praktiserende læge skal også være med ved udskrivelsen og i selve forløbet, når der er behov for det.''

Formanden for De Praktiserende Lægers Organisation (PLO), Ole Svendsen, har i debatten om akutstuer meldt ud, at en omlægning af plejetilbuddene vil lægge et større ansvar over på hans medlemmer, og det fordrer flere ressourcer og mere tid.

I Bredebro har samarbejdet med lægerne foreløbig fungeret lydefrit, lyder det fra Tove Christensen. Også dem på sygehuset. Akutstuens tilknyttede personale, altså egen læge og sygeplejersken, kan nemlig trække på ekspertbistand fra sygehuset i Tønder. Både når det gælder behandlingsmæssige tvivlsspørgsmål og konkrete analyseprøver.

''Hvis der skal tages laboratorieprøver, er det oftest egen læge, der udtager blodprøverne. Så sender vi en stafet ind med det til analyse, så kan vi få svaret igen samme dag, akkurat på samme måde, som hvis man var indlagt på sygehuset, hvor prøverne bliver taget om morgenen, hvor svarene ringes ud om eftermiddagen. Vi har også en aftale om, at anæstesiafdelingen lægger drop og venflon på patienten, hvis der ikke er en i huset, der kan. Det stilles ikke som krav til kommunens sygeplejersker, men vores souschef er uddannet anæstesisygeplejerske, så hvis hun er på arbejde, ordner hun det. Ellers bliver patienten transporteret til sygehuset og tilbage igen. Men jeg tror altså kun, at det er sket to gange i løbet af de godt tre år, vi har haft ordningen – og vi har imidlertid haft 58 akutte patienter i det tidsrum.''

Brugertilfredshed

Tove Christensen mener absolut, at Bredebros ældre borgere kan være helt trygge ved at lade sig indlægge på akutstuen. En undersøgelse af den tilsvarende ordning i Rødding Kommune viser, at ældre har været glade for forløbet og for at være blevet hjulpet igennem en akut krise, uden at blive ho-spitalsindlagt (2). Undersøgelsen vurderer i parentes bemærket ikke den medicinske behandling under akutstueopholdet.

Men netop fordi der også er mulighed for støtte fra sygehuset, mener Tove Christensen fra Bredebro ikke, at der er nogen grund til bekymring.

''Tilbuddet er absolut sikkert og forsvarligt. Og der bliver jo heller ikke etableret et forløb uden at borgeren, eventuelt i samarbejde med pårørende, er indforstået med, at det sker. De kender konsekvensen og beslutningen, og de ved også, at hvis der opstår noget ekstraordinært, altså en forværring i tilstanden, kommer borgeren naturligvis på sygehuset.''

Tove Christensen fortsætter:

''Jeg og en af vore praktiserende læger har været ude og fortælle om akutstuerne rundt om i amtets kommuner. Personalet har blandt andet spurgt, om Hjørnegården rådede over en Rubensballon. Nej, måtte jeg svare, vi kan ikke gå ind og ventilere ved et hjertestop – vi kan give hjertemassage. Men det er jo slet ikke det, vi skal – et plejehjem er jo ikke en intensiv afdeling. Hvis patienten er så dårlig, så er der en vej – og det er sygehuset.''

Finansieringen

Det er ikke pengene, der gør Tove Christensen til fortaler for akutstuer. Bredebro Kommune får10 kroner pr. indbygger pr. årsom et engangsbeløb, og eftersom der er godt 3.800 mennesker bosat i Bredebro, giver det 38.000kroner. Hertil kommer 3.000 kroner pr. indlæggelsesforløb. I altgodt

Side 31

80.000 kroner på årsbasis. I aftalen er der kalkuleret med 100 dage på årsbasis, svarende til 13-14 patienter med en gennemsnitlig indlæggelsestid på 7,5 dage.

For det beløb skal der afholdes udgifter til supplerende medicin under indlæggelsen, almindelige hjælpemidler, kost, logi, vask og tøj samt lokaler og administration. Patienttransporten bliver pr. 1. april 1997 betalt af amtet, hvis den foregår gennem Falck.

Nogle mener, at behovet for akutstuer er opstået som en konsekvens af de nedlagte plejehjemspladser. Imidlertid har Bredebro Kommune aldrig haft venteliste til plejehjemmet – der er altid ledige pladser. De ældre skal altså ikke bestå nogen elendighedsprøve, som Tove Christensen formulerer det, for at komme i betragtning til en plejehjemsplads.

Men hun kan godt se faren i, at akutstuer på flere fronter kan foranledige beslutningstagere til at skulle spare penge, men, siger Tove Christensen:

''Det hænger da sammen med, hvad kommunen selv vil, altså hvilken målsætning man har på området. Og man kan ikke begynde at nedlægge sengepladser på sygehusene, bare fordi der kommer akutstuepladser. Men man kan måske begynde at koncentrere sig lidt mere om patienter, der fejler noget, der absolut kræver indlæggelse. Jeg mener ikke, at det er rimeligt, at man skal indlægges på sygehus på grund af væskemangel. Det skal ordnes hjemme. En vis ængstelse med nye tiltag som akutstuer er måske relevant, men sund fornuft kommer man trods alt også et stykke vej med.''

Litteratur

1. Udfordringer i sygehusvæsenet. Betænkning fra Sygehuskommissionen, januar 1997.
2. Hansen, Eigil Boll et al.: Ældrevenlige behandlingsforløb – en analyse af fem indsatstyper. AFK Forlaget, april 1997.

Nøgleord: Akutstuer, indlæggelse, ældre.