Markant flere ældre

Tilgangen af dialysepatienter over 60 år er steget markant de seneste år. I 1995 var 47 procent af alle dialysepatienter over 60 år, da de startede i dialyse, og i dag udgør de ældre over halvdelen af nyrepatienterne på de fleste dialyseafdelinger. Og andelen af ældre i dialyse er stærkt stigende (se figur 4 side 14).

Denne udvikling er muliggjort af en bedre teknik, behandling og pleje af dialysepatienter.

''For 20 år siden kunne vi ikke drømme om at dialysere patienter over 60 år, fortæller nefrologisk overlæge på Skejby Sygehus, Søren Madsen, der er formand for Dansk Nefrologisk Selskab.

Dialyseafdelingen på Skejby Sygehus har i øjeblikket 94 patienter i permanent hæmodialyse. Heraf er de 48 patienter 60 år eller derover – altså over halvdelen. Og bare i år vil yderligere syv af de faste patienter blive 60 år. Derudover kommer flere ældre til hele tiden.

Det er en udvikling, som kan ses på alle dialyseafdelinger i landet – muliggjort af en bedre og mere skånsom dialyse. Samtidig påpeger Søren Madsen, at befolkningen er mere bevidst om dialysens eksistens. Som yngre nefrologisk læge flere år tilbage måtte han orientere patienter om, at der var noget, som hed dialyse, men i dag er bøtten vendt. Nu står han i den situation, at han skal sige ja eller nej til et ønske fra patienter eller deres pårørende om at komme i dialyse.

''Det er i høj grad patienternes egen holdning til at modtage behandling, som er drivkraften bag, at så mange flere ældre ender i dialyse, siger Søren Madsen, der yderst sjældent oplever patienter, som vælger muligheden for dialyse fra.

Sværere at sige nej

På Herlev Sygehus blev dialysekapaciteten udbygget med 16 dialysepladser eller stationer for tre år siden. Dengang blev de tre stationer reserveret til sengeliggende patienter. Altså patienter der er så dårlige, at de ikke kan sidde op under dialysen. I dag er alle 16 stationer indrettet til sengeliggende patienter.

For nefrologisk overlæge på Herlev Sygehus, Hans Eilif Jørgensen, er der en grænse for, hvor langt man skal gå med at sætte nyrepatienter i dialyse. Grænsen går der, hvor behandlingen ikke hjælper folk ud over at holde dem i live, eller hvis de slet ikke ved, hvad der foregår, mener han.

Teknisk set kan dialysen forlænge livet nogle måneder for dødssyge patienter med lungeproblemer og diabetes mellitus plus flere andre konkurrerende lidelser – men i sådanne situationer bør det ikke ske, mener overlægen fra Herlev.

''Vi prøver at undgå at sætte folk i dialyse, hvis det kun er et spørgsmål om, at vi lægger en besværlig behandling oven i et i forvejen besværligt liv,'' siger Hans Eilif Jørgensen.

Med ordet 'prøver' erkender han, at det kan være svært, og det bliver sværere og sværere at sige nej.

Har patienten og særligt de pårørende et meget kraftigt ønske om videre behandling, så skal dialysen være direkte skadelig for patienten, før lægen kan sige nej, mener overlægen, der pointerer, at det er så let at sige ja til dialyse. Opgaven for ham og det øvrige sygehuspersonale er derfor at snakke med patienten og de pårørende og forklare dem, hvad det indebærer af besværligheder at komme i dialyse.

''Nogle tror, at dialyse bare er som at tage en pille, siger Hans Eilif Jørgensen.

Læger kan langt tidligere og mere præcist diagnosticere nyrepatienterne, og dermed se muligheder for den enkelte patient, som før blev afvist på mere generelle komplikationer.

Flere patienter får altså et halmstrå at holde sig til, og Søren Madsen fra Skejby Sygehus er ikke i tvivl om, at grænsen er rykket i retning af, at patienter med begrænsede muligheder for et rimeligt liv kommer i dialyse efter eget ønske.

''En beslutning om dialyse eller ej er en beslutning om fortsat liv eller død, og enhver dialyselæge vil nødigt se sig selv på forsiden af landets aviser som den læge, der afviste en patient, der bagefter kom i dialyse på et andet sygehus,'' siger Søren Madsen med hentydning til en konkret sag for få år siden, hvor en dialyseafdeling blev hængt ud i landets aviser.

Omvendt understreger Søren Madsen, at den bedre diagnosticering har åbnet øjnene for, at en del af de ældre patienter med flere konkurrerende sygdomme rent faktisk opnår nogle rimelige år gennem dialysen.

Patienter over 60 år lever i gennemsnit to til tre år længere i dialyse, men det dækker over store forskelle fra få måneder til flere år.

Krav om at overleve

For dialysepatienter er der to veje ud af dialysen. Enten kan de blive transplanteret med en ny nyre, eller også dør de. Der findes ikke andre former for helbredelse, og for de fleste ældre gælder det, at de aldrig vil blive transplanteret, da deres fysiske tilstand ofte vil være for dårlig.

For de ældre, svage patienter bliver dialysen derfor et spørgsmål om liv eller død. Og i det valg står livet først for – også selvom livskvaliteten under en livsforlængende behandling senere kan vise sig at være tvivlsom. Flere med tilknytning til sygehusvæsenet taler samstemmende om et skred i opfattelsen af døden.

''Der er et accelererende krav til sygehusvæsenet om helbredelse og overlevelse inden for næsten alle specialer, men vi oplever det nok ekstra markant på dialyseafdelingen, fordi her er kommet så mange flere ældre patienter på forholdsvis kort tid,'' siger afdelingssygeplejerske Inge Arbs fra dialyseafdeling C på Skejby Sygehus. Udviklingen har gjort, at personalet på afdelingen i langt højere grad skal støtte den samlede livssituation for stadigt tungere patienter med komplicerede lidelser.

Angst for døden

Formand for Nyreforeningen, hospitalspræst Niels Munk Plum, fornemmer ligeledes, at flere mennesker skubber døden foran sig, og mange pårørende er opsatte på, at mor eller far ikke må dø.

''Samtidig er der sket et skred i lægernes angst for døden. De har sværere ved at lade

Side 13

en patient dø en naturlig død, simpelthen fordi de frygter at få en sag på halsen,'' siger Niels Munk Plum. Han pointerer, at debatten om grænsen for livsforlængende behandling ikke må dreje sig om, hvor gamle folk er.

I dag udgør de ældre over halvdelen af nyrepatienterne på de fleste dialyseafdelinger. Patienten på billedet er i hæmodialyse på Skejby Sygehus. Foto: Kissen Møller Hansen.

Gruppen af ældre nyrepatienter over 60 år er meget blandet. Nogle er friske og i god fysisk tilstand, mens andre er så svage, at de ikke orker meget andet end at blive kørt til dialyse tre gange om ugen.

Dilemmaet består snarere i, om sygehusvæsenet bør tilbyde behandling til patienter, der ellers ville lide en helt naturlig død.

''Det ender stort set med, at alle menneskers nyre går i stå, inden de dør,'' som Niels Munk Plum udtrykker det. Han ser nødigt en udvikling som i USA, hvor der forholdsvis er dobbelt så mange mennesker i dialyse som i Danmark. Simpelthen fordi ingen læge tør sige nej til ønsket om et evigt liv – hvis muligt.

Selv ser han ikke nogen umiddelbar vej ud af den udvikling i retning af flere døende i dialyse.

Side 14

Niels Munk Plum mener ikke, at den enkelte læge eller sygehusvæsenet kan gå ind og beordre et nej til dialyse for en patient, som rent faktisk kan og ønsker at overleve en tid endnu.

Mangler etisk debat

Filosoffen Jacob Rendtorff fra Center for Etik og Ret på Københavns Universitet efterlyser en etisk diskussion om, hvor langt vi skal og vil gå med at tilbyde livsforlængende behandlinger.

''Emnet er stort set tabubelagt, selvom mulighederne for forlængelse af livet flytter sig længere og længere ud,'' siger Jacob Rendtorff.

Han ser det som et tragisk dilemma for en patient, når valget står mellem døden eller en dyr og måske smertefuld behandling. Patienternes selvbestemmelse spiller en større rolle i dagens sygehusvæsen, og de fleste vælger behandlingen.

''Drømmen om et evigt liv har fået overtaget i forhold til kroppens og livets naturlige rytme, og det skaber et kolossalt pres på sundhedssystemet,'' mener filosoffen, der ser dette ønske om at leve længere som lidt af et paradoks.

For samtidig er det oppe i tiden at være skeptisk over for sundhedssystemet, hvor kritikken netop går på, at sygehusene holder liv i patienterne for længe, og behandlingen ikke er tilrettelagt ud fra patienternes naturlige behov.

Et paradoks, som Jacob Rendtorff ikke har nogen entydig forklaring på, men han mener, at lægernes pejlepunkt for, om de skal iværksætte en behandling eller ej, bør ske ud fra en respekt for den enkeltes kropslige værdighed – og det vil ikke altid betyde mere behandling.

Omvendt kan han godt se, at det er svært at argumentere for, at ikke alle skal kunne få del i en behandlingsform, som allerede eksisterer.

Ingen alternativer

Heller ikke de to nefrologiske overlæger Søren Madsen og Hans Eilif Jørgensen kan pege på et alternativ til dialyse for en stigende gruppe ældre. En dialyse, som koster samfundet omkring 400.000 kroner årligt for hver patient.

Dansk Nefrologisk Selskab har udarbejdet en prognose for fremtiden, hvor kurven over dialysepatienter bare stiger stødt opad de næste 10 til 15 år (figur 3 side 9).

Men den stigning er der ikke så meget at gøre ved, mener Hans Eilif Jørgensen.

''Selvom aldersgrænsen skrider en del i forhold til tidligere, så er der yderst få i behandling, hvor det ikke lægeligt kan begrundes,'' siger overlægen fra Herlev Sygehus.

Skulle der være enkelte patienter, som måske ikke skulle have været i dialyse, så mener han, at det er så få, som ikke ændrer ved det samlede billede af en markant stigning.

Søren Madsen fra Skejby Sygehus mener ikke, at det er muligt at gå ind og prioritere anderledes på dette område.

''Diskussionen må stå og falde med, om patienterne opnår en acceptabel livskvalitet,'' siger Søren Madsen. Sådanne undersøgelser findes ikke, men overlægen fornemmer, at de fleste patienter opnår en rimelig livskvalitet i de ekstra måneder eller år, dialysen giver dem.

''Jeg er glad for at leve i et land, hvor vi trods alt har ressourcer til at tilbyde nyrepatienter den behandling, de har brug for,'' siger Søren Madsen.

FIGUR 4. ANTAL PATIENTER PROCENTVIS FORDELT EFTER ALDER VED DIALYSESTART

Nøgleord: Etik, dialyse, nyresygdomme, ældre.