Sygeplejen på skrift

Som oversygeplejerske på en kirurgisk afdeling, modtog jeg forleden et brev fra en patient, hvor han klager over den kost, han er blevet tilbudt under sin indlæggelse. Patienten har synkebesvær og er ikke i stand til at indtage andet end flydende kost. Han klager over, at han ikke kunne få proteindrik, og at den suppe, han blev tilbudt, var pulversuppe. Jeg diskuterede klagen med afdelingssygeplejersken, som fremførte, at afdelingen sædvanligvis har både proteindrik og hjemmelavet suppe.

Vi fandt sygeplejejournalen frem, og af den fremgik det, at personalet havde været opmærksom på, at patienten havde et ernæringsmæssigt problem. Der var blevet lavet en plejeplan for ernæring, hvor der ud fra indlæggelsessamtalen var afdækket problemer i forhold til ernæring, der var også opstillet mål, planlagt handlinger og evalueret. Af sygeplejehandlinger var der bl.a. foreslået, at patienten skulle tilbydes proteindrik og hjemmelavet suppe. Det, der manglede, var en beskrivelse af, hvad patienten havde fået af ernæring, en evaluering af, om de planlagte handlinger var blevet udført, eller rettere sagt hvorfor de tilsyneladende ikke var blevet udført. Vi havde altså ingen mulighed for at vurdere ud fra dokumentationen, hvad der var gået galt.

Ud fra dette eksempel kan man spørge, om det er sygeplejerskerne, der er for dårlige til at dokumentere, eller om det er den ramme, vi har valgt til at dokumentere sygeplejen inden for, der ikke er god nok.

Retningslinier for dokumentation

I 1991 kom 'Retningslinier for føring og opbevaring af sygeplejejournaler', en pjece udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Forstanderrådet og udgivet af Dansk Sygeplejeråd (1).

Pjecens formål er at danne grundlag for diskussioner og danne baggrund for udarbejdelse af fælles retningslinier på landsplan, for føring og opbevaring af sygeplejejournaler (1, s. 7-8).

Der er endnu ikke udarbejdet fælles retningslinier, men det ser ud til, at pjecen er blevet brugt som retningslinie på flere sygehuse, hvor man har arbejdet med at forbedre dokumentationen af sygeplejen.

Det, vi tidligere kaldte for 'kardex', er på mange sygehuse blevet afløst af en sygeplejejournal. Sygeplejejournalen omfatter typisk et stamkort, formular til indlæggelsessamtale, plejeplaner, undersøgelsesark og resuméark, herudover et ark til at skrive det, som ikke umiddelbart kan indplaceres, på de andre ark, nogle kalder det rapportark, andre kalder det gensidig information.

Det ser ud til, at der er et udpræget ønske om, at al sygepleje skal dokumenteres i sygeplejeprocessen og lægges ind i plejeplaner, og at rapportarket kun er

Side 21

medtaget som en slags reminiscens fra det afskaffede kardex. I 'Retningslinier for føring og opbevaring af sygeplejejournaler' står:

''Sygeplejersker er gode til at skrive rapport, men de har svært ved at tage beslutninger om og nedskrive den planlagte sygepleje. Når det område mangler, kan sygeplejen og ændringerne i denne ikke evalueres i forhold til opstillede mål. Dokumentationen udebliver'' (1, s. 19).

Ofte mangler der beskrivelser og evaluering af sygeplejehandlingerne i sygeplejejournalerne. Spørgsmålet er, om det er sygeplejerskerne, der er for dårlige til at dokumentere, eller om det er den ramme, dokumentationen foregår inden for i dag, der ikke er god nok. Foto: Poul Rasmussen.

Det er interessant, at man ikke anser rapporten for at være dokumentation, især fordi der et andet sted i pjecen står:

''I disse sager (klagesager) er det af stor betydning for den enkelte sygeplejerske at kunne dokumentere den pleje, der er ydet i den givne situation'' (1, s. 12).

Den gammeldags rapport var netop kendetegnet ved, at det, der stod i den, var bagudrettet. At man beskrev, hvad der var sket i løbet af en vagt.

Måske hænger det sammen med sygeplejeprocessens centrale placering i sygeplejen, og at sygeplejeprocessen ikke dokumenteres i rapporten. Derimod er sygeplejeprocessen velegnet til at lægge ind i en plejeplan og dokumentere der.

I pjecens afsluttende bemærkninger står der, at:

''Den landsdækkende undersøgelse vedrørende redskaber til nedskrivning af faserne i sygeplejeprocessen viste, at der på ca. halvdelen af landets sygehuse findes standardiserede systemer, som må betegnes som velegnede til dokumentation. Det er derfor arbejdsgruppens opfattelse, at der ikke er behov for nye systemer eller redskaber. Derimod er der behov for at gennemføre systematisk vejledning i at føre sygeplejejournaler med udgangspunkt i de her beskrevne kriterier for god dokumentation'' (1, s. 24).

Her slås det fast, at dokumentation af sygepleje er lig med dokumentation af sygeplejeprocessen. Det diskuteres ikke, om sygeplejeprocessen er lig med sygepleje – det er man åbenbart blevet enige om. Derimod er det sygeplejerskerne, der er noget galt med, de skal have noget mere undervisning.

Nu er det formentlig ikke sådan, at sygeplejersker ikke ved, hvad sygeplejeprocessen er. I 1979 blev det fastlagt i cirkulæret for sygeplejeskolerne, at de kommende sygeplejersker skal undervises i sygeplejeprocessen, og der har gennem de sidste 20 år været gennemført utallige kurser og temadage om sygeplejeprocessen.

Sygeplejeprocessen og plejeplaner

Det, vi i dag forstår ved 'sygeplejeprocessen', og det, danske sygeplejersker generelt er blevet undervist i, er en målorienteret proces bestående af fire dele, 1. bedømmelse af sygeplejeproblem, nogle steder formuleret i en sygeplejediagnose med problem, årsag og symptomer, 2. mål, formuleret som målbare mål, 3. handlinger og 4. evaluering i forhold til, om målet er nået (1).

En af de første, der beskrev sygepleje som en proces, var den

Side 22

amerikanske sygeplejeforsker Ida Orlando (2, s. 127). Hun beskriver den bl. a. i bogen 'Det dynamiske forhold mellem sygeplejerske og patient' (3). I denne bog beskriver hun sygeplejen som en dynamisk proces, en reflekterende og rådførende proces. Hun fokuserer på samarbejdet mellem patient og sygeplejerske.

Orlando arbejdede oprindelig ud fra en sociologisk metode. Interaktionen mellem patient og sygeplejerske er det centrale i sygeplejeprocessen. Orlando indsamlede data om sygepleje, disse data systematiserede og analyserede hun, herved kom hun frem til en teori om sygepleje, som hun kaldte sygeplejeprocessen. Hun skriver:

''En sygeplejesituation rummer tre grundelementer: 1. patientens adfærd, 2. sygeplejerskens reaktion og 3. de sygeplejehandlinger, der er udviklede til gavn for patienten. Disse elementers indbyrdes interaktion udgør sygeplejeprocessen'' (3, s. 54).

Sygeplejeprocessen er oprindelig beskrevet som en mellemmenneskelig proces. Men det er ikke sådan, vi kender og bruger den i dag. I dag er det sygeplejeprocessen som en målorienteret proces, vi kender.

Få år før Orlando beskriver sygeplejeprocessen, beskriver den amerikanske sygeplejeforsker Virginia Henderson sygeplejen som et selvstændigt fag med et selvstændigt arbejds- og ansvarsområde. Hendes lille bog 'Sygeplejens grundlæggende principper' blev i tresserne og halvfjerdserne flittigt brugt, især på sygeplejeskolerne. Henderson beskriver sygeplejen som et hverv, der består i at bistå det enkelte menneske med at imødekomme de almenmenneskelige behov, hun skriver:

''Al effektiv sygepleje bliver planlagt i et vist omfang (...) en skriftlig plan tvinger dem, der udarbejder den, til at gøre sig tanker om den enkeltes behov'' (4, s. 17).

Hun mener også, at en skriftlig plan giver bedre kontinuitet. Henderson er altså en varm fortaler for skriftlige plejeplaner.

Den plejeplan, hun har som eksempel, indeholder patientens behov og de handlinger, der foreslås til imødekommelse af behovene. Men plejeplanen indeholder ikke mål for patienten (4). Mål taler Henderson ikke ret meget om, det er sygeplejehandlingerne, hun fokuserer på. Afslutningsvis skriver hun om sygeplejersken:

''Hendes bestandige mål må ligge hende på sinde – at genoprette patientens uafhængighed, hvis dette er muligt, at hjælpe ham til at leve på bedste måde med sit handicap, eller at acceptere sit livs afslutning således, at man kan sige, han fik ''en god død'''' (ibid, s. 45).

Her er det ikke mål, som sygeplejersken sætter for sin patient, men derimod mål, som sygeplejersken skal arbejde hen imod. Man kan også kalde det en intention, man har med sine handlinger. Det er ikke målbare mål, men snarere handlingsmål, mål man arbejder i retning af.

Hos Henderson er det ikke mål, men derimod menneskets grundlæggende behov tilpasset den enkelte patients individuelle behov og ønsker, der er styrende for sygeplejehandlingerne. Sygeplejerskens viden som fagperson om menneskets grundlæggende behov forenet med patientens individuelle behov og ønsker, er det, sygeplejehandlingerne skal tilrettelægges ud fra. Dette hænger meget godt sammen med Ida Orlandos oprindelige måde at beskrive sygeplejeprocessen på, nemlig som:

''1. patientens adfærd, 2. sygeplejerskens reaktion og 3. de sygeplejehandlinger, der er udviklede til gavn for patienten'' (3, s. 54).

At Orlando og andre sygeplejeforskere udvikler sig i retning af at se sygeplejen som en målorienteret proces kan dels ses som udtryk for, at de underlægger sig den målrationalitet, der generelt er fremherskende i det vestlige samfund, men også som en underlæggelse af de krav, der var og til dels stadigvæk er til at blive anerkendt som en videnskabelig disciplin (5).

Men spørgsmålet er, om problemerne med at dokumentere sygepleje kommer af kravet om, at sygepleje dokumenteres som en målorienteret proces med evaluering i forhold til opstillede mål.

Dokumentation og klagesager

Lad os vende tilbage til den tidligere beskrevne klagesag og se på, hvad sygeplejersken rent faktisk nedskrev i plejeplanen. Lad os sammenstille det med, hvad hun burde have nedskrevet, hvis hun havde fulgt kravene i 'Retningslinier for føring og opbevaring af sygeplejejournaler'.

Sygeplejejournalen eller rammen, hun har til rådighed til at dokumentere sin sygepleje i, er udarbejdet i henhold til retningslinierne.

Hun indsamler data, bl.a. i en indlæggelsessamtale, men også fra egne observationer og lægejournal, hun formulerer et sygeplejefagligt problem, som omhandler ernæring, her følger hun retningslinierne. Men målformuleringen har hun problemer med, hun skriver ''at patienten får tilgodeset sit ernæringsbehov,'' dette mål er ikke målbart, men fremstår nærmest som en overordnet hensigtserklæring.

Kunne hun have formuleret et målbart mål? Ja, det kunne hun godt, det kunne fx være: ''Patienten skal indtage 2.000 ml flydende kost indeholdende x g protein, y g kulhydrat og z g fedt.

Under handlinger skriver sygeplejersken, at patienten skal tilbydes proteindrik og hjemmelavet suppe, hvilket må siges at være i overensstemmelse med retningslinierne.

Side 23

Under evalueringen skriver sygeplejersken om, hvordan patienten har kastet op og derfor ikke har fået tilgodeset sit ernæringsbehov. Altså det, hun skriver, der forlanges af hende i retningslinierne – nemlig en evaluering i forhold til de opstillede mål. Hvis hun havde lavet målene målbare, kunne hun eksempelvis have skrevet, at patienten på grund af opkastning kun skønsmæssigt havde fået ca. 1.000 ml.

Spørgsmålet er, om vi og patienten havde være bedre stillet, hvis sygeplejersken havde opstillet målbare mål og evalueret i forhold til dem.

Jeg mener nej. Det, vi mangler, er en evaluering af, om handlingerne er udført og hvis ikke, så har ikke mindst patienten krav på en forklaring på, hvorfor han ikke kan få proteindrik og hjemmelavet suppe. Og denne forklaring kunne passende være nedskrevet i dokumentationen af sygeplejen.

Målorienteret sygeplejeproces

Hele denne historie hænger sammen med, at man har valgt at se sygepleje som en målorienteret proces. Jeg vil ikke fornægte, at der kan være enkelte områder af sygeplejen, der med fordel kan opstilles målbare mål for, også inden for problemområder som ernæring. Men generelt må man sige, at sygepleje er praktisk handling, og som sådan er sygeplejehandlinger det centrale i faget (6).

Aristoteles siger, at den gode handling i sig selv er målet (7). Virginia Henderson beskriver sygeplejen som handlinger, der imødekommer patienternes behov, ikke for at nå et fastlagt mål, men sygeplejehandlinger med en intention. Henderson formulerer sig ikke i målbare termer, men bruger handlingsverber til at beskrive, hvad sygeplejersken skal arbejde hen imod, hvad intentionen skal være med hendes handlinger. Handling er ikke hos Henderson adskilt fra målet eller intentionen.

Lægernes dokumentation

Sammenligner vi den dokumentationsform, som sygeplejersker ifølge retningslinierne bør vælge, med den dokumentationsform, lægerne bruger, vil man se, at lægerne har valgt at dokumentere i en tematiseret beskrivelse. Ser man på dokumentation af de handlinger, lægen udfører, er fx operationsbeskrivelsen en meget detaljeret beskrivelse af de handlinger, kirurgen foretager under operationen. Ved klagesager i en kirurgisk afdeling er operationsbeskrivelsen ofte en meget vigtig del af dokumentationen af, hvad der er sket med patienten. Og det er ofte ud fra operationsbeskrivelsen, der tages stilling til, om kirurgen har handlet korrekt.

Det er min erfaring, at lægerne ikke er bedre til at lægge en behandlingsplan for patienten, end sygeplejerskerne er til at lægge plejeplaner. Parallelt til Henderson kan man vel sige, at al effektiv behandling bliver planlagt i et vist omfang, en skriftlig plan tvinger dem, der udarbejder den, til at gøre sig tanker om den enkeltes behandlingsbehov.

Der er brug for, at vi alle bliver bedre til at udarbejde skriftlige planer med og for patienten. Men det er vigtigt at slå fast, at det ikke er tilstrækkeligt at beskrive dét, vi planlægger.

Det, der er vigtigt at dokumentere i sygeplejen, er, hvad vi gør for og med patienten. Dels fordi patienten har krav på at vide, hvad der er hændt ham, hvad vi har gjort for ham, og hvad der er sket omkring ham. Men også fordi vi ud fra beskrivelser af, hvad vi gør for og med patienten, kan udvikle viden om sygepleje ved at reflektere over det, vi har gjort. Vi kan reflektere vore handlinger i forhold til videnskabelig viden, procedurevejledninger, standarder, erfaringsviden, overordnede målsætninger og mange andre ting, som vi har adgang til og bruger i vores dagligdag.

Og er det ikke det, sygeplejersker rent faktisk gør ved fælles sygeplejekonferencer og 'rapportgivning', vel at mærke oftest mundtligt? Det ville være et stort fremskridt, hvis sygeplejersker også begyndte at reflektere på skrift.

Litteratur

1. Retningslinier for føring og opbevaring af sygeplejejournaler. Dansk Sygeplejeråd 1991.
2. Kolsum, Arne: Videnskabs- og teoriopfattelse i 'sygeplejeprocessen'. I Emmy Brandt Jørgensen: Sundhedsvidenskabelige praktikker. Århus: Akademisk forlag, 1996.
3. Orlando, Ida: Det dynamiske forhold mellem sygeplejerske og patient. København: Munksgaard, 1995.
4. Henderson, Virginia: Sygeplejens grundlæggende principper. Dansk Sygeplejeråd, 1992.
5. Thinggaard, Ditte Maarbjerg: Hvad siger værdigrundlaget i sygeplejen om vores kultur? Symposiebogen fra den 9. danske sygeplejesymposium, i trykken.
6. Thinggaard, Ditte Maarbjerg: Sygepleje som praktisk handlen – sygepleje som profession. Danmarks Sygeplejerskehøjskoles skriftserie nr. 36, 1996.
7. Aristoteles: Den Nicomacheiske etik. Frederiksberg: Det lille forlag, 1995.

Nøgleord: Dokumentation, klager, plejeplaner, sygeplejeprocessen.

Ditte Thinggaard er ansat på Organkirurgisk Afdeling på Vejle Sygehus.