Behandlingen tager tid

Bevidstheden om, at lægemiddelafhængighed kan være en lidelse i sig selv, og at det kan nytte at behandle den, har gennem de seneste 10-15 år bredt sig i det svenske sundhedsvæsen. I en række svenske byer (se kortet side 8) er der etableret specielle behandlingstilbud til läkemedelsberoende, som det hedder i Sverige.

Det ser ud til, at patienter med langvarigt forbrug af beroligende tabletter og sovemedicin kan afvænnes med gode og holdbare resultater. Nogle af patienterne viser sig at være raske og uden behov for nervemedicin, når de først er kommet ud af afhængigheden.

I Sverige er det – ligesom i Danmark – benzodiazepinpræparater, som gennem mange år har været de lægemidler, der skabte de største afhængigheds- og misbrugsproblemer. Behandlingen af benzodiazepinafhængighed er en langvarig proces, men den kan udmærket foregå ambulant, siger de svenske erfaringer: Medicindosis aftrappes gradvist, idet dosis nedsættes i et tempo, som patienten selv bestemmer. Eneste ufravigelige regel er, at dosis ikke øges på noget tidspunkt under aftrapningen. Hver gang dosis sættes ned, får patienten abstinenssymptomer. Tilstanden kan synes uudholdelig, men så er det behandlerens opgave at forsikre patienten om, at det drejer sig om abstinenser, og at de er forbigående. Patienten støttes med samtaler

Side 7

enten individuelt eller i grupper. Selve aftrapningen af medicinen kan strække sig over et halvt til et helt år eller eventuelt endnu længere, hvis patienten har taget store doser medicin. Og behandlingen må ikke afsluttes i det øjeblik, patienten er blevet medicinfri. Abstinensproblemerne kan vare i månedsvis, efter at patienten har taget den sidste tablet. Samtidig har mange patienter behov for støtte til at opbygge en ny tilværelse uden tabletter.

Psykiatrien ved Sankt Görans sygehus i Stockholm var et af de steder, der først begyndte at interessere sig for medicinafhængighed. I 1985 startede lægerne Stefan Borg og Britt Vikander det såkaldte TUB-projekt (terapi och utvärdering av benzodiazepiner). TUB fungerer nu som en permanent selvstændig enhed under Psykatriske Beroendekliniken ved Sankt Görans sygehus. TUB har specialiseret sig i behandling af patienter, der er blevet afhængige af lægemidler. I starten var det hovedsagelig benzodiazepinpatienter, man så i enheden. Men efterhånden kommer der flere og flere med misbrug af analgetika, især kodein (se artiklen side 15).

300 nye patienter pr. år

Der er ansat tre læger, fire sygeplejersker, tre plejere og en sekretær ved TUB-enheden, som ledes af overlæge Britt Vikander. TUB modtager ca. 300 nye patienter hvert år. Britt Vikander taler personligt med alle nye patienter, inden de begynder behandlingen. Nogle henvender sig selv efter at have hørt om klinikken, andre henvises fra læge. Klinikken modtager patienter med tabletmisbrug, men ikke hvis der samtidig er alkohol- eller narkomisbrug.

Efter en indledende bedømmelsessamtale tildeles patienten en af afdelingens behandlere. For det meste en sygeplejerske. Desuden tilknyttes en ansvarlig læge. Derefter planlægger behandleren og patienten i fællesskab et individuelt forløb for aftrapning af medicinen.

I starten af TUB-projektet blev patienterne indlagt i forbindelse med aftrapningen. TUB havde en særlig afdeling med seks sengepladser. Når de var blevet medicinfri, blev patienterne udskrevet og derefter fulgt et år i ambulatoriet. De første resultater blev offentliggjort i 1993: 19 ud af 24 patienter, der havde gennemgået TUB-behandlingen, var medicinfri efter et år, mens det kun gjaldt for fem ud af 27 i en kontrolgruppe, der havde fået behandlingstilbud andetsteds.

Patienterne i kontrolgruppen blev efterfølgende tilbudt behandling efter TUB-modellen. 14 tog imod tilbuddet. Det lykkedes at nedtrappe 13, og 11 var medicinfri ved kontrol et år senere.

Nu er TUB-modellen tilpasset, sådan at den kan foregå i ambulant regi. For nylig er enhedens seks sengepladser sparet væk. Men det viser sig også, at aftrapningen i langt de fleste tilfælde kan ske ambulant. Selv om abstinenssymptomerne er ubehagelige, får kun de færreste patienter behov for indlæggelse.

''Man skal dog holde særligt øje med patienter, der har taget benzodiazepinet lorazepam. De kan få ondartede abstinenser med psykotiske symptomer, depersonalisation, derealisation, selvmordstanker og suicidalforsøg og må i så fald observeres under indlæggelse,'' siger Britt Vikander.

Langtidsprognosen er god

Den typiske benzodiazepinpatient på TUB er en midaldrende kvinde, som måske har været gift, men senere er blevet separeret eller skilt. Ofte kan patienten ikke passe et job, men har været sygemeldt gennem længere tid. Som regel er de beroligende piller oprindeligt blevet ordineret i forbindelse med en krise i patientens liv, og i gennemsnit har patienterne derefter taget benzodiazepintabletter i 14,3 år, inden de kommer i behandling hos TUB.

''Vi har endnu ikke foretaget en egentlig langtidsopgørelse, men det er min erfaring, at langtidsprognosen er god for mennesker, som er blevet afvænnet fra et benzodiazepinforbrug. Vi begyndte at behandle de første patienter for 12 år siden, og nogle af patienterne følger jeg stadig, fordi de kommer til mig med en anden psykiatrisk lidelse. Andre tidligere patienter følger jeg, fordi de bliver ved at sende mig postkort, mange år efter at behandlingen er afsluttet,'' siger Britt Vikander.

Også chefsygeplejerske Aldolfo Garcia og de tre sygeplejersker Eva Biderstrand, Päivi Wallin og Monica Högstadius samt plejerne Maria Anter, Elisabet Öist og Gudrun Andersson har nær kontakt til deres patienter ved TUB:

''Forholdet mellem os og patienterne bliver meget tæt. De ringer ofte til os, når der sker noget i deres liv. For eksempel var der forleden en patient, som ringede for at fortælle, at morfaderen var død. Vi bliver på en måde erstatning for deres valium. Men vi skal selvfølgelig også passe på, at forholdet ikke bliver så tæt, at patienterne får svært ved at slippe os igen.''

''Det er almindeligt, at patienterne kræver garantier af os i starten af behandlingen. Men det passer vi på ikke at gå ind i. Det er vigtigt at gøre patienten klart, at det er hans eller hendes eget job at gennemføre nedtrapningen, og at kontakten hertil bygger på frivillighed.''

''At gennemføre en nedtrapning er en lang og hård proces. Mange af patienterne siger efterfølgende, at hvis de havde vidst, det ville være så slemt, var de aldrig begyndt. Til gengæld oplever vi, at patienternes positive ressourcer løftes frem, og de får mere selvtillid, efterhånden som aftrapningen af medicinen skrider frem. Det er som om, patienterne vågner,'' fortæller plejepersonalet ved TUB.

Vågner til et nyt liv

Ved sygehuset i Helsingborg findes et af de andre ambulatorier, der behandler medicinafhængighed. Her begyndte man at trappe de første benzodiazepinpatienter ud i 1989-90. Ambulatoriet har et par tusinde besøg

Side 8

om året. Sygeplejerskerne Jan Olof Svensson, Rose-Marie André og Lena Sönerud har stor erfaring på området:

''Når patienter henvender sig her, er det som regel fordi, de er motiverede for at komme ud af deres medicinafhængighed,'' siger de tre sygeplejersker: ''Det kan være, fordi de er trætte af at blive styret af tabletterne, eller det kan være, at deres læge, som plejer at ordinere medicinen, er gået på pension, og de derefter har fået svært ved at skaffe tabletterne. Nogle af patienterne har måttet tage rundt til skiftende læger i hele Skåne for at få fat i den mængde medicin, de skal bruge for at undgå abstinenser.''

Spredt over hele Sverige findes adskillige centre for behandling af lægemiddelmisbrug. Det offentlige behandlingssystem har ambulatorier i mange svenske byer, og RFHL (Riksförbundet for Hjälp åt Läkemedelmisbrukere) samt KILEN i Stockholm supplerer de offentlige tilbud.Grafik: Claus Lunau

Sommetider er det nødvendigt for sygeplejerskerne at motivere patienten, inden aftrapningen af medicinen indledes:

''Vi fortier ikke over for patienten, at det er svært. Vi forsøger at informere og beskrive og give patienten så meget viden som muligt om, hvad der sker ved en aftrapning: At det kan være hårdt, men at resultatet er, at man vågner til et nyt liv. Derefter må patienten selv tage stilling til, om han eller hun tør give sig i kast med projektet. Der er mange af patienterne, som bliver nysgerrige og får lyst til at se, hvilket menneske der kommer frem, når medicinen er ude af kroppen.''

Ligesom i Stockholm er den typiske benzodiazepinafhængige patient i Helsingborg en midaldrende kvinde, der har taget beroligende medicin i 10-20 eller 30 år. Ofte er det dygtige mennesker med høje krav til sig selv. De kan findes overalt i samfundet for eksempel blandt de ansatte i sundhedsvæsenet. En skilsmisse, et dødsfald i familien eller en anden belastende situation kan have været årsagen til, at tabletterne i sin tid blev ordineret første gang, og derefter er forbruget fortsat og efterhånden øget. Ofte er der ikke tale om noget egentligt misbrug fra patientens side. Hun tager ikke medicinen for at opnå et 'kick' eller et 'sus' og går ikke på gaden og køber medicin på det sorte marked. Typisk har hun gennem alle årene holdt sig til den ordinerede dosis, som på sin side ofte har været meget høj. Den oprindelige årsag til at tage medicinen er forsvundet undervejs.

Benzodiazepinafhængige er mennesker, der har et generelt højt forbrug af sundhedsvæsenets ydelser. Med det daglige høje medicinforbrug følger en række symptomer.

Uden at være klar over at tabletterne er årsag, søger patienterne for eksempel neurolog på grund af hovedpine, svimmelhed eller susen for ørerne eller øjenlæge på grund af tågesyn, dobbeltsyn eller andre synsforstyrrelser. Også medicinere, gynækologer og ortopæder kommer i kontakt med patienterne, når de søger hjælp for mave-tarm-besvær, hjertebanken, menstruationsforstyrrelser eller nakke-ryg-smerter.

Abstinenssymptomer

Aftrapningen af benzodiazepinpatienterne lykkes næsten altid på ambulatoriet i Helsingborg, Men det kræver tid og ro:

''I begyndelsen kan man ofte trappe ret hurtigt ned, men efterhånden bliver det sværere. Hvor lang tid det tager, er højst individuelt, men mellem otte måneder og halvandet år er almindeligt. Kun sjældent er det nødvendigt at indlægge patienterne, men det kan være hensigtsmæssigt, hvis der for eksempel opstår en krise, når den allersidste tablet skal undværes,'' siger sygeplejerskerne.

I forbindelse med aftrapningen kommer patienten i ambulatoriet til støttesamtaler. Personalet er uddannet i såkaldt løsningsfokuseret terapi, en form for kognitiv terapi.

Hver gang dosis sættes ned, får patienten abstinenssymptomer, og det er vigtigt, at behandleren er klar over, hvordan abstinenserne kan give sig udtryk. Foruden den

Side 9

klassiske symptomliste med angst, tremor, søvnforstyrrelser, nedstemthed, hukommelsesforstyrrelser, koncentrationsbesvær, svedtendens, muskelsmerter og i værste fald epileptiske kramper er det amindeligt, at patienterne har nogle besynderlige klager.

''Én føler, at hun har vandfald i knæene, en anden mærker en hvirvelvind i brystet. Patienterne er ofte bange for, at symptomerne er noget alvorligt. De er bange for at dø eller for at blive sindssyge,'' fortæller Rose-Marie André.

Typisk er desuden den overfølsomhed over for lys, lyd og berøring, som mange patienter oplever.

Senere, når aftrapningen er overstået, og patienten er medicinfri, kommer der ofte en reaktion. Mange af patienterne bliver deprimerede, når de opdager, at så mange år er gået forbi dem, uden at de har deltaget rigtigt. De kan måske næsten ikke huske deres børns opvækst. De har nok været til stede, men på grund af medicinen – ikke rigtigt til stede.

''I starten af behandlingen tager vi familien med ind til en samtale. For at de pårørende skal kunne støtte patienten mest muligt, må de vide, hvordan aftrapningen foregår, og hvilke symptomer de kan vente hos patienten. Under aftrapningen er det ikke ualmindeligt, at der opstår familiære problemer. Det kan opleves som negativt for balancen i familien, når patienten bliver friskere. Ægtefællen er måske bange for, at det skal ende med en skilsmisse, og det viser sig måske, at han gennem alle årene har hjulpet hende med at skaffe tabletterne,'' fortæller sygeplejerskerne fra 'beroendesjukvården' i Helsingborg.

Helsingborgambulatoriet har også gode erfaringer med gruppebehandling.

''Vi har haft en gruppe med fem midaldrende kvinder, der alle havde arbejdet i sundhedsvæsenet. Det er bedst med rene kvindegrupper og rene mandegrupper. Dels skammer patienterne sig tit så meget over deres problem, at de har svært ved at tale frit, når det modsatte køn er til stede, og dels bliver der i blandede grupper tendens til, at mændene styrer, og kvinderne tilpasser sig mændene,'' fortæller de tre sygeplejersker fra Helsingborg.

Over halvdelen medicinfri

Gruppebehandling har også vist sig effektiv i Ängelholm, hvor to sygeplejersker, en fysioterapeut og en ergoterapeut gennem de seneste to og et halvt år har kørt et projekt med det formål at afvænne benzodiazepinafhængige.

Ängelholm-projektet startede i febrar 1995. Projektet er en del af sygehusets psykiatriske afdeling, men det kører helt selvstændigt i en villa, der ligger midt i Ängelholm.

''Det betyder, at vi undgår at sygeliggøre de mennesker, der henvises hertil,'' siger sygeplejerskerne Bengt Skäremo og Agneta Palm.

Fra april 1995 har projektet haft kontakt med i alt 66 individer, heraf 43 kvinder og 23 mænd. Gennemsnitsalderen var 53 år. Den yngste var 21 år og den ældste 82 år.

Nogle af patienterne faldt fra, og projektet har derfor i alt haft 47 i behandling, heraf 26 i gruppebehandling og 21 til individuelle samtaler. De 47 patienter havde i gennemsnit taget benzodiazepiner i 10 år (mellem et år og 30 år).

En opgørelse i foråret 1997 viste, at 25 af de 47 patienter var holdt helt op med at tage tabletter, og at yderligere fem var kommet så langt med aftrapningen, at de havde mindst halveret den oprindelige dosis.

Behandlingen i Ängelholm har været så effektiv, at det ligefrem kan ses på statistikken over benzodiazepinsalget. Mængden af ordinerede beroligende midler er fra 1994 til 1996 faldet med 13 procent i Ängelholm sygehusdistrikt, mens den ordinerede mængde i amtet som helhed er uforandret.

Alle de patienter, der er blevet behandlet i projektperioden, har skullet henvises til projektet af en læge, sædvanligvis egen læge. Under behandlingen må patienten stadig gå til egen læge for at få recept på medicinen. Der er ingen fast læge tilknyttet aftrapningsprojektet, men der kan dog tilkaldes læge på konsulentbasis. Kontakten mellem projektsygeplejerskerne og patientens egen læge er næsten udelukkende indirekte og foregår med patienten som mellemled.

Tvinges til at tage ansvar

Det betyder, at patienterne tvinges til at tage aktiv del i behandlingen, tvinges til at tage et ansvar selv, og det er en fordel, mener sygeplejerskerne i Ängelholm. At aftrapningen foregår ambulant, betyder også, at patienterne lærer at klare sig selv.

Patienterne kan få kontakt med projektsygeplejerskerne inden for almindelig dagarbejdstid, men ikke om aftenen og om natten. De fleste klarer sig med det. De ved, de kan få hjælp, selv om det måske ikke er lige her og nu.

Side 10

"Vi instruerer patienterne i, at hvis de føler angst, så skal de ikke lade sig overvælde af, at de har en hel nat foran sig. De skal nøjes med at se en time frem – eller måske bare et kvarter. Når så det kvarter er gået, og de opdager, at det er gået meget godt, så kan de tage endnu et kvarter,'' fortæller sygeplejerskerne.

Når patienten er henvist, kommer han eller hun til en samtale, hvor sygeplejerskerne fortæller, hvad aftrapning af medicin indebærer, og hvordan den gennemføres. Derefter må patienten overveje, om det er det rette for ham eller hende.

''Samtidig vurderer vi, om vi synes, patienten egner sig til vores tilbud. Vi afviser mennesker med somatiske sygdomme og patienter med blandingsmisbrug af benzodiazepiner og alkohol, medmindre alkoholmisbruget tydeligt er sekundært til tabletafhængigheden,'' siger Ängelholm-sygeplejerskerne.

Omsorg for hinanden

Det primære tilbud til patienterne i Ängelholm-projektet har været gruppebehandling. Ønsker patienten ikke gruppebehandling, er der mulighed for individuel terapi i stedet.

I samtalegrupperne, der ledes af sygeplejerskerne, mødes patienterne en gang om ugen. Formålet med møderne er, at patienterne støtter hinanden. Nogle patienter kommer for at få motivation til at begynde på en nedtrapning, andre søger støtte i abstinensfasen, og atter andre er efterhånden medicinfri, men endnu ikke helt klar til at slippe behandlingen. Det er tilladt at komme i gruppen, uanset hvordan man har det. Det er tilladt at have det dårligt.

''Patienterne viser stor omsorg for hinanden. De glæder sig over hinandens resultater, og der er ingen misundelse patienterne imellem. Derfor kan grupperne godt rumme patienter, der er på forskellige stadier af aftrapningen. Det betyder også, at de kan lære af hinanden,'' siger Bengt Skäremo og Agneta Palm. Selv om de begge har en terapeutisk uddannelse oven i sygeplejerskeuddannelsen, foregår der ikke egentlig psykoterapi i grupperne.

''Det kan godt være, at patienterne fortæller om deres barndom, men det bliver ikke bearbejdet.''

''Patienterne går i gruppen for deres egen skyld, og det er noget nyt for mange af dem at gøre noget for sig selv. Mange af kvinderne har taget tabletterne for at klare ægteskabet, klare jobbet, klare livet. Nogle har endda taget pillerne for lægens skyld.''

Behandlerne har ingen direkte kontakt med de pårørende, men opfordrer patienterne til at tale med deres familie om tabletterne, hvilket de ofte aldrig tidligere har gjort. Der er selvfølgelig også nogle af de pårørende, som har vanskeligt ved at forstå problematikken, eller som ikke vil.

Mens patienten går i gruppen, trappes medicinen ned.

''Det første, vi gør, er at udjævne dosis. Mange af patienterne er vant til at tage tabletter, når de skal præstere noget. Nogle dage tager de mange, andre dage færre. Vi siger til patienterne, at de skal dele medicinen op i fem-seks lige store doser i løbet af døgnet. De skal tage det samme hver dag, og de må ikke supplere med en ekstra tablet, selv om de føler, de har brug for det. Udjævningen af dosis betyder ofte, at patienten sover bedre om natten. I forbindelse med udjævningen opstår allerede de første abstinenssymptomer, men de går over efter en periode. Så begynder vi at tage en enkelt tablet væk i døgnet. Patienten bestemmer selv, hvilken de bedst kan undvære,'' forklarer de to sygeplejersker.

''Mange af patienterne begynder meget drastisk, men vi anbefaler dem en langsom nedtrapning. Ellers bliver det pludseligt svært.''

Det er blevet sådan, at patienterne stort set har delt sig i en mandegruppe og en kvindegruppe. Og det har vist sig, at de to køn har helt forskellige måder at tackle problemerne på: Kvinderne snakker, og mændene konkurrerer.

Mændene kappes om, hvem der er nået længst i nedtrapningen, og de bliver i gennemsnit langt hurtigere medicinfri end kvinderne. Hvis en kvinde er halvandet år om at komme ned på nul, klarer mændene at trappe ned fra den samme begyndelsesdosis på måske et år.

Akupunktur mod angst

I forbindelse med projektet har sygeplejerskerne taget blodprøver på patienterne. Ikke for at kontrollere dem, men for at få en kvantitativ måling, der kunne dokumentere, at mediciniveauet i blodet falder.

''I begyndelsen var vi bange for, at patienterne skulle opfatte blodprøverne som en mistænkeliggørelse, og at de ville modsætte sig. Men det har vist sig, at de tværtimod har det fint med prøverne. De kan lide at følge med i, hvordan de får mindre og mindre medicin i kroppen, og til slut få bevis for, at nu er de medicinfri,'' siger Bengt Skäremo.

Sygeplejerskerne tilbyder patienterne øreakupunktur. Teknikken har vist sig at lindre abstinenssymptomerne. Især synes akupunktur at være et godt middel imod angst, som hos mange af patienterne er det dominerende problem i abstinensfasen. Akupunktur tilbydes som supplement til støttesamtalerne, hvad enten det er individuelle samtaler eller et gruppeforløb.

I stedet for samtalegruppen eller eventuelt sideløbende hermed kan patienterne vælge billede-bevægelsesgruppen, der mødes to timer en gang om ugen. Gruppen ledes af ergoterapeut Kerstin Nilsson og fysioterapeut Lena Henriksson.

Her indledes hvert møde med et bevægelsesprogram. Man arbejder med afspændingsteknikker og kropsbevidsthed.

''Det hjælper mange af patienterne. De har ofte ondt, de har muskelspændinger, og de har svært ved at slappe af,'' siger Lena Henriksson.

Man arbejder også med mere kreative ting. For eksempel kan patienterne male eller arbejde med ler.

''Mange af dem er usikre på sig selv. ''Jeg kan ikke male,'' siger de. Men efter fem minutter har alle alligevel noget på papiret. Så lader vi patienterne kommentere deres egne billeder, eller de snakker om malerierne to og to,'' fortæller Kerstin Nilsson:

''Andre gange bruger vi tiden på at lave mad eller gå en tur. Formålet er at gøre patienterne opmærksomme på, at der findes andet i verden end lidelse, bekymringer og abstinensbesvær.''

Nøgleord: Aftrapning, benzodiazepiner, lægemiddelafhængighed, Sverige.