Vaner styrer vores mening om patienten

Sygeplejerskernes mening om deres patienter siger noget om dem selv som mennesker og fagpersoner. Patienterne får et kollektivt imaginært stempel, når sygeplejerskerne er samlet til konference eller rapportgivning, og kun få er bevidste om den underliggende magtstruktur i gruppen. Foto: Per Folkver.

Det tager tid, måske en måned, måske længere at tilpasse sig et nyt sted. I den tid bruger man sig selv. Man prøver at tage imod de nye indtryk og bruge sine sanser. Hvad ser man, hvad hører man, hvad føler og fornemmer man her? Man mærker efter i sig selv. Hvordan har man det med det, man oplever?

De oplevelser, man får, er vaner og rutiner for det faste personale, men ikke for én selv. Det har jeg skrevet om i min dagbog:

''I dag har jeg oplevet en bestemt type patienter, som kan have brug for meget instrumentel eller ekspressiv sygepleje, patienter, som sygeplejersken kan føle ubehag over for. Måske fordi de lugter, eller fordi de bare er svære at være sammen med. De gør noget ved sygeplejersken og tager meget opmærksomhed, positiv eller negativ. Der tales meget om disse patienter til rapport. Eller der tales slet ikke om dem. Men man fornemmer dem i hele afdelingen. Under et kalder jeg disse patienter for dem, som fylder meget i en afdeling.''

''I afdelingen er plejeformen gruppepleje. Den er delt op i to grupper. Rapport bliver givet mundtligt. Om morgenen er rapporten til ens egen gruppe. Over middag bliver rapporten givet til plejepersonalet i begge grupper.''

''Flere af patienterne er ofte indlagt i flere måneder, da de har en dødelig sygdom. Disse patienter fylder meget i afdelingen. I de tre uger, jeg har været her, sker det ofte til rapport, at personalet taler om disse patienters personlighed. Her giver personalet samtidig udtryk for deres personlige mening om patienterne.''

''I lang tid har to patienter A og B været indlagt. Deres sygdomsforløb er meget ens. Jeg selv er med i en stor del af plejen af A.''

''Situationen opstår i dag til middagsrapport, hvor alt plejepersonalet er samlet, og sygeplejerskerne giver rapport. Jeg sidder og lægger mærke til, hvad sygeplejerskerne siger om A:

''Jeg kan nu godt lide A.'' ''Han er nu altså sød.'' ''Man kan ikke andet end holde af A.'' Hele personalet morer sig over de oplevelser, de har haft sammen med patienten i plejesituationerne.''

''Hos den anden patient B er det nogle helt andre kommentarer, sygeplejersken kommer med:

''Der er jo ingen, som kan holde B ud ret længe ad gangen.'' ''Man kan jo ikke holde af B''. ''B er jo ikke særlig rar.'' ''B har jo levet livet''.

''Bagefter tænker jeg på, hvorfor der tales på den måde om disse to patienter. Hvordan bliver en holdning til en patient måske ubevidst bekræftet og fastholdt af personalet under rapport? Hvad er det, jeg ser, som de ikke ser?

''Hvor svært er det ikke for B, for har han i grunden en chance for at ændre det, personalet mener om ham? Er plejen og omsorgen den samme til de to patienter?''

Vanens magt

Problemet er, at sygeplejersken tillægger sig en vane, hvor hun ofte giver udtryk for sin personlige mening om patienterne. Sygeplejersken har sympati for nogle patienter og ikke for andre. Idet det er en vane, sker der én ting: Udtalelsen bliver sagt, uden at man forholder sig kritisk til, hvorfor kan man lide den ene patient og ikke en anden. Dvs. uden større refleksion. Man kan spørge sig selv, om det er sociale og kulturelle forhold, som er medvirkende til, at sådanne vaner forekommer. Eller er det specifikke mekanismer, der foregår blandt sygeplejersker i en afdeling?

Torunn Hamran, lektor ved helsefaghøjskolen i Tromsø, skriver i sin bog 'Plejekulturen':

''Rapporten er et samlingspunkt, hvad de siger om patienten, og hvordan de siger det – siger også noget om dem selv'' (1).

Det sidste kunne være spændende at undersøge, så ud fra dagbogen vil jeg med antropologiens hjælp belyse, hvad baggrunden evt. kan være for, at sygeplejersken vanemæssigt udtaler sig personligt om patienterne.

Bourdieus teori

Pierre Bourdieu opholdt sig i 1950'erne og og 60'erne hos kabylerne i Algeriet for at studere, hvordan bønderne reagerede under moderniseringsprocessen. Ud fra disse studier udarbejdede han en teori til at forstå og forklare, hvorfor mennesker handler, som de gør. I disse studier af menneskelig social praksis har han arbejdet med forskellige begrebssæt,

Side 21

kapital, habitus og felt, som præsenteres her.

Symbolsk kapital er det mest grundlæggende begreb hos Bourdieu og skal forstås som det, sociale grupper anser for værdifuldt, eller det, der erkendes som en værdi hos et menneske.

Bourdieu forklarer det selv ved, at symbolsk kapital kun kan eksistere under forudsætning af, at der er overensstemmelse mellem en objektiv struktur og et system af dispositioner.

Et system af dispositioner kan fx være, at en gruppe af personalet ser en patient som værende sød. Og en objektiv struktur er, at patienten er sød. Dvs. i dette samspil er der en symbolsk kapital.

Under symbolsk kapital hører kulturel kapital til. Det dækker over den opdragelses- og uddannelsesbaggrund, en person i bred forstand får løbende gennem livet, og som ligger til grund for de systemer af dispositioner, dvs. de handlinger eller orienteringsmuligheder en person anvender i sin daglige praksis.

Systemet af dispositioner kan også findes i førkropslig tilstand som en habitus.

Ifølge Bourdieu er habitus et system af dispositioner, som hjælper mennesket til at handle, tænke og orientere sig i den sociale verden. Dette system af dispositioner er et resultat af sociale erfaringer, hukommelse, tanker og handlinger, som vi har oplevet livet igennem, og som er blevet indlejret i vores krop og psyke.

Habitus hænger meget sammen med den kulturelle kapital. Det skal forstås således, at baggrunden for vores kulturelle kapital er indlejret i vores krop og viser sig i form af den dannelse, smag og de værdier, vi udtrykker, eller de vaner vi har. Dvs. det er vores habitus som bestemmer, hvorledes vi handler, tænker, opfatter og vurderer i sociale sammenhænge.

Side 22

Bourdieu og sygeplejen

Derfor har Bourdieu nærmet sig den sociale verden fra to sider:

1. Han undersøger individers og gruppers system af dispositioner.
2. Han studerer et system af sociale positioner.

En given habitus muliggør et bestemt register af praktikker, som altid i relation til de aktuelle omstændigheder giver mennesket et bestemt spillerum at handle ud fra.

Praktikkerne for en habitus ses i mødet mellem mennesker og de sociale omstændigheder, de indgår i.

I visse sociale sammenhænge kan menneskers habitus være gode, og de føler sig godt tilpas i relationen. I andre sammenhænge kan der opstå problemer i relationen, og i så fald er der to alternativer: Hvis de sociale betingelser er stærkest, kan individet enten flytte felt, eller også kan hans habitus lidt efter lidt modificeres. Men det er ikke let at ændre på en habitus. Et felt er en gruppe mennesker med en fælles holdning til et bestemt emne.

Til at belyse Bourdieu i forhold til praksis kobles teorien nu til eksemplet fra dagbogen med de to meget dårlige patienter. Patient A synes sygeplejerskerne godt om, og patient B synes de ikke er særlig rar.

Feltet er sygeplejerskerne og andet plejepersonale, som er samlet til rapport i afdelingen.

Ud fra deres kulturelle kapital om patient A og B, har de dannet et system af dispositioner, som kommer til udtryk i deres førkropslige tilstand, dvs. som en habitus. Denne habitus er, at de kan lide A og ikke B.

Da de nu sidder i en bestemt social position og giver rapport, er det en anden habitus, som på baggrund af den første, der kommer til udtryk i rapportsituationen. Ud fra denne sociale position har de en kulturel kapital som rapportgiver og sygeplejerske. Denne kulturelle kapital kommer til udtryk i det system af dispositioner, de anvender under rapport. Her er deres habitus, at de godt kan udtale sig negativt om patient B og udtrykke sympati for A.

I situationen er sygeplejerskernes habitus stærkest, idet den bliver realiseret uden yderligere reaktion fra det øvrige personale. Samtidig viser det, at der er overensstemmelse mellem sygeplejerskernes habitus. Eller er der? Kan der være andre faktorer, der er medvirkende til, at det ser ud, som om der er overensstemmelse? Dette spørgsmål vender vi tilbage til senere.

Hvis én fra personalegruppen havde sagt sygeplejerskerne imod og ment noget andet, ville det have skabt uoverensstemmelse og dermed problemer i sygeplejerskernes habitus. Det kunne have resulteret i, at sygeplejerskernes habitus med at udtale sig sådan til rapport måske kunne ændre sig, plus deres mening, dvs deres habitus om patient B, kunne måske også ændre sig. Men det er svært at ændre en sådan habitus.

Hvis afdelingssygeplejersken eller en anden kollega havde siddet med til rapport, ville sygeplejerskerne måske ikke have udtalt sig sådan. Baggrunden ville da have været, at det var en hel anden social position/sammenhæng, sygeplejerskerne var i. Sygeplejerskerne ville derfor have brugt et andet system af dispositioner og dermed en anden habitus at udtale sig på.

Hvis en kollega føler, at det er meget svært at ændre på en given habitus, kan det resultere i, at kollegaen må ændre felt, dvs. rejse fra afdelingen.

Vi handler på erfaringer

Habitus-begrebet belyser altså følgende:

En patient kan få tillagt en vis symbolsk værdi af sygeplejerskerne.

• Værdiens størrelse afhænger af sygeplejerskernes kulturelle kapital.
• Denne kulturelle kapital om patienten kommer til udtryk via sygeplejerskernes system af dispositioner i førkropslig tilstand, dvs. som en habitus, hvilket kan være en vane.
• Det system af dispositioner, dvs. den habitus sygeplejerskerne anvender, afhænger af den sociale position, de er i.
• Hvis sygeplejerskernes habitus er lig med patienternes habitus i den sociale position, opstår der ingen problemer. Problemet opstår, hvis der er forskellige habitus i relationerne. Det giver to muligheder. Hvis de sociale betingelser er stærkest, kan en sygeplejerske blive nødt til at flytte felt, dvs. rejse fra afdelingen. Eller sygeplejerskernes habitus modificeres lidt efter lidt.

Det kan virke meget generaliserende, at vore handlinger er et resultat af vores liv i meget bred forstand, samt at vore handlinger sker førbevidst og er habitus. Men det stemmer vel meget godt overens med, at vi selv går og taler om, at vi livet igennem skal bruge vore erfaringer. Men det kan virke foruroligende, at mange af vore handlinger sker førbevidst, for hvilke konsekvenser kan det ikke få for en sygeplejerske og hendes sygepleje til patienten? Dette må man gøre noget ved!

I eksemplet fra min dagbog om patient A og B kunne det se ud som om, min habitus stemte overens med de andres, men det gjorde den ikke. Jeg sad jo og var kritisk og reflekterede over det, der blev sagt. Men sagde ikke noget! Måske andre i personalegruppen havde den samme tanke og heller ikke sagde noget.

På det tidspunkt var jeg studerende i et læringsforløb i afdelingen. I den situation havde sygeplejerskerne er magtposition i forhold til mig, en magtposition, som blev forvaltet dårligt, idet samarbejdsrelationen med sygeplejerskerne ikke var præget af et godt, åbent og ærligt forhold. Vi kunne ikke forholde os kritisk og reflekterende over for hinandens sygepleje og på den måde skabe et positivt og udviklende samarbejde, som kunne være med til at udvikle såvel

Side 23

deres som min sygepleje. Dvs. i den situation turde jeg ikke sige noget. Hvis jeg havde gjort det, kunne det have resulteret i blokering med forsvarsmekanismer fra deres side. De ville mene, at deres habitus var o.k., at jeg var forkert på den.

Vaner kan ændres

Ud fra situationen kan man lære følgende:

• Det er alfa og omega, at man i en afdeling har et godt, åbent og ærligt samarbejdsforhold, hvor kritik og reflekterende tanker om ens egen og andres sygepleje kan blive udvekslet og diskuteret, så både den enkeltes og plejepersonalets sygepleje udvikles til gavn for patienten. Dermed skaber man en arbejdsglæde for faget.
• Kritik og refleksion skal planlægges konstruktivt i afdelingen i form af sygepleje-konferencer og faglig vejledning.
• En afdeling har en oplagt mulighed for at komme dårlige vaner til livs ved at bruge den situation, som det nyansatte personale er i, når de kommer til afdelingen. De nye personalemedlemmer skal opfordres til at sætte spørgsmål ved og være kritisk til det, de oplever i afdelingen. På den måde vil begge parter lære noget i introduktionsperioden. Her er de mange studerende også en god ressource.

Der er mange andre måder, vi kan bruge habitus-begrebet på – fra de sygeplejestuderende til de ledende sygeplejersker.

Den sygeplejestuderende

Man kunne fx overveje, om det er den rigtige måde, vi rekrutterer de sygeplejestuderende på i dag? En personlig samtale eller et spørgeskema kunne måske bedre belyse den habitus, de studerende kommer med, og som der så kan arbejdes videre med ved hjælp af sygeplejeteorierne samt det, at de studerende lærer at forholde sig kritisk og reflekterende over for egne sygeplejehandlinger.

Praktikvejlederen må selv forholde sig kritisk og reflekterende til egen sygepleje for at blive bevidst om nogle af sine habitus. Hun skal samtidig have pædagogiske forudsætninger til at kunne sætte en refleksion i gang hos den studerende og hjælpe hende til at koble den til teorien.

Praktikvejlederen skal kunne skabe et åbent, gensidigt tillidsforhold mellem den studerende og sig selv. Hun må være bevidst om den magt, hun har og forvalte den med omhu. Nogle gange kan denne magtposition nemlig ødelægge den studerendes læreproces. Derfor er det utrolig vigtigt at være opmærksom herpå.

Begge skal kunne se kritisk på hinandens sygeplejehandlinger, så både de dårlige og de gode vaner (habitus) hos dem begge bliver bevidstgjort. I sidste ende skal det føre til udvikling af deres sygepleje.

Sygeplejersken må hele tiden forholde sig kritisk og reflekterende til egne sygeplejehandlinger. Hun må ofte stille sig selv spørgsmål som: Hvorfor gør jeg i grunden sådan? Kunne jeg gøre det anderledes? Hvorfor kan jeg ikke lide hr. Jensen, men synes om fru Hansen? Får de den samme pleje? Hvor professionel er jeg? Kan jeg kvalitetssikre plejen for patienterne, hvis der er nogle, jeg ikke kan lide? Hvordan bevares patientens integritet?

Sygeplejerskerne kunne engang imellem gå sammen to og to og på den måde få øje på hinandens vaner.

Der skal også være tid til refleksion for den enkelte sygeplejerske i grupper evt. i form af sygeplejefaglig vejledning.

Afdelingssygeplejersken må være den, der skaber rammerne for et godt, åbent og gensidigt tillidsforhold mellem plejepersonalet. Sygeplejerskerne må ikke blokere med forsvarsmekanismer, hvis fx en kollega ser kritisk på en kollegas sygepleje og kommer med handlingsalternativer. Dvs. vi skal være i stand til at hjælpe hinanden.

Afdelingssygeplejersken skal organisere plejen således, at der gives mulighed for refleksion i afdelingen, evt. i form af sygeplejefaglig vejledning og sygeplejekonference. I sidste ende er det et spørgsmål om, hvordan afdelingssygeplejersken prioriterer tiden i afdelingen, så sygeplejen kan udvikles til gavn for patienterne. Afdelingssygeplejersken er således katalysator for arbejdsglæden hos personalet.

Oversygeplejersken er bl.a. den, som er med til at argumentere for, hvor mange ressourcer der skal tilføres i de enkelte afdelinger, dvs hun er den, som skal være med til at sørge for at sygeplejerskerne i den enkelte afdeling får mulighed for at sætte handlinger i gang, der kan gøre dem bevidste om deres gode og dårlige habitus.

Gennem arbejdet med habitus-begrebet er jeg blevet bekræftet i, hvor vigtigt det er at være bevidst om hierarkiets påvirkning af os alle. Det gælder lige fra patienten, den studerende, sygeplejersken og oversygeplejersken. Hver enkelt underlægger sig den overordnede, og magtpositionen bliver brugt negativ og destruktivt.

Hvis ikke vi arbejder bevidst med et åbent, kritisk og respekterende forhold imellem os, kan magthierarkiet være med til at hæmme den fagudvikling, der er nødvendig for faget.

Litteratur

1. Hamran, Torunn. 'Plejekulturen'. Borgen, 1. udg. 1. opl. 1994: s. 89.
2. Callewaert, Staf. 'Kultur, pædagogik og videnskab'. Akademisk Forlag A/S, 1994, 2. udg. 1994: s. 19.
3. Broady, Donald. 'Sociologi og Epistomologi'. Stockholm 1990. S. 165-177, 225, 226-228, 228-233, 267-274.

Helle Pedersen er ferieafløser på Svangreafdelingen på Odense Universitetshospital.

Nøgleord: Sygepleje, sygepleje-habitus.