De måske disponerede

Danske læger, der undersøger og behandler kvinder med brystkræft, er ved at være klar med et program for åben rådgivning vedrørende arvelig brystkræft. Onkologer, genetikere, røntgenlæger og kirurger har, i en arbejdsgruppe under Den danske brystkræftgruppe, arbejdet sammen om programmet, der er et stilfærdigt tilbud til førstegradsslægtninge – døtre og søstre – til kvinder med brystkræft.

Programmet omfatter tilbud om risikovurdering og – afhængigt af samme risikovurdering – eventuelt om klinisk undersøgelse, mammografi og ultralyd. De kvinder, der skønnes at have størst risiko for at bære genetiske variationer, som har en stærk sammenhæng med arvelig brystkræft, vil få tilbud om en genetisk test. Giver den et ubehageligt resultat, vil de få tilbud om løbende, lægelig kontrol.

''Vi har udviklet programmet, fordi vi ønsker en reguleret anvendelse af de nye muligheder og ikke en tilfældig udvikling, der kan føre til anarki på området,'' siger overlæge Bent Ejlertsen, Onkologisk Afdeling på Århus Kommunehospital.

Bent Ejlertsen, der har ledet arbejdsgruppen, tilføjer, at der ikke vil blive tale om markant markedsføring af programmet, snarere tværtimod:

''Vi lægger stor vægt på, at vi ikke vil forsøge at overtale nogen til at lade sig undersøge,'' siger han.

Programmet, der endnu venter på tilsagn om bevillinger fra Kræftens Bekæmpelse, er det første større, danske forsøg på en organiseret reaktion på de hastigt voksende muligheder for at teste mennesker for sygdomsfremkaldende, genetiske anlæg.

Det er imidlertid langt fra givet, at programmer som dette i sig selv kan sikre en reguleret anvendelse af de nye muligheder. Det kan de kun, hvis den offentlige sundhedssektor er alene hjemme på feltet og kan bestemme tilbuddenes art og omfang. Men netop hvad genetisk testning angår er

Side 5

Datter, mor og mormor. Flere tilfælde af brystkræft blandt nære slægtninge giver grundlag for mistanke om arvelig brystkræft, og danske læger er nu ved at være klar med et program for åben rådgivning Genetisk test er en mulighed, men usikkerheden er fortsat stor. Foto: Mark Andersen.

Side 6

stærke, kommercielle kræfter part i sagen.

Internationalt er genetiske test en salgsvare, som medicinalindustriens store virksomheder investerer i.

Storbritannien og USA har taget konsekvensen ved at forberede regulering af det private salg. Herhjemme er sådanne skridt endnu ikke taget.

Screening uden sikkerhed

Fire klinisk-genetiske afdelinger – i København, Odense, Vejle og Århus – er med i det danske brystkræftprogram. På disse afdelinger vil ængstelige kvinder, der har nære slægtninge med brystkræft, kunne henvende sig og få råd.

Det er langtfra alle tilfælde af brystkræft, der giver grundlag for mistanke om arvelig brystkræft i familien. Lægerne bag programmet har udvalgt nogle kriterier: Enten at den syge var yngre end 45 år, da sygdommen blev påvist. Eller at der har været flere tilfælde af brystkræft blandt nære slægtninge – mor, mormor og søstre.

Som hovedregel vil kvinderne blive opdelt i tre grupper:

• En gruppe, der ikke har større risiko end andre danske kvinder for at udvikle brystkræft. Det sker i snit for én ud af ti kvinder i Danmark.
• En gruppe med fordoblet risiko.
• En gruppe med stærkt øget risiko, hvilket i denne sammenhæng vil sige 30 procent. Kun den sidste gruppe vil få tilbud om en genetisk test. Hvis de modtager tilbuddet, vil testningen blive ledsaget af rådgivning både før og efter:

''Vi lægger vægt på, at kvinderne også skal rådgives om de negative sider af genetisk testning,'' understreger Bent Ejlertsen.

De negative sider handler om fremkaldelse af angst på et usikkert grundlag.

Ved testningen bliver kvinderne målrettet undersøgt for bestemte variationer i to gener. Disse variationer er kendt for at have en stærk sammenhæng med arvelig brystkræft, og især for det ene gens vedkommende er der også en sammenhæng med kræft i æggestokkene. De genetiske variationer er risikofaktorer, men de er ikke sikre varsler om, at bæreren vil udvikle sygdommene. Andre, foreløbig unavngivne faktorer – andre gener, miljø, livsstil – har også betydning.

Også den indledende risikovurdering er behæftet med usikkerhed. Den foregår ved hjælp af fire forskellige statistiske modeller. Sådanne modeller kan ifølge sagens natur ikke sige noget sikkert om det enkelte individ, for statistik giver kun oplysning om grupper og sandsynlighed, ikke om personer eller biologiske årsagssammenhænge. Ved at bruge hele fire modeller søges usikkerheden mindsket, men den er fortsat reel.

Her ligger en af de store udfordringer til programmet: Hvordan forklare denne usikkerhed til kvinderne, hvoraf de fleste nok vil henvende sig, fordi de ønsker tryghed eller i det mindste vished?

Nok et usikkerhedsmoment er mammografien. Der er efterhånden enighed om, at metoden generelt er for usikker i forhold til yngre kvinder. Og i forbindelse med programmet vil der netop være tale om yngre kvinder. Efter nøje overvejelse har lægegruppen besluttet alligevel at bruge mammografien, fordi undersøgelserne gælder kvinder, der har en større risiko end gennemsnittet for at få brystkræft.

Gruppen vil derimod ikke anbefale såkaldt profylaktisk kirurgi. Udtrykket betyder her, at man i forebyggende øjemed fjerner bryster og eventuelt også æggestokke fra kvinder, der har fået konstateret, at de bærer de ildevarslende genetiske variationer.

''Vi kan ikke med sikkerhed sige, at en kvinde faktisk vil udvikle brystkræft. Og det er meget vanskeligt at fjerne brystvævet fuldstændigt, så vi kan ikke få risikoen ned på nul med den metode. Derfor vil vi ikke anbefale den form for indgreb. På den anden side anser vi ikke et egentligt forbud for realistisk. Hvis en kvinde insisterer på at få fjernet brysterne for at mindske sin kræftrisiko, vil vi ikke forhindre det,'' forklarer Bent Ejlertsen.

Ingen markedsføring

Selv om brystkræftprogrammet er det første, større bud på, hvordan de nye muligheder for genetisk testning kan håndteres i det offentlige, danske sundhedsvæsen, så kommer finansieringen pudsigt nok ikke fra det offentlige. Efter forgæves at have forsøgt med uformelle forespørgsler om offentlige midler har lægegruppen i stedet søgt Kræftens Bekæmpelse om ti millioner kroner i tre år.

Hvis bevillingen falder på plads, vil moderat oplysningsvirksomhed om programmet blive sat i gang. De fire involverede klinisk-genetiske afdelinger samt Kræftens Bekæmpelses rådgivningscentre vil blive forsynet med brochurer om sagen.

Bent Ejlertsen:

''Alment praktiserende læger vil kunne rekvirere brochuren, men vi vil ikke være aktivt opsøgende – vi vil ikke reklamere eller på nogen måde give det indtryk, at vi slæber raske mennesker ind til rådgivning og undersøgelse. Den enkelte har ret til ikke at vide. Og i øvrigt har vi ikke baggrund for kraftig markedsføring: Foreløbig findes der ikke dokumentation for, at antallet af dødsfald af brystkræft kan mindskes bastant ved hjælp af et rådgivnings- og undersøgelsesprogram som dét, vi har lagt op til.

Såvel planlægningen som praktiseringen af brystkræftprogrammet vil give erfaringer, der vil kunne overføres til de sandsynligvis mange andre områder, hvor arvelighed og genetisk testning vil komme i fokus i de kommende år.''

Ifølge Bent Ejlertsen bidrager brystkræftgruppen gerne med erfaringer til andre områder, men med hensyn til privat salg af test har man ikke noget at tilbyde. Brystkræftprogrammet er udformet til det offentlige sundhedsvæsen. Et privat testmarked er ikke tænkt med.

Side 7

Ræven vogter gæs

Det private testmarked eksisterer. Dér opererer blandt andet USA-virksomheden Myriad Genetics. Det var forskere fra dette forskningsintensive firma, som for et par år siden kunne offentliggøre videnskabelige artikler om de to gener, der i forskellige varianter spiller en vigtig rolle ved udvikling af arvelig brystkræft. Virksomhedens ønske er at tilbyde alle kvinder, der har fået diagnosticeret brystkræft eller kræft i æggestokke, at blive testet for de genetiske varianter.

Det er ikke en helt lille forbrugergruppe. Alene i USA ville det svare til salg af 200.000 test om året.

Myriad Genetics har samarbejdsaftaler med medicinalgiganter som Schering-Plough og Eli Lilly & company og er ét blandt flere firmaer, som samler på patenter på sygdomsfremkaldende genetiske variationer. Virksomhedens forretningside går ud på at finde og patentere sådanne genetiske variationer. Derpå kan Myriad Genetics selv bruge den patenterede viden til at udvikle test, og samarbejdspartnerne kan anvende den til mere usikre forsøg på at udvikle ny medicin.

Virksomheden går ikke efter sjældne sygdomme, men efter 'opdagelse og kommercialisering af gener, som er involveret i udbredte sygdomme'. Det vil blandt andet sige kræft, hjerte-, karsygdomme, sygdomme i det centrale nervesystem samt astma, fedme og knogleskørhed.

I maj udsendte Myriad Genetics en pressemeddelelse om en international undersøgelse vedrørende arvelig kræft i bryster eller æggestokke. 830 kræftramte kvinder indgik i undersøgelsen, og 14 procent af dem havde en af de mistænkte genetiske variationer. Også kvindernes slægtsforhold blev undersøgt, og ifølge pressemeddelelsen kan undersøgelsen bruges til at udvikle kriterier for anvendelse af de genetiske test.

Hovedforfatter på den videnskabelige publicering af resultaterne, som 21 institutioner verden over har bidraget til, var Tom Frank, der er lægelig direktør i Myriad Genetics Laboratories.

Pressemeddelelsen berører ikke spørgsmålet om, hvilken indflydelse sælgeren af en vare bør have på kriterierne for brugen af samme vare, men det kan man naturligvis som læser selv give sig i kast med at overveje: Svarer det til at lade ræven vogte gæs, eller er det bare sund fornuft at give indflydelse til de mest kyndige?

Myriad Genetics forfølger aktivt mange andre genetiske spor end de, der kan føre til brystkræft. I april fik virksomheden amerikansk patent på genetiske variationer, der har forbindelse til den mest ondartede form for hudkræft, som diagnosticeres 40.000 gange om året i USA. Og i marts offentliggjorde virksomheden beskrivelsen af nogle genetiske variationer, der blandt andet har betydning for udvikling af ondartede hjernesvulster.

DNA består af fire byggesten, hvis rækkefølge giver koden for, hvad hver enkelt gen kan udrette. Men at finde og kende generne er ikke det samme som at forstå, hvordan de virker og spiller sammen. Foto: Nordfoto

Test uden forståelse

Hver gang et gen beskrives, og forskellige variationer af genet er blevet registreret, kan man i princippet også lave test, som kan bruges til at påvise variationerne hos den enkelte.

Det er en almindelig antagelse, at der om cirka fem år vil foreligge en samlet beskrivelse af de 50.000-100.000 gener, som menneskets arvemasse består af. Genernes placering på kromosomerne vil være beskrevet. Og for hvert enkelt gen vil beskrivelsen omfatte rækkefølgen af de fire byggesten, som DNA består af. Man vil kort sagt vide, hvor generne findes, og hvordan de staves – hvilket ikke er det samme som viden om, hvordan de virker og spiller sammen.

Ifølge André Goffeau, der er forsker på instituttet for fysiologisk biokemi på det katolske universitet i Leuwen i Belgien, skal vi ikke blot regne med, at det bliver muligt at teste for vældig meget forskelligt, så vi efterhånden alle kan få en taburet i et par risikogrupper. Testning for mange forskellige anlæg vil også kunne foregå simultant:

''Det forekommer ikke urealistisk at håbe, at det i det lange løb vil blive rutine på én gang at identificere ændringer i hele genomet hos den enkelte patient,'' skriver Goffeau i tidsskriftet Nature.

Realisme eller vilde drømme? Det er ikke til at sige, men foreløbig følger Myriad Genetics og andre virksomheder med, det bedste de har lært. Ifølge Myriad Genetics egen præsentation på Internettet går rutinerne ud på hurtigt at udvikle en test for genetiske anlæg, så snart man har fundet og beskrevet et gen.

Problemet er bare, at mens der hurtigt kan udvikles en test, når et gen er beskrevet, så kræver det langtidsstudier og bred indsigt at få blot nogenlunde sikker viden om konsekvenserne af de variationer, som testen kan påvise.

At finde er ikke det samme som at forstå. Men det forhindrer ikke i sig selv, at man sælger metoden til at finde. Det er langtfra sikkert, at kunderne forstår, at sælgerne ikke forstår.

Regler om kontrol på vej

Tidsskriftet Scientific American fortalte sidste år, at en nordamerikansk sammenslutning af laboratorier, Helix, ofte sælger genetiske test direkte til brugerne, uden at læger er med som kontrollerende og forklarende mellemled. Konkret har fire af ti af Helix-laboratorierne uden lægers medvirken solgt test vedrørende den meget alvorlige og uhelbredelige Huntingtons sygdom.

I USA og Storbritannien arbejdes der nu på regulering af det private salg af genetiske test. Storbritannien har udstyret sig med en rådgivende komité på området, og komiteen har ladet sig inspirere af London-virksomheden University Diagnostics markedsføring af genetiske test for cystisk fibrose. I en foreløbig rapport fraråder komiteen ifølge tidsskriftet New Scientist, at salg af genetiske test finder sted uden lægelig medvirken. Komiteen ønsker også at undgå salg af test til unge under 16 år og mener i det hele taget, at så unge mennesker ikke bør testes for uhelbredelige sygdomme.

Den endelige rapport ventes til efteråret og vil formentlig også komme til at handle om kvalitetskontrol med udbydere af test. Rapporten er dog allerede blevet udsat for kritik, fordi der kun lægges op til vejledende retningslinjer, som pæne mennesker kan følge – og mindre pæne lade hånt om.

I USA har en arbejdsgruppe under National Institutes of Health opstillet en række anbefalinger, der

Side 8

ifølge overskriften på gruppens rapport skal føre til 'Sikker og effektiv genetisk testning i De Forenede Stater'.

Arbejdsgruppens anbefalinger har i maj fået fuld opbakning fra det nationale råd vedrørende udforskning af menneskets arvemasse. Anbefalingerne drejer sig blandt andet om nedsættelse af en rådgivende komite. Den første opgave for komiteen skal være at udvælge de genetiske test, som kræver særligt nøje overvågning. Konkret nævnes her test, der skal bruges til at forudsige sygdom hos raske mennesker. Andre anbefalinger handler om udvikling af systemer til kvalitetskontrol med test og kontrol med kvalifikationerne hos udbydere af test. Desuden anbefaler arbejdsgruppen en udbygning af undervisningen i genetik i sundhedsuddannelserne.

Norden bagud

I de nordiske lande har politikerne lagt et arbejde i at regulere brugen af genetiske test på arbejdsmarkedet og i forsikringsbranchen, men spørgsmålet om regulering af et marked for salg af test er der foreløbig ikke taget hul på.

Nu er det på tide at gøre noget ved det, opfordrer Lars Bolund, professor i Human Genetik ved Aarhus Universitet, og Jan Helge Solbakk, professor i medicinsk etik ved Universitetet i Oslo.

I avisen Politik i Norden, som udgives af Nordisk Råd og Ministerråd, fraråder de, at reguleringen overlades til markedskræfterne.

Hvem må sælge? Hvad må de sælge? Hvornår skal der gives offentlige tilskud? Skal der være obligatorisk rådgivning sammen med salg? Hvem skal betale for rådgivningen? I Danmark og de andre nordiske lande står disse og lignende spørgsmål foreløbig hen i det uvisse. 

Nøgleord: Brystkræft, brystkræftprogram, genetisk test, genteknologi.