Et sundhedsvæsen fra århundredeskiftet

I det kirurgiske modtagelseslokale trækker patienten selv en rulle gazebind op ad tasken og giver den til sygeplejersken, som med lynets hast ruller forbindingen på.

Almindeligvis er venteværelset stopfyldt med patienter. Denne fredag eftermiddag er der tomt i venteværelserne på sundhedscentret i den karelske by Sortavala i det nordlige Rusland.

''Folk gider ikke være syge om fredagen, når de skal ud og samle kartofler. Der er mere idé i at være syg en mandag,'' siger den unge kirurgiske læge med ironi i stemmen.

Han undskylder det sparsomme udstyr i klinikken og forklarer, at der er mangel på alt lige fra forbindinger, sakse og pincetter til diagnostisk udstyr.

''Er man velhavende, kan man købe alt, og man kan få den behandling, man har brug for. Men kommer der en gammel dame, som ikke har andet end sin pension, så kan jeg godt skrive de forbindinger og medikamenter op, som hun har brug for, men hun har ikke en chance for at gå ud i byen og købe dem. Hvordan skal jeg kunne behandle hende, når jeg ikke engang har tråd til at sy hendes sår sammen med?

Vi arbejder som ved århundredeskiftet. Da jeg blev færdig med lægestudiet for 15 år siden, var der den entydige opfattelse i hele befolkningen, at Sovjetunionen var størst og bedst, og vi havde selvfølgelig også det bedste sundhedssystem. Siden er alting vendt op og ned, men den professionelle stolthed har jeg stadig, og selv om vi mangler alt, sidder vi ikke med hænderne tomme,'' siger den unge læge og forklarer, at man som regel finder en måde at hjælpe også de mindre bemidlede patienter på.

''Ved at de velhavende selv medbringer udstyret, har vi som regel et lille overskud til dem, der ikke har råd til at købe det selv,'' siger lægen.

Eftersom man alligevel skal betale for behandlingen, vælger en del patienter at springe ventetiden på sundhedscentret over og træffe aftale med kirurgen uden for almindelig arbejdstid. For en læge, der indtil for nylig ikke havde fået sin løn i et halvt år og i øjeblikket er to måneder bagudlønnet, er udsigten til en indtægt uden om skattevæsenet fristende.

''Privatkonsultationerne foregår i det skjulte, men der er ikke noget at frygte med hensyn til skattevæsenet, for selv skattevæsenets folk kommer i privatkonsultation,'' fortæller lægen, der er fortaler for et sundhedsvæsen, hvor folk skal betale selv.

''I Sovjet-tiden begyndte folk at opfatte lægen som en tjenesteyder i stedet for en medicinsk ekspert, og jeg tror først, at folk genvinder respekten for lægen og deres helbred, når de er nødt til at betale. Så kan det være, de holder op med at drikke vodka og sprut,'' siger han.

Betalende patienter er ikke noget sjældent fænomen på sundhedscentret, hvor for eksempel også massagesygeplejerskerne har mulighed for at tjene ekstra, hvis de behandler patienter uden for åbningstiden.

Nedslidt bygning

Sundhedscentret er en nedslidt murstensbygning, hvor fortrappen ser ud som om, den er ved at styrte sammen, og malingen hænger i laser. Toiletterne er uhumske, og undersøgelseslokalerne ligner noget fra et museum med gammeldags brikse og flergangssprøjter, der ligger i desinfektionsvæske i emaljerede gryder. Selvom engangssprøjter er billige, bruger man dem åbenbart kun, hvis patienten selv medbringer dem.

Sundhedscentret er første led i det russiske sundhedsvæsen, hvor borgerne kan henvende sig, når de har brug for lægehjælp. Byen er inddelt i syv distrikter, og hvert distrikt har tilknyttet en læge og en distriktssygeplejerske. Man ringer en uge i forvejen, hvis man vil have tid til konsultation hos den læge, der er tilknyttet distriktet. Hvis man ønsker konsultation hos en anden læge, kan ventetiden være lidt længere. Ditriktssygeplejersken tager sig af de borgere, der har fået ordineret sygepleje i hjemmet, typisk de gamle. Eftersom der ikke findes noget plejehjem i Sortavala, bliver de gamle passet af familien eller af socialarbejdere og distriktssygeplejersken. De dårligste bliver indlagt på hospitalet.

Lægen tager på hjemmebesøg hos de patienter, der har ringet ind og meddelt, at de er så syge, at de ikke kan komme på sundhedscentret, og lægen vurderer for eksempel, at patienten skal indlægges på sygehuset. For at blive indlagt på et sygehus skal man almindeligvis have en henvisning fra lægen. På sundhedscentret opbevares samtlige journaler for indbyggerne i byen.

Ambulancetjenesten

Sundhedscentret har åbent fra 8-16, men har man brug for akut hjælp uden for centrets

Side 26

åbningstid, kan man hele døgnet ringe 03, som er nummeret på ambulancetjenesten. I Sortavala er ambulancetjenesten bemandet med de såkaldte 'feltskærere', som er en selvstændig medicinsk uddannelse, som kan betegnes som en mellemting mellem en læge- og en sygeplejeuddannelse. Feltskæreren har uddannelse og kompetence til at udføre en række akutmedicinske behandlinger. Ambulancen kører ud til ulykker, men den fungerer også som en slags vagtlægeordning.

I en lille by som Sortavala med 38.000 indbyggere inklusive oplandet er der gennemsnitligt 40 udrykninger pr. døgn. Henvendelserne til ambulancetjenesten kan handle om trafikulykker, der er mange af på grund af alkoholpåvirkede bilister, men henvendelserne kan også være helt banale lidelser.

''Folk er forkælede og ringer efter ambulance, selv om de strengt taget godt kunne vente og selv gå på sundhedscentret næste dag – der er for eksempel dem, der ringer, fordi de har tømmermænd. Vi har også mange opgaver af social karakter, hvor kronisk syge ringer, fordi de ikke har mere medicin. De ved, at når vi kommer, har vi pligt til at give dem medicin, og det er en fordel, frem for at de skal købe den selv. Nogle gange er en gammel blevet dårlig, fordi vedkommende simpelthen ikke har fået noget at spise i en uge, men det er jo ikke meningen, at vi skal rykke ud i ambulance for at koge suppe. I de tilfælde gør vi de sociale myndigheder opmærksomme på, at den gamle har brug for hjælp, men desværre har vi ingen alderdomshjem i byen til at tage sig af de gamle,'' siger den kvindelige feltskærer, der er på vagt i ambulancecentralen.

Sygeplejerskerne på regionalsygehuset i Petrozavodsk fortæller, at de tager kvarte og halve vagter oven i deres fuldtidsarbejde for at klare den svære økonomiske situation.

Forskel på folk

Selvom sundhedssystemet i Sovjet-tiden var bygget op, så alle borgere kunne forvente samme niveau af service, var der forskelle. Arbejdere på store statsvirksomheder, landbrugskollektiver, funktionærer i ministerier og folk i militærindustrien havde typisk deres egne sundhedscentre og i nogle tilfælde også hospitaler, hvor standarden var bedre. Sådan en sundhedsklinik ligger ti kilometer uden for Sortavala i en landsby, der er bygget op omkring et tidligere statsligt ejet landbrugskollektiv, der i dag er privatejet.

På sundhedscentret er rummene pænt malet og møbleret, og der er potteplanter i vinduerne. Rummene til massage og fysioterapi er rummelige og behagelige, forhængene til massageboksene er nye, og der er skinnende rent overalt.

''Grunden til, at vores sundhedscenter er i så god stand, er, at landbrugskollektivet altid har betalt godt for, at deres arbejderes helbred var i orden. Og så er klinikken indrettet før Gorbatjovs perestrojka, hvor økonomien samtidig strammede til,'' forklarer den feltskærer, der lørdag formiddag har konsultation i sundhedscentret. Lægen har kun konsultation i dagtiden på hverdage, og resten af tiden tager feltskæreren og en distriktssygeplejerske sig af patienterne.

Fattigt sundhedsvæsen

De patienter, der har brug for mere avanceret og specialiseret behandling, end sundhedscentrene kan give, bliver henvist til behandling på provinssygehuset i Sortavala eller regionssygehuset i regionshovedstaden Petrazavodsk.

Bliver man overrasket over, hvor nedslidt sundhedsklinikken i Sortavala er, er sygehuset et endnu tristere eksempel på det fattige russiske sundhedsvæsen. Den over hundrede år gamle finske træbygning ser ikke ud som om, den er blevet vedligeholdt, siden Sovjetunionen tog byen fra Finland efter 2. Verdenskrig, da en del af det finske Karelen blev indlemmet i Sovjetunionen. Oprindelig blev bygningen bygget til at huse et kloster, i dag er det et hospital med plads til 250 patienter, der ligger på trange, utætte og utidssvarende stuer.

Side 27

Kvinderne ligger tæt på tisengsstuen på provinshospitalet i Sortavala. Om vinteren er der koldt og utæt på det nedslidte hospital. 

Side 28

Gangene er smalle, og der er revner og furer i gulve og vægge. Gulvet knirker og giver efter, når man går. Der ser beskidt ud, selvom rengøringspersonalet hele tiden tørrer gulvet over. Patienterne ligger på stuer, der varierer i størrelse fra bittesmå tosengsstuer til stuer med op til ti personer. En afdeling har typisk kun ét fælles bad og toilet.

Sundhedscentret er første led i det russiske sundhedsvæsen, hvor borgerne kan få lægehjælp. Et sundhedscenter har tilknyttet én læge og én distriktssygeplejerske. Ventetiden på konsultation er en uge.

For usselt at vise frem

''Det er hårdt for personalet at arbejde her, fordi der ikke er noget værelse specielt til sygeplejerskerne, og det er hårdt for patienterne at være indlagt, fordi al behandling foregår for øjnene af de andre patienter,'' siger oversygeplejersken på den kirurgiske afdeling. Hun viser rundt på afdelingen, men stopper foran operationsgangen, som hun nægter at vise, fordi hun mener, at forholdene simpelthen er for usle at vise frem.

''Vi er nået dertil, at vi må bede patienterne medbringe alt lige fra medicin, forbindinger, rent sengetøj og mad. Vi kan selvfølgelig yde akut hjælp, og patienten skal heller ikke betale for vores arbejde eller for at blive mæt i de første dage under indlæggelsen, men derudover er vi nødt til at bede de pårørende skaffe rent tøj og mad,'' fortæller oversygeplejersken.

Den typiske patient på kirurgisk afdeling er en mavesårspatient. Oversygeplejersken mener, at de mange mavesår skyldes dårlig ernæring på grund af dårlige sociale forhold. Derudover er patienterne typisk indlagt for blindtarmsbetændelse, brok og traumer.

Den sociale forværring giver sig udslag i flere sygdomssymptomer. På øre-, næse- og hals-afdelingen ser man flere patienter med betændelse, som i alt for mange tilfælde medfører, at patienten mister hørelsen.

''Det stigende antal tilfælde af øre- og hals-betændelse skyldes mangel på vitaminer og ordentlig kost, og patienten får heller ikke den bedste medicin, men den billigste. Vores muligheder for at hjælpe patienterne er dårlige, fordi vi mangler det nødvendige udstyr, for eksempel et audiometer til at måle, på hvilket område patienten har mistet hørelse.

Sundhedstilstanden falder i befolkningen, det er sjældent, at folk ligefrem dør af den grund, men en konsekvens er for eksempel, at flere bliver døve,'' siger overlægen på øre-, næse- og halsafdelingen.

Det over 100 år gamle finske kloster er i dag hospital med 250 sengepladser. Bygningen bærer præg af ikke at være blevet vedligeholdt, siden russerne indlemmede en del af Karelen efter 2. Verdenskrig.

Russisk byggesjusk

Det er tydeligt, at den 100 år gamle finske træbygning for længst burde have udtjent sin værnepligt som hospital, og et andet sted i byen står faktisk et kæmpestort funklende nyt sygehus parat. Det har det gjort i 12 år, men sygehuset mangler at blive gjort færdigt indvendigt. I løbet af de 12 år har vind og vejr allerede nødvendiggjort, at taget og vinduesrammerne er blevet skiftet ud én gang. Indvendig er der sat dørkarme i, og der er radiatorer og strøm. Selv for en ukyndig er det dog åbenlyst, at hospitalet er et eksempel på russisk byggesjusk, når det er værst. Murstenene og betonen er begyndt at smuldre, og gulvene er skæve. Der er synlige tegn på hærværk overalt, og rygtet går, at indbyggerne i byen i mange år har stjålet byggematerialer fra hospitalet ved at bytte tjenesteydelser med den alkoholiserede opsynsmand, der overvåger byggeriet. Byggeriet står i øjeblikket stille, fordi der mangler penge til at færdiggøre det.

Specialiseret behandling

Patienter med alvorlige traumer og sygdomme, som for eksempel hjerte/kar- og cancer-patienter, bliver overført til regionssygehuset i Petrozavodsk, der har afdelinger for ti kirurgiske specialer og syv medicinske. I Karelen findes også en række specialsygehuse, som behandler patienter med infektions- og kønssygdomme, for eksempel tuberkulose og hiv-smittede.

De typiske patienter på regionssygehuset er hjerte/kar-patienter og patienter med sygdomme i åndedrætsorganerne. Det samme billede tegner sig på landsplan i Rusland.

Republiksygehuset virker også slidt, men er langt fra i så dårlig stand som sygehuset i Sortavala. På ortopædkirurgisk afdeling beklager afdelingslederen sig over dårlige forhold for genoptræning, fordi der ikke længere er penge til at sende patienterne på et veludstyret statssanatorium for genoptræning. En genoptræning efter en hofteoperation koster ca. 4.000 kroner. Nu må ortopædkirurgisk afdeling selv stå for genoptræningen.

Sygeplejerskerne på afdelingen giver udtryk for, at de er glade for deres arbejde, mange af dem har været på afdelingen i op til 25-30 år. Ifølge overlægen skyldes det, at sygeplejerskerne elsker deres job, men med til historien hører måske også, at i det gamle Sovjet-system blev ansatte belønnet med højere pensioner, hvis de blev på deres arbejdspladser i mange år.

Overlægen omtaler 'sine' sygeplejersker som meget dygtige, og det er typisk, at han udtaler sig for dem i stedet for at lade dem tale for sig selv. Russiske sygeplejersker er ikke vant til at udtrykke deres holdninger til deres arbejde. De vanskelige levevilkår for almindelige russere og de udeblevne lønninger kan sygeplejerskerne dog godt snakke med om.

''Vi arbejder som små egern i et hjul, nogle har kvarte og halve vagter oven i deres fuldtidsarbejde, og vi låner penge af hinanden, dyrker vores egne grøntsager og går i genbrugstøj fra vesten – mange tak for det tøj, I

Side 29

sender! Efter arbejde tager vi os af vores familier. Som russere har vi udviklet en karakter til at holde til hvad som helst,'' siger oversygeplejersken på ortopædkirurgisk afdeling.

Både sygeplejerskerne og overlægen på afdelingen er meget interesserede i en stærk russisk fagforening for sygeplejersker. Overlægen siger:

''Der er behov for, at sygeplejersker kæmper for deres rettigheder, fordi de tilhører en af de grupper i det russiske samfund, der er hårdt ramt af de dårligere levevilkår. En nyuddannet sygeplejerske tjener mindre end en pensionist og ofte for lidt til at kunne betale for et sted at bo.

En fagforening kunne også sætte spørgsmålstegn ved arbejdsforholdene og sikkerheden og kræve, at fine løfter blev ført ud i livet. For eksempel er det sundhedsskadeligt at indånde støv i gipslokalet i mange timer hver dag, og man burde sørge for masker og ordentlig udluftning. Jeg mener også, at de sygeplejersker, der arbejder under fysisk belastende omstændigheder, burde få ekstra løn og ekstra god ernæring.''

Nye tider

Det sovjetiske sundhedssystem, der var énsidigt opbygget over hele unionen, er i forandring i det nye Rusland. Sundhedssystemet var så centralistisk styret fra Moskva, at der var regler for, hvor mange patienter der skulle være på hospitalerne og institutionerne pr. medarbejder uanset plejetyngde, og der var regler for liggetidens varighed i forbindelse med forskellige indgreb. En patient blev simpelthen ikke udskrevet, før patienten havde ligget tiden af. Fra centralt hold i Moskva blev det også bestemt, hvor mange eksempelvis læger og sygeplejersker der skulle uddannes, og hvilke opgaver hver personalegruppe skulle varetage.

En af de store forandringer i sundhedsvæsenet er, at beslutningsprocessen ændrer sig i retning af større decentralisering. Som en overlæge på sygehuset i Sortavala udtrykker det: ''Nu skal vi lære at tænke selv, og det har vi ikke været vant til.''

Nøgleord: Karelen, Rusland, tema.