Personalet bør intervenere

På Bispebjerg Hospital er der indlagt mange patienter med alkoholproblemer. Personalet har givet udtryk for, at der sjældent gribes ind over for patienternes alkoholproblemer. I en interviewundersøgelse i 1992 blandt samtlige indlagte patienter på Hvidovre Hospitals somatiske afdelinger opfyldte 28,6 procent af de adspurgte patienter kriteriet for en alkoholdiagnose. Kun 3,2 procent af disse var indlagt på grund af en alkoholrelateret diagnose (1).

I grunduddannelserne inden for social- og sundhedsområdet er der hidtil ikke blevet undervist systematisk om alkoholproblemer. Konsekvensen heraf er, at faguddannet personale har svært ved at tackle problemstillinger i deres daglige praksis i relation til enkeltpersoner og familier med alkoholproblemer. For patienterne betyder det, at de ofte uændret fortsætter deres forbrug af alkohol. Det har konsekvenser for den igangværende pleje og behandling, udvikling af alkoholrelaterede sygdomme og skader samt familielivet.

Bispebjerg Hospital blev i 1994, som en del af Københavns Kommunes Sund By Plan 1994-1997 (2), udvalgt som modelhospital for forebyggende sundhedsarbejde. Formålet er at udvikle den sundhedsfremmende og forebyggende indsats. Det i denne artikel beskrevne projekt 'Intervention over for patienter med alkoholproblemer på Bispebjerg Hospital' indgik i forbindelse hermed. Projektet blev gennemført i perioden oktober 1995 til og med maj 1996 på dermatologisk afdeling.

Formålet med projektet var todelt. For det første at skærpe det tværfaglige personales opmærksomhed på patienter med alkoholproblemer samt deres familier. Og derefter at samtlige personalemedlemmer, uanset faggruppe, kunne gennemføre en målrettet samtale (interventionen) med patienten, gerne med deltagelse af et eller flere familiemedlemmer, med henblik på at støtte patienten og familien til at indse, at der er tale om et alkoholproblem, at det er nødvendigt med professionel behandling og at få patienten og evt. familie henvist til relevant behandling.

Todageskursus

Personale fra alle faggrupper blev på et todageskursus, med efterfølgende vejledning på konkretsager, uddannet til at kunne gennemføre de målrettede samtaler.

Kurset blev gennemført som proceskursus med udgangspunkt i egne faglige og eventuelle personlige erfaringer med mennesker, der drikker for meget. På kurset fik personalet viden om alkoholproblemer og behandlingstilbud. Personalet arbejdede med egne barrierer og holdninger og blev undervist og trænet i intervention.

Målet med den efterfølgende vejledning var at støtte personalet fagligt og personligt til gennemførelsen af intervention. Fokus i interventionen var tegn på alkoholproblemet, alkoholanamnesen, patientens livssituation og alkoholproblemets indflydelse herpå samt patient- og personaledynamikken i forbindelse med gennemførelsen af selve interventionen.

For at kunne evaluere metodens brugbarhed gennemførte vi gruppeinterview med personalet ved indledning og afslutning af projektet, og ligeledes indgik et spørgeskema til brug for personalets vurdering af samtaleforløbet ved den enkelte intervention.

Personalets vurdering

Ved det indledende gruppeinterview angav personalet, at de bedømte, om der var tale om et alkoholproblem ud fra anamnestetiske oplysninger om alkoholforbrug eller tidligere konstateret levercirrose, om patienten var alkoholstigmatiseret ved fx udseende ældre end svarende til alderen, svampet/rødmosset ansigt, stor mave, svedende på grund af abstinenser, lugt af alkohol, skjult drikkeri i sengeafsnit eller hospitalets kældre, beruset adfærd og en økonomi, som ikke hang sammen.

Afdelingen tilbød patienter med abstinenser behandling herfor, men det medførte ikke systematisk en drøftelse af alkoholproblemet og tilbud om behandling.

Personalet blev tillige spurgt om, hvad der forhindrede eller gjorde det svært for dem at gennemføre intervention.

Det var der mange forklaringer på. Fx usikkerhed om, hvornår der var tale om et problem, blandt andet fordi der ikke systematisk tages levertal, men kun ved formodning om et vist forbrug af alkohol. Dertil kom, at det var svært at foreholde patienten noget,

Side 45

At spørge til et alkoholproblem opleves tit som noget meget privat. Dertil kommer, at udsagn og signaler fra patienter tolkes forskelligt, og at nogle derfor kan være tilbøjelige til at bagatellisere problemet. Foto: Poul Rasmussen.

Side 46

man ikke selv har oplevet – fx lægen, som på stuegangen skal konfrontere patienten med, at denne har optrådt beruset den foregående aften. Nogle mente, at alkoholindtaget hørte til i privatsfæren. Angst for vrede og benægtelse fra patientens side var også en årsag, især hvis patienten skulle fortsætte i behandling i afdelingen lang tid fremover. Derudover angav personalet antipati mod en patient som begrundelse for at undlade at intervenere. Endelig kunne det skyldes manglende tid til at føre en længerevarende samtale med patienten.

Barrierer

I projektforløbet kom vi på skift en halv time en gang ugentlig i henholdsvis ambulatoriet og sengeafdelingen. Formålet var at indgå aftale om vejledning på konkrete patientforløb.

Personalet viste fra start stort engagement i projektet ved præsentation af patientproblemstillinger. Men det var få, som havde mod på at gå i gang med selve interventionen. Vi oplevede flere barrierer herfor: Personalet skulle være helt sikre og helst selv have erfaret problemets eksistens. Dertil kom, at personalet tolkede signaler og udsagn fra patienter forskelligt, og nogle bagatelliserede problemets omfang, hvilket skabte usikkerhed. Endelig blev det at spørge til et alkoholproblem oplevet som noget meget privat. I ambulatoriet er de korte konsultationer en yderligere barriere, og i sengeafsnittet turde personalet ikke tale om alkoholproblemet med visse krævende og udadreagerende patienter.

På kurserne viste det sig, at en stor del af det tværfaglige personale var personligt berørt af problematikken, fordi de enten var vokset op i familier med alkoholproblemer eller havde anden familie eller nære venner med alkoholproblemer. For nogle af dem betød det, at de var ressourcefulde i kraft af deres erfaringer. For andre gav det barrierer i forhold til den faglige opgave omkring patienter med alkoholproblemer.

Det er vigtigt, at personalet får talt om og får forståelse for egne og andres ressourcer eller barrierer. Denne åbenhed medførte eksempelvis respekt for, at et personalemedlem i en periode skulle skånes for at blive involveret i alkoholproblemstillinger hos patienter på grund af et belastende alkoholproblem i privatlivet. Ovenstående barrierer medførte, at vi måtte omdefinere vores rolle på møderne i afsnittene. Vi besluttede begge at deltage på møderne, idet det som enkeltperson var svært både at understøtte udviklingsprocessen gennem holdningsdiskussioner og -bearbejdning og samtidig drøfte konkrete patientforløb.

Patientforløbene

I alt blev 35 patientforløb drøftet igennem i projektperioden. De fleste patienter blev der grebet ind over for. Tre patienter tilknyttet narkoinstitutioner og to patienter med tidligere alkoholproblemer – nu afholdende – blev ikke diskuteret nærmere.

Der var stor aldersspredning blandt de resterende 30 patienter, idet en patient var i tyverne, to i trediverne, ni var i fyrrerne, syv var i halvtredserne, syv var i tresserne, og fire patienter var fyldt 70 år eller mere.

Langt den overvejende del af patienterne var i behandling for psoriasis, og de var kendt i afdelingen gennem år. De fleste havde i mange år haft problemer med alkohol, og de havde eller havde haft alkoholrelaterede symptomer/sygdomme, fx polyneuropati, diabetes mellitus, delirium tremens, abstinenskramper, pancreatitis, gastritis, ulcus, hæmatemese, forhøjede levertal, hepatomegali og levercirrose.

Sådan gik det

Ud af de 30 patienter vedgik de 22 deres alkoholproblem, mens syv patienter benægtede problemets eksistens. En enkelt lod sig udskrive, da leverprøver blev foreslået.

Om de, der vedgik sig alkoholproblemet, ved vi følgende:

• Fem patienter blev henvist til professionel behandling, hvoraf to indgik succesfuldt forløb
• Enkelte patienter påbegyndte antabusbehandling under indlæggelsen
• Enkelte patienter, primært tilknyttet ambulatoriet, nedsatte forbruget. Personalet kunne ved disse patienter konstatere bedring af den dermatologiske sygdom
• Enkelte andre ville selv reducere alkoholforbruget eller tage antabus eventuelt med støtte fra et alkoholambulatorium, som de tidligere havde været knyttet til
• Andre patienter ønskede ikke ændringer af drikkemønstret, de bagatelliserede forbruget og afviste behov for behandling.

Ved målrettede interventioner var tendensen altså, at flere patienter vedgik sig deres alkoholproblem, flere ville nedsætte alkoholforbruget, og flere blev henvist til behandling.

Problemstillinger

Undervejs i projektforløbet opstod spørgsmålet om, hvordan kontinuiteten i pleje og behandling kunne sikres i forhold til patientens alkoholproblem inden for det enkelte afsnit, ved overgangen fra ambulatorium til sengeafsnit og omvendt samt ved overgangen til anden behandling/efterbehandling, herunder egen læge.

I ambulatoriet er sygeplejen tilrettelagt ud fra opgavernes art, hvilket medfører personalediskontinuitet i mange plejeforløb. Konsekvensen var, at der ikke systematisk blev fulgt op omkring patientens alkoholproblem og behandlingsplan herfor. I sengeafsnittet er sygeplejen tilrettelagt som gruppepleje. På baggrund af uklar ansvarsfordeling af opgaver samt manglende skriftlig kommunikation var det i flere tilfælde uklart, om der var talt med patienterne om alkoholproblemet.

Af lægejournalerne fremgik, at patienterne ved journaloptagelse ikke systematisk blev spurgt om deres alkoholforbrug og -vaner. Tidligere eller aktuelle oplysninger om leverparametre, alkoholrelaterede sygdomme eller behandling for et alkoholproblem førte heller ikke systematisk til, at der blev talt om aktuelle forhold til alkohol/alkoholproblemer. Samme problem gjaldt for opfølgning på patienternes alkoholproblem og vidererapportering til egen læge ved udskrivning.

I takt med et stigende antal interventioner opstod nye udfordringer: Hvilke oplysninger om patienten var nødvendige for at kunne

Side 47

intervenere og fastholde patienten under samtalen? Hvordan skulle man komme videre med patienter, som benægtede, bagatelliserede eller forsikrede personalet om at ville klare problemet selv? Skræmte projektet patienterne væk? Spørgsmålet blev rejst, fordi enkelte patienter, der var interveneret over for, udeblev fra ambulant kontrol. Ved gennemgang af disse patienters journaler konstaterede vi periodevis ustabilt fremmøde også før interventionen.

Personalets udvikling

Mod afslutning af projektperioden konstaterede vi følgende udvikling hos det kursusdeltagende personale:

Signaler på alkoholproblemer hos patienter blev observeret i højere grad. Patienterne drøftedes nu åbent i personalegruppen, og tidligere frustrationer og konflikter hos personalet om og med denne patientgruppe blev væsentlig færre.

• Personalet informerede nu systematisk patienter med alkoholproblemer om alkohols indflydelse på den dermatologiske lidelse og behandlingseffekten samt øvrige konsekvenser.
• Ca. halvdelen af personalet kunne gennemføre en målrettet intervention, og personalet, der havde gennemført flere interventioner, oplevede, at det blev lettere.
• Personalet samarbejdede i højere grad på tværs af ambulatorium og sengeafsnit om pleje og behandling af patienter med alkoholproblemer.
• Personalet var opmærksom på at lægge planer for patienternes fortsatte behandling for alkoholproblemet efter udskrivelsen.
• I ambulatoriet skete der en opsplitning af personalegruppen. Nogle var fortsat meget engagerede og tog ansvar for at gennemføre interventioner og sikre kontinuitet i de ambulante forløb, mens andre trak sig.

Det lykkedes ikke at inddrage familiemedlemmer i interventionerne. Vores vurdering er, at personalet har haft brug for at opnå personlig og faglig tryghed ved gennemførelsen af interventionerne med den enkelte patient. Ved fortsat støtte i udviklingsprocessen ud over projektperioden mener vi, at personalet vil kunne mestre inddragelse af familiemedlemmer i samtalerne.

Sammenfattende må vi sige, at der overordnet i projektforløbet er sket stor udvikling i det kursusdeltagende personales forståelse for og holdning til patienter med alkoholproblemer, herunder forståelse for det processuelle forløb hos patienten i forhold til erkendelse af alkoholproblemet og motivation til behandling.

Følgende citater fra afsluttende gruppeinterview af personalets underbygger dette:

''Jeg forstår et patientudsagn: ''Jeg vil ikke holde op med at drikke'' som: ''Jeg tror ikke, jeg kan ændre det.'' ''

''Jeg tror på, det nytter at tale med patienten: ved senere ønske om hjælp er vi parat til at informere/støtte.''

''Jeg tror på, at patienten kommer videre ved, at vi taler om det.''

Det lykkedes faktisk at få ganske mange patienter i tale om deres alkoholproblem. Det er vores vurdering, at den største barriere for samtale om patienters alkoholproblemer findes hos personalet.

Lægerne skal være med

Metoden er med visse justeringer brugbar og kan overføres til andre hospitalsafdelinger.

Det viste sig, at mange af de patienter, som indgik i projektet, havde haft et alkoholproblem gennem lang tid. Vi mener, at forklaringen herpå er, at fokus for projektet var signaler på alkoholproblemer. For at opfange patienter med storforbrug af alkohol uden synlige signaler manglede vi i projektet et redskab til systematisk afdækning af forbrug og vaner omkring alkohol.

I projektet samarbejdede plejepersonalet med to læger, som begge havde deltaget i kurset. Personalet manglede den øvrige lægegruppe som sparringspartner. Vi mener, det i fremtidige projekter er nødvendigt at inddrage hele lægegruppen, idet lægerne har en vigtig rolle i forebyggelse af patienters alkoholproblemer. Gennem tværfagligt samarbejde kan man i en afdeling sikre fælles holdninger, tilrettelægge kontinuerlige pleje- og behandlingsforløb samt sikre opfølgning via andre sektorer, herunder fx egen læge.

Der foreligger ingen specifik evaluering fra personalet af vejledningen, men personalet gav udtryk for at have anvendt de under vejledningen givne kommunikationsredskaber. Ved afsluttende gruppeinterview udtrykte personalet behov for at videreudvikle deres kommunikative færdigheder og foreslog, at vi som vejledere kunne indgå i patientsamtaler som rollemodel for personalet.

Erfaringerne fra projektet indgår i øjeblikket i modelhospitalets videre arbejde. Vi er begge fra i år ansat som forebyggelseskonsulenter på Bispebjerg Hospital. Som led i hospitalets generelle forebyggelsestiltag er det besluttet, at der skal udarbejdes kliniske retningslinjer til systematisk udredning af patienters

sociale netværk, tobaksforbrug og alkoholforbrug.

Vi er ansat til at uddanne personalet i disse retningslinjer og støtte implementeringen af dem i alle afdelinger på hospitalet. For øjeblikket afprøves retningslinjerne på udvalgte afsnit på hospitalet.

Litteratur

1. Sund By Plan Københavns Kommune, 1994-1997, Københavns Sundhedsvæsen, Direktoratet, København 1994.
2. Modelhospital for det Forebyggende Sundhedsarbejde, maj 1996, Bispebjerg Hospital, København.

Annette Kann og Kirsten Mundt er forebyggelseskonsulenter i Udviklings- og uddannelsesafdelingen, Bispebjerg Hospital.

Nøgleord: Alkohol, Bispebjerg Hospital, forebyggelse, intervention.