Større frihed til patienten

Merry E. Scheels teori om sygepleje bygger bl.a. på, at der både er noget unikt og noget generelt i enhver patientsituation.

Merry Elisabeth Scheel er dansk og har gennem mange år arbejdet med og skrevet om sygeplejens etiske og filosofiske grundlag. Hun blev sygeplejerske i 1960 og sygeplejelærer i 1967. Fra 1971 til 1972 studerede hun ved School of Nursing, Boston University, og i en årrække har hun været afdelingslærer og undervisningsleder på Danmarks Sygeplejerskehøjskole ved Aarhus Universitet. Merry E. Scheel er cand.phil. og mag.art. i filosofi fra Aarhus Universitet, hvor hun i øjeblikket arbejder på et forskningsprojekt om tavs viden.

Merry E. Sheel har bl.a. skrevet artiklerne 'Videnskabsteori samt nogle konsekvenser for sundheds- og sygeplejen' trykt første gang i 'Fokus på sygeplejen' (1982) og anden gang i 'Fokus på sygeplejen – Udvalgte artikler fra 1979-1992' (1995) og 'Nel Noddings omsorgsetik. Et alternativ til pligtetik og nyttemoral' i bogen 'Grundlagsproblemer i sygeplejen' (1990). I 1985 udkom bogen 'Vidensgrundlag – etik og sygepleje', og i 1994 skrev hun bogen 'Interaktionel sygeplejepraksis', der er en uddybning og en udvidelse af temaerne fra bogen 'Vidensgrundlag – etik og sygepleje'.

Denne artiklen er skrevet i håb om at inspirere læserne til at sætte sig ind i Merry E. Scheels teori, og den bygger på hendes seneste bog 'Interaktionel sygeplejepraksis' (1). I artiklen vil jeg forsøge at besvare følgende spørgsmål:

• Hvad er budskabet i teorien?
• Hvad er sygeplejens genstandsområde ifølge teorien?
• Hvad er teoriens grundlæggende antagelser og værdier?
• Hvilke centrale begreber er der i teorien?
• Hvilke grundlæggende handlemåder har sygeplejersken ifølge teorien?

Til slut vil jeg illustrere teorien ved hjælp af et eksempel.

Budskabet i teorien er, at sygepleje er en praksisdisciplin, hvor det er interaktion og kommunikation, det drejer sig om. Sygeplejersken skal muliggøre, at patienten tilegner sig frigørende handlingskompetence, hvilket vil sige, at sygeplejersken i samtale og samarbejde med patienten, dennes pårørende samt andet sundhedspersonale skal muliggøre, at patienten bliver bedre til at tage vare på sig selv i forhold til sundhed og sygdom.

Det konstruktive samarbejde

For at nå det mål må sygeplejersken have filosofisk, videnskabsteoretisk og etisk indsigt med henblik på at kunne begrunde og udvikle sygeplejen.

Merry E. Scheel har analyseret de filosofiske og videnskabelige strømninger, der har påvirket sygeplejen indtil nu, og som har bevirket, at der er tale om to modstridende opfattelser af, hvordan viden om udøvelse af god sygepleje fremkommer.

Den ene er en fundamentalistisk tilgang, hvor der er et ønske om at finde frem til et sikkert fundament af beviselig viden om god sygepleje gennem videnskabelig forskning. Det medfører dog visse vanskeligheder, idet megen sygepleje ikke er målelig.

Den anden er en relativistisk tilgang, hvor der ikke menes at være nogen endegyldig sandhed. Hvad der er rigtigt og forkert, afhænger af den enkelte sygeplejerskes viden og holdninger og af hendes skøn i situationen, dermed kan sygeplejens kvalitet variere meget.

Merry E. Scheel ønsker en tredje tilgang til sygeplejen, som hun kalder 'Interaktionel sygeplejepraksis'. Denne tilgang er praksis- og handlingsorienteret. Interaktion skal forstås som et konstruktivt samarbejde mellem patient og sygeplejerske og de forskellige faggrupper i sundhedsvæsenet i den daglige praksis samt mellem praksis og sygeplejevidenskab. Dialogen er en vigtig del af interaktionen, fordi viden om og forståelse af pleje og omsorg ikke er eviggyldig. Der må altså være åbenhed for en kritisk, konstruktiv dialog.

Den interaktionelle sygeplejepraksis befinder sig i et spændingsfelt mellem natur-, human- og samfundsvidenskab, fordi sygeplejersken har brug for den viden om og forståelse af mennesket, der kan komme fra alle tre videnskaber. Samtidig kan den interaktionelle sygeplejepraksis skabe viden om og forståelse af menneske og samfund med en særlig sygeplejevinkel med rod i sygeplejepraksis og være med til at uddybe og nuancere allerede bestående viden. Sygeplejersker skal både forske og reflektere over og i praksis. Der er både noget unikt og noget generelt i hver enkelt patientsituation. Der er således ikke én metode, der er bedst til at finde frem til viden om god sygepleje. Metodevalget vil bl.a. afhænge af, hvilken viden der søges. Denne teori går altså mod dualismens

Side 51

adskillelse af krop og sjæl, fornuft og følelser og er i stedet en 'både-og-teori', der søger at samle, integrere og nuancere viden om og forståelse af menneske og samfund og om pleje og omsorg (forordet, s. 13-130, 197, 205).

Mennesker i alle livsfaser

Den interaktionelle sygeplejepraksis har to niveauer. Et universalistisk niveau med det sigte at medvirke til at skabe sunde livsbetingelser for hele befolkningen. Der argumenteres for lige og retfærdig fordeling af ressourcer til pleje og omsorg og for forbedrede vilkår for de svage.

Det andet niveau er et situationsorienteret, konkret praksisniveau, hvor der ydes pleje og omsorg til den enkelte patient i en konkret situation. Disse to niveauer er uadskillelige og påvirker hinanden gensidigt (s. 197-207, 236, 265).

Sygeplejens genstandsområde – det vil sige det, sygeplejerskers faglige tanker og sygeplejeaktiviteter drejer sig om – er mennesker i alle livsfaser i relation til sundhed, sygdom, miljø og samfund i forhold til sygeplejefaglige problemstillinger i praksis. Sygeplejefaglige problemstillinger er problemstillinger, hvor det handler om at fremme sundhed, at forebygge sygdom, at genoprette sundhed, at hindre følger af sygdom og lidelse samt at sikre en værdig livsafslutning.

Det er vigtigt for et fag at være bevidst om sit genstandsområde. Det er nemlig afgørende for, hvilken kundskab faggruppen må erhverve sig med henblik på at kunne yde og udvikle sygepleje, at blive bevidst om, hvilken bestemt kunnen sygeplejersker kan yde til menneske og samfund til forskel fra andre faggrupper, at blive bevidst om, hvilke krav der er til sygeplejersker fra samfundsmæssig side. (s. 67, 68, 102, 103, 134, 151).

Det aktive og handlende menneske

Teoriens grundlæggende antagelser og værdier kommer til udtryk i beskrivelse af syn på menneske og samfund, på sundhed og sygdom og på etik. Merry E. Scheel skriver:

'Mennesket betragtes som en person, der har betydning, og for hvem ting, oplevelser, situationer og de personer, der indgår i situationerne har betydning. Personen er selvfortolkende og omverdensfortolkende. Mennesker er aktive og handlende væsner, der griber ind i hinandens situationer og liv.... Mennesket giver sig selv udtryk gennem sine holdninger og handlinger.

Mennesker er ansvarlige overfor sig selv og samfundet og er hele tiden i sociale relationer med hinanden. Mennesket er en del af samfundet, og i samfundet bør der herske lighed og retfærdighed. Der må være sunde livsbetingelser og være mulighed for at tage hensyn til svage grupper.' (s. 200-204, 208, 209, 264-270).

Sundhed og sygdom er fænomener, der må beskrives både objektivt og subjektivt. Sundhed er således både organismens funktionsdygtighed og personens oplevelse af, hvad sundhed er. Sundhed handler også om at have magt over egen tilværelse – om at have handlemuligheder nok i sine bestræbelser på at klare tilværelsen. Sygdom er både en indre biokemisk fejlfunktion og patientens såvel som de pårørendes opfattelse, oplevelse og fortolkning af sygdommen (s. 42-46, 138-141).

Magt og frihed under ansvar

Merry E. Scheel skelner ikke mellem brugen af ordene moral og etik. Etik er altid til stede mellem mennesker og ligger i menneskers indbyrdes afhængighed af hinanden. Etik er forbilleder, man tilegner sig gennem opdragelse, uddannelse og ved at leve i det samfund, man er en del af. Den interaktionelle sygeplejepraksis er en moralsk praksis. Det vil altså sige, at etik er indvævet i alle sygeplejehandlinger. Der findes etiske regler og principper, men der kan ikke gives entydige og endegyldige svar på, hvordan man skal handle i enhver situation.

Sygeplejersken må foretage et sygeplejefagligt skøn i situationen (se senere) (s. 16, 156-160, 236-240).

Merry E. Scheel beskriver centrale begreber som frihed, magt, det sygeplejefaglige skøn og intuition. Frihed forstås ikke som en ubegrænset frihed. Menneskets frihed vil altid være begrænset af afhængigheden af andre mennesker. I enhver situation vil der være

Side 52

både muligheder og begrænsninger. Sygeplejersken må være opmærksom herpå og hjælpe patienten til at se disse muligheder og begrænsninger. Kan nogle af begrænsningerne overvindes, får patienten større frihed, dvs. sygeplejen bliver frigørende (s. 171-175).

Magt er altid til stede mellem mennesker i kraft af den indbyrdes afhængighed og kan bruges både positivt og negativt. Patienten er afhængig af sygeplejerskens forståelse for den magtposition, hun indtager, og det ansvar, hun har i forvaltningen af denne magt. Sygeplejersken må hele tiden reflektere over magtrelationerne i sin praksis, således at magten anvendes til patientens bedste. Der er en forbindelse mellem magt og viden. Sygeplejersken kan informere og undervise patienten, som derved kan tilegne sig større forståelse af egen situation og derved få mere magt over egen tilværelse, fordi vedkommende kan deltage mere aktivt i at løse egne problemer (s. 176-180).

I det sygeplejefaglige skøn anvender sygeplejersken sin faglige viden, erfaringer og den indsigt i den aktuelle situation, hun får via dialog med patienten, de pårørende, kolleger og øvrige samarbejdspartnere. På den baggrund skønner hun, hvordan der handles bedst muligt i forhold til netop denne patient. Dialog og diskussion med kolleger og samarbejdspartnere om situationen er vigtigt for at sikre, at skønnet er belyst fra flere sider og er etisk og fagligt velbegrundet (s. 180-186).

Intuition forstås som en erkendelse (viden/forståelse), der nås direkte ved nærvær i situationen. Sygeplejersken lytter til sin intuition og lader den indgå i det sygeplejefaglige skøn, men i interaktionel sygeplejepraksis må sygeplejersken reflektere over og diskutere sin intuition med kollegerne med henblik på at vurdere, om de sygeplejehandlinger, der blev udført på baggrund af intuitionen, var af høj kvalitet (s. 184-195).

Tre grundlæggende handlemåder

Sygeplejersken må integrere følgende tre grundlæggende handlemåder i sine sygeplejehandlinger. Alle tre handlemåder er ikke lige tydelige i enhver sygeplejehandling, men de må alle medinddrages, for at patienten opnår frigørende handlingskompetence.

Den kognitiv-instrumentelle handlemåde drejer sig om funktioner, der har med problemløsning at gøre. Den er aktiv, indgribende, målrettet og resultatorienteret. Den anvendes, når patientens grundlæggende menneskelige behov imødekommes, når instrumentelle og tekniske aktiviteter udføres, og den kunne fx dominere i forhold til den æstetisk-ekspressive handlemåde i de sygeplejehandlinger, der udføres i en akut situation.

Den æstetisk-ekspressive handlemåde drejer sig om sygeplejerskens fortolkning og forståelse af, hvordan mennesker udtrykker sig, af situationen og de involverede inklusive sygeplejersken selv. Formålet er at blive klar over, hvad der er betydningsfuldt og afgørende i situationen, således at en fælles forståelse af mening og sammenhænge opnås. Denne handlemåde kan måske dominere i forhold til kognitivinstrumentel handlemåde i de sygeplejehandlinger, der udføres til en patient i psykisk krise.

Den moralsk-praktiske handlemåde drejer sig om sygeplejerskens evne til at forme forholdet til andre mennesker ud fra gyldige etiske normer, og hvad patientsituationen fordrer af hende. Denne handlemåde er tydelig i alle sygeplejehandlinger (s. 220-222).

Undervisning af diabetikeren

Med henblik på at illustrere teorien vælger jeg sygeplejehandlingen: 'At undervise en diabetiker i at tage sin insulin selv'.

Den kognitiv-instrumentelle handlemåde er den del af handlingen, hvor sygeplejersken handler aktivt i samarbejde med patienten om at løse problemet: 'Patienten har behov for daglige insulininjektioner, har ressourcer til at lære det, men mangler i øjeblikket viden og færdigheder til at udføre injektionen'. Der arbejdes for at nå målet: 'At patienten kan klare insulininjektionerne selv'.

Sygeplejersken overvejer og tilrettelægger undervisningen, men før hun går i gang, må hun dog medtænke den æstetisk- ekspressive og moralsk-praktiske del af handlingen. Hun må være bevidst om sin egen holdning til, at patienten selv administrerer sin insulin – hun må være klar over, hvorfor hun overhovedet vil lære patienten det. Det kan også være nyttigt, at sygeplejersken mærker efter, om hun er fortravlet eller har den nødvendige ro til at engagere sig i undervisningssituationen.

Hun må også overveje og undersøge, hvilken oplevelse og forståelse patienten og eventuelle pårørende har af det at stikke sig og administrere sin insulin selv. Hun må lytte til og besvare patientens og de pårørendes spørgsmål og være opmærksom i situationen på de signaler, der i øvrigt kommer fra patient og pårørende med henblik på at blive klar over, hvad der er mest betydningsfuldt i netop denne situation, for at alle parter kan forstå sammenhænge vedrørende insulinadministration og mening med, at patienten skal lære at klare det selv.

Den moralsk-praktiske del af handlingen er sygeplejerskens evne til at skabe et godt forhold til diabetikeren og de pårørende under hensyntagen til gyldige etiske normer og situationens muligheder og begrænsninger. Det kunne fx være, at sygeplejersken vælger at undervise diabetikeren alene i første omgang for at mindske påvirkningen af pårørendes bekymring for, hvordan det skal gå. Samtidig kan det være med til at bevare værdigheden hos såvel diabetiker som pårørende og medvirkende til at forebygge, at deres indbyrdes rollefordeling ændres. Det er fx vigtigt, at en ung diabetiker bevarer sin selvstændighed, selv om forældrene er bekymrede for situationen.

Når disse tre handlemåder medtænkes, bliver det muligt, at diabetikeren får frigørende handlingskompetence, det vil sige bliver i stand til at administrere sin insulin selv i stedet for at være afhængig af sygeplejersken eller forældrene.

Litteratur

1. Scheel, Merry Elisabeth. Interaktionel sygeplejepraksis. Vidensgrundlag – etik og sygepleje. København: Munksgaard 1994.

Nøgleord: Etik, interaktionel sygepleje, Merry Elisabeth Scheel, teori om sygepleje, uddannelse.