Evalueringen savner visioner

Evalueringsrapporten (1) er spændende læsning. Den gennemgår utrolig mange aspekter af sygeplejeuddannelsens aktuelle stade og kommer med konkrete forslag til forbedring af uddannelsen. Nogle er velbegrundede, andre ikke. Evalueringsrapportens beskrivelse af sygeplejefagets professionalisme mangler imidlertid en historisk dimension. Dynamikken i fagets udvikling er ikke medtaget.

Dermed er ikke sagt, at evalueringsrapporten burde nå frem til ét bestemt syn på udviklingen, fordi den aktuelle samfundspolitiske debat i Danmark og i de fleste andre vesteuropæiske lande afspejler en betydelig usikkerhed i forhold til retningen af samfundets udvikling. Men evalueringsrapportens mangler i forhold til det samfundsmæssige aspekt er alligevel åbenbare, fordi den ikke problematiserer samfundsudviklingen set i relation til sygeplejerskeuddannelsen. I denne artikel vil jeg derfor påvise, hvilket videnssyn evalueringsrapporten indeholder og gennemgå den samfundsmæssige ramme, evalueringsrapporten er opstået i, samt hvorfor jeg mener, at rapporten mangler visioner.

Profession og videnskab

Når sygeplejerskeuddannelsen præsenteres, hedder det i rapporten: ''Uddannelsen er en professionsuddannelse, hvilket blandt andet afspejles i, at retten til at udøve virksomhed som sygeplejerske er betinget af autorisation fra Sundhedsstyrelsen'' (side 10).

Hvorfor bliver ordet professionsuddannelse brugt? Er det, fordisygeplejerskeuddannelsen er en kombination af en teoretisk og praktisk uddannelse, eller fordi evalueringsgruppen betragter sygeplejefaget som en profession? Her mangler læseren i givet fald at få at vide, hvilke kriterier professionen er godkendt på og af hvem.

I sygeplejen diskuteres kriterierne for professionen ellers meget ofte. Blandt kriterierne er for eksempel en lang formel uddannelse, der tilsigter en stærk faglig identifikation. Eller besiddelsen af en monopolstilling, som udelukker andre fra at udøve faget.

Desuden savnes en forholden sig til, hvor samfundsudviklingen bevæger sig hen. Sygeplejefagets udvikling er langtfra entydig.

Den svenske professionsforsker Staffan Selander (2) ser ikke sygeplejefaget som en profession, fordi sygeplejen er i besiddelse af en systematisk teori udviklet inden for eget felt eller har en faglig autoritet, hvor udøveren selv fastsætter sine mål og metoder. Han påpeger, at sygeplejefaget er en 2. generations profession på linje med lærere, pædagoger og socialarbejdere. Selander sidestiller dermed sygeplejefaget med semiprofessioner, fordi udøverne mangler kundskab udviklet inden for eget felt.

Selander ser på to udviklingstendenser, der kan relateres til sygeplejefaget, nemlig én mod videnskabeliggørelse og én mod profession.

Vejene til de to udviklingsprocesser er ikke nødvendigvis et enten-eller, men kan være et både-og. Førvidenskabeligheden af et fag stræber mod rationaliseret kundskabsanvendelse og kundskabsprofession. Det betyder, at stadig flere fag successivt får en systematisk og en abstrakt kundskabsbasis, samt at fagene stræber efter selv at producere den kundskab, som vedrører udøvelsen af faget.

Kendetegnende for professionaliseringen er en faggruppe, der forsøger

Side 36

at opnå status og kontrol over eget fagområde blandt andet gennem interessekonflikter med tilstødende faggrupper. At et fag bliver førvidenskabeligt, er altså ikke nødvendigvis det samme som, at de professionaliseres (3).

Selander er fortaler for, at professionstanken for faget midlertidigt må opgives, fordi det er mere frugtbart at tale om førvidenskabelighed af et fag, hvor man ikke som inden for professionaliseringen fører en udelukkelsesstrategi, men netop åbner op for tilgrænsende fag ved i perioder at føre en alliancestrategi. Målet er at højne fagets status for senere at få kraft til at afgrænse eget revir. Alliancestrategien reducerer konflikter og mobiliserer ressourcer. Alle 2. generations professioner kan ikke nå målet, at blive en fuldgyldig profession, der opfylder alle professionskriterierne. Måske smelter flere fag sammen som en form for de-professionalisering med fokus på førvidenskabelighed (3).

Kravet til velfærd

Med velfærdsstaten, der blomstrede frem i 1950'erne ud fra et ønske om større social retfærdighed og lighed i samfundet, sikres alle borgere et minimumsniveau, hvad angår indkomst og offentlig service. Kvinderne blev erhvervsaktive, og i takt med erhvervsaktiviteten skete en kraftig udbygning af den offentlige omsorgssektor (4).

I sundhedssektoren skete især en stor udvidelse i den sekundære sundhedssektor på grund af specialiseringen, den teknologiske udvikling og en satsning på behandlingstilbud til alle. I befolkningen vokser en velfærdsbevidsthed – og med den forstærkede krav til de ydelser, der ønskes fra det offentlige. Samtidigt opstår en kritik af velfærdsstaten for at være inhuman ved at tilsidesætte menneskelige problemer, der skulle løses af eksperter (5).

Fra slutningen af 1980'erne anes et nyt forbillede i forhold til velfærdskonceptet, hvilket udløser en moderniseringsdebat med krav om større ændringer, som sikrer større effektivitet og kvalitet for de samme ydelser (6).

Der opstod en ny opfattelse af samfundet, den responsive stat, hvor staten er lydhør og åben i forhold til borgerne. Decentralisering, selvforvaltning og rammestyring er nøgleordene for den nye statsform.

Det har en afsmittende effekt på, hvilke sygeplejeopgaver vi skal tage os af, og hvilken viden der ligger til grund for dette.

I velfærdsstaten er der central planlægning og skattefinansierede gratisydelser. Den lægelige behandling er i top, og sygeplejersken plejer de syge. Ud fra de store mastodontsygehuse med lægespecialisering sker der også en specialisering inden for sygeplejegruppen.

I den responsive stat bliver andre opgaver betydningsfulde for sygeplejersken. Her er overordnede rammer for styring, hvilket bevirker en forskellighed. Hver institution får nu afsat et beløb, som den selv skal forvalte og prioritere til gavn for borgernes bedste. Her skal sygeplejersken kunne argumentere for at få sit faglige synspunkt igennem, hvilket er tidskrævende for at opnå konsensus. Sygeplejerskers faglighed forandres.

I den responsive stat udviskes fagskellene ud fra ønsket om en større effektivitet. Sygeplejerskernes konsulentfunktion bliver central, hvilket øger kravene til generalistviden og metodisk indsigt i selv at kunne opsøge den relevante specialistviden rettet mod den enkelte sygeplejeopgave. Sygeplejersken skal nu vejlede dagen lang – både patienter, men i høj grad også pårørende. Herudfra skal patienten så træffe sit valg, som han er ansvarlig for. De pårørende er patientens nødvendige netværk (7).

Spørgsmålet er, om sygeplejersker er parate til de samfundsændringer?

Der er to synsvinkler på dette:

Mange kvinder er glade for velfærdsstaten og imod øget privatisering. Velfærdsstaten er jo netop udbyder af job til kvinder. Derfor frygter velfærdsstatens kvinder, at dens forsvinden vil skabe kaos. De er bange for ikke at kunne honorere de nye opgaver, der ligger i den responsive stat.

Omvendt kan man se den rivende udvikling i samfundet og i sundhedsvæsenet som en spændende udfordring, hvor det højere uddannelsesniveau med en øget viden giver et overblik i komplekse forhold. Her kan sygeplejerskegruppen finde modet til ''at navigere i kaos.''

Tradition og viden

Den ændrede samfundsudvikling får således betydning for, hvilken viden, der ligger til grund for sygeplejeopgaverne.

Når evalueringsrapporten påpeger, at sygeplejerskeuddannelsen er en generalistuddannelse, gøres det uden at definere en generalistuddannelse. Rapporten kommer let omkring begrebet ved at slå fast, at ud fra funktionsområdet skal sygeplejersken udføre sygepleje, lede, formidle og udvikle faget. Men selv om faggruppen kender funktionsområdet, har det åbenbart ikke tidligere set fra evalueringsrapportens synspunkt bevirket, at man har vidst, hvad indholdet i sygeplejerskeuddannelsen skulle være. Snarere tværtimod er det evalueringsrapportens kritik, at skolerne har skudt ved siden af med hensyn til at indholdsbestemme uddannelsen?

Evalueringsrapporten foreslår en forbedring af fordelingen af fagområder for bedre at kunne skelne mellem kernefag og støttefag. Fag som sygdomslære – anatomi og fysiologi – farmakologi skal opprioriteres og læres tidligt. De human- og samfundsvidenskabelige fag skal nedskæres fra 20 pct. til 15 pct. At rapporten fokuserer så meget på de naturvidenskabelige fag og ønsker at opprioritere dem på bekostning af de human- og samfundsvidenskabelige fag, mener jeg ikke er hensigtsmæssigt set i relation til, at sygepleje er rettet mod mennesker.

Det kræver stor baggrundsviden at forstå det enkelte menneske i de mange forskellige og kulturer i samfundet. Det videnssyn finder jeg er et tilbageskridt til 1957-anordningen for sygeplejerskeuddannelsen, hvor tilsvarende fag blev prioriteret, og hvis indhold blev nøje beskrevet. Ligesom forslaget om, at undervisningen skal hvile på lærebøger, også svarer til denbehandlingsrettede rationalitet, hvor abstrakt boglig viden er vigtig for målrettet læring (8).

At studerende skal lære videnskabsteori og forskningsmetodik, kan fint have sin berettigelse i en videregående uddannelse for at

Side 37

sikre, at udviklingen af faget er samfundsrelevant.

I evalueringsrapporten fremtræder det traditionelle syn, at sygeplejestuderende skal lære teori som en forudsætning for praksis, hvilket vil sige, at teori er overordnet og styrende for praksis. Og ved at øge det teoretiske niveau sker automatisk en forbedring af praksis.

Teori/praksis-gabet udfyldes ikke ved hjælp af denne evalueringsrapport.

En modsætning til at se teorien som det overordnede er at bygge undervisning på erfaringsbaseret common sense-viden. Det aspekt medtages ikke i evauleringsrapporten.

Sygeplejeforskeren Tine Rask Eriksen finder det væsentligt at tage afsæt i de kvindelige omsorgskoder, som bygger på den kvindelige logik. Her bruges hverdagsviden og det nære og kropslige, som ikke afgrænsede sociale relationer, der er oplært under den primære socialisering.

Hendes fund, der går tilbage til elevuddannelsen, er, at der sker ''en massiv dekvalificering af aktørernes forudsætninger for omsorg undervejs i uddannelsen'', fordi sygeplejeskolerne ikke tager udgangspunkt i de ressourcer, som kvinderne har med sig ved studiestart, men i langt højere grad bygger undervisningen op efter den behandlingsrettede rationalitet, som hviler på mandlig logik (8).

Man kan frygte, at der nu sker en yderligere dekvalificering i sygeplejestudiet. Her har både sygeplejeskolerne og praktikken en kæmpe fælles opgave foran sig. Læring af omsorg og begreber som relationsarbejde og kommunikation medtages ikke i rapporten. Det er min erfaring som sygeplejelærer, at de studerende bruger meget energi på at læse om og at øve sig på disse felter, hvor resultatet ikke er så målbart!

Forståelsen mangler

Hele den subjektive måde at lære på medtænkes ikke i evalueringsrapporten. I formålet for uddannelsen opregnes både de faglige og personlige kvalifikationer. Den dannelsesmæssige diskussion om, hvordan et ungt menneske kommer igennem et så personlighedsdannende studium, berøres ikke. Heller ikke kvalifikationsdiskussionen medtages i evalueringsrapporten. I den sammenhæng vil jeg slå et slag for kvalifikationer udviklet ved projektarbejde, som er væsentlige i sygeplejerskeuddannelsen.

Min opfattelse er, at projektarbejde i det nye studium generelt er øget, men ud fra evalueringsrapporten skal det nedtones. I praksis er det nødvendigt at samarbejde og kommunikere med kollegaer om patientproblemer. Gennem projektarbejde lærer de studerende at være opsøgende og forberede sig for at få et ordentligt udbytte af vejledningen. De studerende fordyber sig i et snævert område. Samtidig læres metoder til at overføre lignende viden til andre sygeplejeopgaver.

Med den store stoftrængsel kan ikke alt stof læres under en uddannelse. Derfor mener jeg, at det eksemplariske princip må medtages i en så bred uddannelse.

Hvad er solid viden, som rapporten kalder det? Spørgsmålet er, hvor meget tid af studiet der skal bruges til læring af solid viden især i de naturvidenskabelige fag.

Fremover kan disse fag måske tilegnes ved brug af nyere interaktive medier. Så kan sygeplejelærerne primært koncentrere sig om ''at lære sygeplejestuderende at lære'' (9).

Pædagogisk holder evalueringsrapporten fast ved et tryghedsprincip og har det bedst med det. Der er ingen ansatser til noget nyt og risikofyldt rent pædagogisk.

Viden er ikke nok, undervisning skal skabe forståelse, og hvordan det gøres, er vel det store spørgsmål?

Det er klart, at sygeplejelæreren skal besidde en høj faglig kompetence, især når der også tages hensyn til at lade de studerendes interesser være bestemmende for indholdet i undervisningen. Netop medbestemmelse om indholdet vil gøre de sygeplejestuderende motiverede.

Selv om det lykkes som sygeplejelærer at kunne meddele stoffet på en sådan måde, at det rammer de studerende, er det ikke givet, at de har forstået det (10).

Spørgsmålet er, om evalueringsrapportens tanker er rettet mod uddannelse af fremtidens sygeplejersker? Efter min gennemgang af den samfundsmæssige udvikling mener jeg, at evalueringsrapportens videnssyn går tilbage til velfærdsstaten og ikke frem mod de opgaver, der ligger i den responsive stat. Ligeledes savner jeg en pædagogisk dimension og diskussion om, hvordan omsorg læres set i forhold til den nye tids ungdom. Ydermere savner jeg overvejelser over, hvordan unge kommer igennem et så personlighedsdannende studium.

Evalueringsrapporten er ikke visionær!

Litteratur

1. Evaluering af Sygeplejerskeuddannelsen. Evalueringscenteret, 1996.
2. Cederstrøm, John et al. Lærer-professionalisme. København: Unge pædagoger 1993: 17-26.
3. Selander, Staffan. Kampen om yrkesutövning, status och kundskap. Lund: Studenterlitteratur 1989: 11-23, 111-125.
4. Andersen, Bent Rold. Velfærdsstaten i Danmark og Europa. København: Fremad 1991.
5. Juul Jensen, Uffe et al. Den suveræne stats krav til borgerne – og borgernes krav til staten. Brugeren viser vej. Frederikshavn: Dafolo 1993: 19-47.
6. Bredsdorff, Niels et al. Den responsive stat – også kaldet selvforvaltningsstaten Social Kritik: 1989, 2: 6-23.
7. Brydensholt, Hans Henrik. Et brugerorienteret retssystem – brydningen mellem normer og frihed. Brugeren viser vej. Frederikshavn: Dafolo 1993: 63-96.
8. Eriksen, Tine Rask. Omsorg i forandring. København: Munksgaard 1995.
9. Illeris, Knud. Læring, udvikling og kvalificering. Roskilde Universitetscenter: EVU-gruppen 1995.
10. Rasmussen, Jens. Socialisering og læring i det refleksivt moderne. København: Unge Pædagoger 1996.

Dorthe Overgaard er sygeplejelærer på Københavns Amts Sygeplejeskole.