Benner og Wrubel: Omsorg er grundlaget

Ifølge Patricia Benner og Judith Wrubel er det at have omsorg for nogen eller noget et af de mest grundlæggende træk ved at være menneske. I deres bog 'The Primacy of Caring' (1) skriver de om omsorgens betydning for mennesket og for sygeplejen.

Patricia Benner (RN, Ph.D., associate professor i sygepleje ved University of California, San Francisco) er især kendt for sin bog 'From Novice to Expert' (2), hvor hun skriver om udvikling af kompetence. Bogen er oversat til dansk i 1995.

Judith Wrubel (RN, Ph.D., associate professor i klinisk sygepleje) er kollega til Patricia Benner samme sted.

Både Patricia Benner og Judith Wrubel har forsket meget i stress og mestring.

Trulte Konsmo, lektor i sykepleie ved Høgskolen i Telemark, har givet en præsentation (3) af Benners og Wrubels teori. Trulte Konsmo har ikke direkte oversat 'The Primacy of Caring', men omredigeret den. Bl.a. har hun fokuseret på den overordnede helhedstænkning i omsorgen og skåret ned på deres beskrivelse af mestring af specifikke sygdomme.

Benner og Wrubel gør i vid udstrækning brug af mønstereksempler. Det er en fortælling om konkret udført, forbilledlig, sygepleje. Mønstereksempler kaldes også for paradigmer. Trulte Konsmo har erstattet de amerikanske mønstereksempler med norske og danske, således at de passer til en skandinavisk kultur. Denne tilpasning er sket med tilsagn fra Benner. Titlen på et af mønstereksemplerne er brugt som titel på bogen 'En hatt med slør'.

Trulte Konsmo understreger, at hun i sin bog udelukkende præsenterer Benners og Wrubels tanker, og at hun ikke selv tager stilling til deres teorier.

Patienten skjulte sig i sin uværdighed

I denne artikel beskrives Benners og Wrubels omsorgsteori med udgangspunkt i Konsmos bog, hvor man bl.a. kan finde følgende mønstereksempel (3., s. 101-102; min oversættelse):

At vaske uværdigheden bort:

Jeg arbejdede ikke fast i afdelingen og kendte derfor ikke de patienter, som var indlagt der. En dag, hvor de havde specielt travlt, tilbød jeg min hjælp. De bad mig om at gøre en meget tung og vanskelig kvindelig patient på omkring 60 år i stand. Jeg fik at vide, at hun havde underlivskræft med spredning, som man havde opgivet at behandle. Hun havde også store mængder væske i bughulen. Patienten havde fået enestue, fordi hun lugtede så dårligt, og fordi hun i det hele taget var i en elendig forfatning. Jeg fik også fortalt, at hun havde nægtet at blive gjort i stand i flere dage, og at hun sandsynligvis heller ikke ville modtage hjælp til at blive gjort i stand i dag.

Patienten var fuldt informeret om sin sygdom og prognose. Hun havde mand og barn, som plejede at besøge hende om aftenen. Personalet var ikke bekendt med,

Side 35

hvad familien vidste om hendes sygdom, eller hvordan de talte sammen. Kvinden havde været leder af en stor, anderkendt modeforretning indtil for to måneder siden.

Jeg gik ind til hende, præsenterede mig og sagde, at jeg ville hjælpe hende med at få sig gjort i stand. Kvinden havde et tydeligt velplejet ansigt, der ikke passede til den store, væskefyldte krop med den dårlige og tunge lugt, som fyldte hele stuen. Hun bad om, at jeg kun vaskede hendes ansigt og lagde hende bedre til rette i sengen. Jeg hjalp med det, hun bad om, men så, at hun var snavset i navlen, og at hun nærmest lå og flød i gammelt udflåd. Jeg vidste, at hun i kraft af sin stilling altid havde været velplejet og velklædt. Hun var en typisk udearbejdende kvinde, som var vant til at hjælpe andre, og som ikke selv kunne bede om eller tage imod hjælp hverken fra sin familie eller fra sygeplejerskerne.

For mig var der en sammenhæng mellem, hvor vanskeligt det var for hende at bede om hjælp, og hvor forfærdelig hun måtte føle sig nu, da hun var blevet så fundamentalt forandret. Det var derfor, hun ønskede at være alene. Hun skjulte sig i sin uværdighed. Jeg syntes, at det var dybt uværdigt for hende at se sådan ud og lugte sådan. Det er ikke altid bare nok at forstå patienten, man må også handle. Det ville være omsorgssvigt at lade hende ligge sådan. Derfor tog jeg over. Uden at spørge vaskede jeg hende. Det ville have gjort det endnu værre for hende, hvis jeg var begyndt at snakke med hende om det. Min intuition sagde mig klart, at det virkelig ville have været at overtræde hendes grænser. Dette var bare noget, som skulle overstås og ikke snakkes om. Den bedste måde at vise hende omsorg på var at gøre det, som burde gøres, og lade hende holde afstand.

Situationen var så truende for hende, at hun var nødt til at holde os på afstand. Jeg sagde bare, at nu vasker jeg dig. Hun svarede ikke, men lod mig gøre det. Hun væmmede sig tydeligt over sin egen krop. Jeg vaskede hende forneden og skiftede hendes sengelinned. Hun takkede for det, jeg gjorde, men var for træt til at vende sig om på siden, for at jeg kunne vaske hende på ryggen. Jeg gik ud med vasketøjet og ryddede op efter mig. Da jeg kom ind igen, havde hun sminket sig med pudder og læbestift. Det tog jeg som et tegn på, at hun følte sig bedre tilpas, og at min vurdering af situationen havde været rigtig.''

Sygeplejersken skal involvere sig i patienten

Ifølge Benner og Wrubel er det et grundlæggende træk ved at være menneske, at der er noget, som er vigtigt for én – det kan være andre mennesker, dyr, arbejde, naturen, religion, interesser, vores egen sundhed. Dette, at mennesket bekymrer sig for nogen eller noget, gør, at vedkommende derved føler omsorg for samme. Benner og Wrubel hævder, at det, man finder er vigtigt, er med til at kendetegne én som person, at det giver én et tilhørsforhold og giver livet mening. Når man oplever tilhørsforhold og meningsfuldhed, mobiliseres ressourcer ifølge Benner og Wrubel.

I sygeplejen er omsorgen også grundlæggende. Det er helt nødvendigt, at sygeplejersken bekymrer sig for patienterne og involverer sig i forhold til dem. Herved kan hun blive i stand til at forstå situationen og se, hvilke muligheder og ressourcer patient, pårørende og hun selv har i denne situation, mener Benner og Wrubel.

Sygeplejersken i mønstereksemplet involverer sig i situationen. Ud fra sin generelle faglige viden om mennesker i krise og muligheder for mestring, den konkrete viden om denne patient og sin sansning, ser hun, at patientens nuværende situation er uværdig. Patienten er ikke i stand til at tage vare på det, der er vigtigt for hende – nemlig at gøre sig selv i stand; og det er nedværdigende for hende at få hjælp til personlig hygiejne. Derfor har hun tidligere afslået tilbud om hjælp. Sygeplejersken glider ikke af ved at forlade stuen eller overinvolverer sig ved eksempelvis at ville tale om, hvordan patienten har det, og hvor forfærdeligt det må være. Sygeplejersken viser hende omsorg ved at tage vare på hendes værdighed, så patienten genvinder noget af det, hun ønsker at være.

I følge Benner og Wrubel er det sygeplejerskens hovedopgave at fortolke, hvad der er vigtigt for patienten, se muligheder og derefter hjælpe patienten med at tage vare på det så langt, som det er muligt.

Situationsforståelse en central tanke

Benner og Wrubel bedriver forskning inden for en hermeneutisk-fænomenologisk tradition. Det er deres opfattelse, at sygeplejeforskning må have sit afsæt inden for denne retning, fordi hermeneutik søger at finde mening og skabe forståelse, og fænomenologi er optaget af fænomener, som optræder i den virkelige verden, fx den enkelte patients hovedpine, og ikke bare hovedpine som begreb.

Endvidere er de påvirket af et feministisk videnskabssyn, som hævder, at kvinder tænker anderledes end mænd, og at meget af kvinders kundskab ofte er tavs, kropslig og intuitiv. Benner og Wrubel er optaget af at afdække sygeplejerskers praktiske kundskab. Det forsøger de bl.a. gennem de omtalte mønstereksempler.

Situationsforståelse er en central tanke i deres teori. Det kan man se, at sygeplejersken havde i ovennævnte mønstereksempel.

Der findes ingen opskrifter på at

Side 36

handle rigtigt. Handlingen vil være afhængig af den konkrete patient, sygeplejerske og her og nusituationen. Men mønstereksempler kan give inspiration og ideer til andre sygeplejersker.

Benner og Wrubel mener, at man må se mennesket som et hele, hvor krop og sjæl ikke er adskilt, men indvirker på hinanden, og tilsvarende gælder person og situation. Personen er altid i en situation, som virker ind på personens krop og sjæl. Dette kaldes også et holistisk menneskesyn.

Situationen er en del af kontakten

De to forskere arbejder med fire begreber eller aspekter, som de mener er centrale i forståelsen af mennesket. For det første har mennesket kropslig viden. Ikke al viden er teoretisk og produkt af refleksion. Kropslig viden bruger vi til at bevæge os og handle uden at tænke over, hvad vi gør, fx at cykle eller som sygeplejerske at give indsprøjtning eller rede en seng. Kroppen kan også genkende eller reagere på situationer, uden at vi kan beskrive det med ord, hvorfor og hvordan. Kroppen 'griber' meningen. Hvor meget vi reagerer kropsligt, vil være afhængigt af vores tanker og af, hvor involverede vi er i situationen. Mange sygeplejersker vil sikkert kunne nikke genkendende til, at deres krop har opfanget svage signaler fra patienterne, signaler, som de har handlet på. ''Jeg kunne mærke det'' er en bemærkning, sygeplejersker ofte kommer med.

Det andet aspekt, Benner og Wrubel beskriver ved at være menneske, er, at vi har baggrundsforståelse. Med det mener de, ''Kultur, subkultur, familie og personlige livserfaringer er afgørende for, hvad en person helt fra fødslen anser som virkeligt. Det er en fælles, offentlig forståelse af det, som er. Baggrundsforståelse er ikke noget i sig selv – det er ikke en formel, udtalt kundskab. Det er snarere det, som er udgangspunktet for vores opfattelse af verden.'' (3, side 58, min oversættelse).

Vi påvirkes af den forståelse, som vores kulturelle fællesskab giver os, og denne vil være udgangspunktet for vores opfattelse af verden. Sygeplejersken i mønstereksemplet tolkede kvindens baggrundsforståelse omkring vanskelighed ved at tage imod hjælp til personlig hygiejne med en så forandret krop. Hun tolkede ud fra tendenser i vores kultur om at være autonom og ud fra kendskab til denne kvindes liv som en selvstændig og velplejet person.

Det tredje aspekt, som Benner og Wrubel mener kendetegner mennesket, er, at der er noget, der er vigtigt for én, og ud fra dette involverer vi os i verden, her oplever vi meningsfuldhed og tilhørsforhold.

Endelig er mennesket altid i en situation, som er en del af en kontekst. Det er det fjerde aspekt, som Benner og Wrubel fremhæver. Hermed mener de, at mennesket indgår i en tidsafgrænset situation, som er en del af nogle sociale, kulturelle og historiske sammenhænge. Personen vil altid forsøge at finde en slags mening i situationen, og denne mening vil være udgangspunkt for, hvilke muligheder, tænkemåder og følelser han eller hun vil opleve, og dermed grundlaget for forsøg på at mestre sin situation. Det, der er sygeplejerskens opgave, er at finde ud af, hvordan patienten oplever sin situation, således som vi også så det praktiseret i mønstereksemplet.

Ligegyldighed en stor trussel mod mestring

Benner og Wrubel mener, at det, der er vigtigt for én, også er kilden til stress: Når mennesket på grund af sygdom, død eller anden årsag er i risiko for at miste det, man finder vigtigt, fx de nærmeste, dyr, arbejde, sundhed etc., vil det opleves som stress. Hvordan personen er i stand til at mestre dette stress, vil igen være afhængig af, hvad der er vigtigt og på hvilken måde. Hvis man ikke bekymrer sig for nogen eller noget, vil alt opleves som ligegyldigt og meningsløst. Personen vil ikke finde ressourcer til at mestre sin situation.

Ifølge Benner og Wrubel er oplevelsen af ligegyldighed og meningsløshed de største trusler mod mestring. Trulte Konsmo har i sin bog flere mønstereksempler, hvor sygeplejersken hjælper patienten med at finde mening og tilhørsforhold.

Trulte Konsmo beskriver også Benner og Wrubels syn på sundhed og velvære, mestring af symptomer og sygdom generelt og specielt mestring af hjerte-, kræft- og neurologiske sygdomme. Endelig har Benner og Wrubel en del overvejelser om, hvad der indvirker på sygeplejerskens muligheder for at mestre at give omsorg. Her refereres bl.a. til de rammer, hun fungerer i, såsom dårlige arbejdsforhold, lav status, dårlig løn og stress over at skulle arbejde døgnet rundt.

Omsorg grundlæggende for al sygepleje

Benner og Wrubels omsorgsteori giver ingen opskrifter på, hvordan god sygepleje udføres – det er ikke en opslagsbog. Det er mere nogle filosofiske overvejelser om, hvad der er grundlæggende for mennesket og for sygeplejen. Selv om de mener, at omsorg er grundlæggende for al sygepleje, indeholder deres teori heller ikke nogen definition på, hvad omsorg er. Til gengæld kan deres teori siges at pege

Side 37

på nogle vigtige elementer i vores forståelse af, hvad omsorg er eller kan være.

Deres tanker om omsorg er lette at følge, bl.a. gennem mønstereksemplerne, som gør bogen let at læse, og som gør, at teorien opleves meningsfuld. Benner og Wrubel lægger vægt på og ønsker at opprioritere sygeplejerskens praktiske kundskaber. De mener, at virkeligheden i praksis er meget mere sammensat, end nogen teori kan beskrive, og derfor er det ikke virkeligheden, der er noget galt med, når teoretiske idealer ikke lader sig gennemføre. De citerer således Donald Schön (4) – her i Konsmos gengivelse (min oversættelse):

''Spørgsmålet om forholdet mellem praktisk kompetence og fagkundskab må vendes om. Vi bør ikke starte med at spørge, hvordan vi kan gøre bedre brug af forskningsbaseret kundskab, men hellere spørge, hvad vi kan lære af at studere praktisk udøvelse, når den er bedst'' (3, s. 208).

I disse tider, hvor der er så meget debat om forholdet teori/praktik i uddannelsen, og hvor Per Schaarup i 'Sygeplejersken' (5) beskriver de studerende som havende ''store hoveder og tynde arme,'' som praktiksygeplejerskerne føler sig mindreværdige over for, kan sygeplejersken hente megen faglig stolthed og blive inspireret ved at fordybe sig i Benner og Wrubels tanker om omsorg, fx via Konsmos norske udgave.

En måde at gå i gang på kan også være at danne en studiekreds på sit arbejdssted. Her kan man diskutere egne og andres mønstereksempler i lyset af denne teori. Man får læst, bliver fastholdt og får diskuteret sygepleje.

Litteratur

1. Benner, P. & Wrubel, J. The Primacy of Caring. Stress and Coping in Health and Illness, Menlo Park, California: Addison Wesley 1989.
2. Benner, P. From Novice to Expert, Excellence and power in Clinical Nursing Practice, Menlo Park, California: Addison Wesley 1984. Dansk udg. Fra novice til ekspert. Mesterlighed og styrke i klinisk sygeplejepraksis. København: Munksgaard 1995.
3. Konsmo, T. En hatt med slør... Om omsorgens betydning for sykepleie – en presentasjon av Benner og Wrubels teori: Tano 1995.
4. Schön, D. Educating the Reflective Practitioner. San Francisco: Jossey-Bass 1987.
5. Schaarup, P. Gør klinisk praksis til et selvstændigt fag. 'Sygeplejersken' nr. 40/1995.

Conny Larsen er sygeplejelærer ved Københavns Amt, Sygeplejeskolen, Herlev.

 Nøgleord: Judith Wrubel, mønstereksempel, Patricia Benner, teori om sygepleje.