Med loven i hånd

Sindslidende kan tvangsindlægges, tvangstilbageholdes, tvangsmedicineres og tvangsfikseres med bælte, hånd- og fodremme. Det er der lovhjemmel til. Men hvordan er det som personale at skulle arbejde under en lov, der muliggør så omfattende indgreb i det enkelte menneskes personlige frihed?

Det har Dansk Sygeplejeråd indhentet oplysninger om til sit høringssvar til Justitsministeriet, inden Folketinget til maj skal tage stilling til revisionen af den nuværende psykiatrilov fra 1989.

Oplysningerne er indsamlet af en arbejdsgruppe, som har set nærmere på personalets erfaringer med den nuværende lov for at vurdere, om der er behov for at foreslå ændringer i forhold til personalets opgaver og ansvar i det lovforslag, der nu er sendt ud til debat.

Der er bl.a. spurgt, om den nuværende lovs almindelige bestemmelser er tidssvarende, om kravet om fast vagt har medført problemer, om klagesystemet og patientrådgiverfunktionen har kørt tilfredsstillende, og om hvordan det har været at skulle administrere tvangstilbageholdelser og tvangsindlæggelser.

I besvarelserne har Dansk Sygeplejeråd ønsket, at der blev taget hensyn til normering, overbelægning og fysiske rammer.

Arbejdsgruppen har ikke haft mulighed for at kontakte alle ledende psykiatriske sygeplejersker.

''Men vi er kommet godt rundt geografisk og til forskellige typer af institutioner i de enkelte amter,'' siger viceforstander Karin Perregaard og afdelingssygeplejerske Kitte Jørgensen, Psykiatrien i Århus Amt.

Som medlemmer af bestyrelsen i FS 11 – den faglige sammenslutning af psykiatriske sygeplejersker – har de været med til at indsamle og systematisere oplysningerne fra kollegerne.

''Bestyrelsen i FS ll er enig i den tilbagemelding, vi har givet til Dansk Sygeplejeråd,'' siger de, ''men det betyder selvfølgelig ikke, at hver eneste psykiatrisk sygeplejerske i Danmark synes det samme som os. Der er mange forskellige holdninger til den nuværende lov og til det udkast til revision, der foreligger nu. Vi kan dog slå fast, at tilbagemeldingerne fra praksis samstemmende lyder på, at den nuværende lovs overordnede bestemmelser opleves som tidssvarende. At loven af 1989 opfylder patienternes retssikkerhed.

Det sidste gælder dog hverken de retspsykiatriske patienter, de demente eller patienter med organisk betingede skader.''

Nedværdigende

Med hensyn til de retspsykiatriske patienter så har de hverken i den gamle lov eller i det nye lovforslag samme adgang til beskikkelse af patientrådgivere som andre psykiatriske patienter, påpeger Karin Perregaard og Kitte Jørgensen: ''Men det bør de have. Det mener vi i FS 11,'' siger de.

Efter det nye lovforslag er det fortsat en bistandsværge, som får sagen i første omgang. Senere kan der så udpeges en patientrådgiver.

''For os som plejepersonale ville det fra starten betyde større sikkerhed med en patientrådgiver. Bistandsværgen vil nemlig ofte i modsætning til patientrådgiveren være én, der ikke har noget særligt kendskab til forholdene i psykiatrien,'' påpeger de.

De demente eller gerontopsykiatriske patienter, der i stigende grad fylder op på de psykiatriske institutioner, udgør sammen med patientgruppen med de organisk betingede skader et gråzoneområde, som den nuværende lov og det nye lovforslag ikke tager højde for.

Karin Perregaard: ''Det er urimeligt, at man igen fra politisk hold har forbigået disse patientgrupper. Måske skal psykiatriloven heller ikke omfatte dem, men under alle omstændigheder bliver vi nødt til at forholde os til de foranstaltninger, som iværksættes over for dem: Låste døre,

Side 22

kodelåse, chips i skoen osv. Hvad er det for noget? Gang på gang kan disse mennesker føle sig krænket over vores behandling af dem. Bare sådan noget som et bad kan de opleve som et overgreb. Derfor synes jeg, det både er urimeligt og dybt nedværdigende, at disse mennesker er uden egentlig retsbeskyttelse. Det bør de have, med hvad det indebærer fx i form af en patientrådgiver, der kan anvende de formaliserede klageadgange.''

Karin Perregaard og Kitte Jørgensen peger på, at også normeringen spiller en stor rolle på de gerontopsykiatriske plejehjem. ''Vi har mange utroligt dårlige patienter i denne gruppe,'' siger de.

''Mange kan tilmed være ganske voldsomme, og som det er nu, må man ikke anvende midlertidige tvangsforanstaltninger i socialpsykiatrien. Bliver de så dårlige, at personalet ikke kan magte dem ude på plejehjemmene, skal de indlægges på nærmeste hospital. Det sidste kan blive værre end det første, for det kan gøre patienterne endnu mere urolige. Havde man derimod lovhjemmel til at anvende midlertidige tvangsforanstaltninger på det gerontopsykiatriske plejehjem, ville det være bedre for både patient og personale.''

Karin Perregaard og Kitte Jørgensen pointerer, at med bedre normering end den nuværende kunne personalet skabe nogle betingelser, så tvangsanvendelse kunne undgås. Men realiteterne taget i betragtning så burde der tages højde for disse situationer i lovgivningen, mener de.

Tvangen i hverdagen

Justitsministeriets psykiatrilovsundersøgelse fra 1996 viser, at anvendelsen af tvang i psykiatrien har været stigende i de tre år, undersøgelsen omfatter. Overbelægning, personalemangel og dårlige fysiske rammer er en del af forklaringen herpå.

I Århus Amt tvangsindlægges ca. syv pct. af patienterne, og ca. 12 pct. tvangstilbageholdes. Det lyder ikke af så meget, men måske er tallet i virkeligheden større, mener Karin Perregaard og Kitte Jørgensen og peger på den frivillige tvang:

''Mange er meget syge ved hospitalsindlæggelsen, men når medicinen får lov at virke, vil de hjem. Problemet er jo ofte, at folk ikke vil erkende, at de er syge.

Vores eneste mulighed er at overtale dem til ikke at afbryde behandlingen, og det kan omgivelserne så kalde en slags frivillig tvang. I øvrigt kan det godt være et problem, at vi ikke har lovhjemmel til at færdigbehandle disse patienter. Det synes omgivelserne i hvert fald. Især de pårørende. Men kun når de er til fare for sig selv eller omgivelserne, kan de med baggrund i loven tilbageholdes og behandles.''

Kitte Jørgensen: ''Også de sindslidende har som alle andre deres grundlovssikrede rettigheder. Kun når det bogstavelig talt drejer sig om liv og førlighed, omfattes de af en særlov som psykiatriloven, der jo primært handler om frihedsberøvelse.''

Karin Perregaard og Kitte Jørgensen har det fint med, at ansvaret for frihedsberøvelse og tvangbehandling er lagt i hænderne på den behandlingsansvarlige overlæge.

Karin Perregaard: ''Det er til patientens store fordel, at kun én person har det formelle ansvar. I det daglige sker behandling og pleje i et nært samarbejde.

Side 23

Der er slet ikke den kompetencestrid mellem læger og plejepersonale, som nogen vil tillægge os. Jeg plejer at sige: Plejepersonalet er ikke behandlingsansvarligt, men det er vores ansvar at give korrekte oplysninger, så der kan tages den rigtige beslutning om behandlingen.''

Fra forskellig side er det blevet kritiseret, at den behandlingsansvarlige overlæge nu i flere tilfælde end tidligere kan igangsætte behandling uden opsættende virkning, d.v.s. ikke skal vente på, at en eventuel klage først skal behandles i det lokale patientklagenævn.

''Men for os er det en klar forbedring, for vi har set mange eksempler på, at patienterne har haft det ganske rædselsfuldt, mens der er gået uger med at tage stilling til deres klage,'' siger Karin Perregaard og tilføjer:

''Tilbagemeldingerne fra kollegerne rundt om i landet har vist, at praksis omkring tvangsbehandlinger har været meget forskellig. Nogle læger har været bange for at gøre noget forkert og har der-for udsat behandlingen, indtil klagen har været gennem systemet, mens andre har været hurtigere til at gå ind og tvangsbehandle. Med det nye lovforslag vil vi få en mere ensartet og hurtig praksis, og det synes vi er godt.''

Selv om lovforslaget lægger op til, at klagerne i første omgang kun skal tilgå patientklagenævnene, er der dog også mulighed for at få klagen prøvet ved en domstol i 2. instans. Her mener FS 11, at domstolene også skal have en fast tidsfrist for afgørelse af klager, ligesom patientklagenævnene nu får det.

Lovforslaget lægger i øvrigt op til, at patientrådgiveren så vidt muligt skal være til stede ved klagens behandling i patientklagenævnet. Det er positivt, synes man. Desværre vil det nok blive svært i praksis, fordi aflønningen af patientrådgiveren ikke er stor nok til frikøb, påpeger FS 11.

Virkelighedens verden

Ifølge den nuværende lov skal en patient have fast vagt ved tvangsfiksering. Det ønsker de psykiatriske sygeplejersker bliver nøjere præciseret i den nye lov.

Af hensyn til patienten er det af afgørende betydning, at der konstant er en vagt til stede, at vagten ikke tilser flere patienter på én gang, at det er uddannet personale, som fungerer som vagt ved tvangsfiksering, hedder det.

''Sådan burde der stå i den nuværende lov og i den nye, og sådan burde det være i virkeligheden

Side 24

ude på afdelingerne,'' siger Karin Perregaard og Kitte Jørgensen.

''Desværre ser hverdagen ikke sådan ud. Med de normeringer, vi har, bliver vi fx meget ofte tvunget til at sende bud efter en sygeplejestuderende eller en lægestuderende. I sagens natur ved de ikke meget om psykiatri, ligesom patienterne heller ikke kender dem personligt. Resultatet kan blive, at patienterne eksempelvis må være længere fikseret end nødvendigt. De studerende kan ikke vurdere, hvor langt henne patienterne er i forløbet, ligesom det også vil være svært for dem at hjælpe patienterne med at få styr på deres oplevelse af kaos.''

Lovforslaget indeholder også forslag om tvungne udskrivningsaftaler for den lille gruppe, som hverken kan eller vil samarbejde med systemet. Aftalerne skal sikre fortsat behandling og sociale tilbud.

Forslaget forudsætter, at det drejer sig om ca. 1000 patienter på landsplan, men FS 11 mener, tallet er højere.

Hensigten med forslaget er god nok, synes de psykiatriske sygeplejersker, men bestyrelsen i FS 11 er alligevel imod det. Selv om patienterne er en meget synlig gruppe i det omgivende samfund – der er tale om de hjemløse og dem, der giver de mange problemer i boligområderne – så er disse mennesker hverken tvangstilbageholdte eller umyndiggjorte, påpeger FS 11. Derfor er tvang heller ikke noget godt udgangspunkt for et samarbejde, mener man.

De psykiatriske sygeplejersker peger også på, at lovforslaget heller ikke præciserer, hvilke fagpersoner, der skal have ansvaret for at følge disse patienter efter udskrivningen, ligesom der mangler en afklaring af, hvad der sker, hvis patienterne ikke vil følge de påtvungne udskrivningsaftaler.

Karin Perregaard og Kitte Jørgensen nærer også en vis skepsis til den passus i forslaget om de tvungne udskrivningsaftaler, der åbner mulighed for at videregive private oplysninger om patienterne til andre myndigheder. Til hvem – og hvor langt man må gå, bør absolut præciseres, mener de.

Ro, rum og personale

I debatten om forslaget til ny psykiatrilov har det været et gennemgående tema at efterlyse lovens bogstav for, hvad der er god sygehusstandard. Både patienter, pårørende og personale ønsker det brændende. Kun en tredjedel af patienterne har mulighed for enestue, viser psykiatrilovsundersøgelsen. Og ud over en integreret ergoterapi har mindre end halvdelen af de lukkede afdelinger andre faste beskæftigelsesmuligheder, herunder motion og undervisningsmæssige tilbud. Frisk luft og udgang efter behov ligger det også sløjt med, ligesom overbelægning er et velkendt fænomen. Psykisk syge mennesker får husly på hospitalsgange, og ikke-rygere bliver nødsaget til at opholde sig i røgfyldte dagligstuer.

Karin Perregaard og Kitte Jørgensen: ''Det er dokumenteret, at de steder, hvor de fysiske rammer og normeringen er god, er der også mindre tvangsanvendelse. Det er så fundamentalt. De sindslidende får det simelthen bedre med ro, rum og personale nok.

Når der er overbooket på en afdeling, tager patientforløbene længere tid. Eller også lader patienterne sig udskrive, før de er færdigbehandlet, fordi de ikke kan holde ud at være her. Så enkelt er det.''

Enestuer turde være en væsentlig del af løsningen på flere af de førnævnte problemer, men som sagt er der langtfra nok:

''Umiddelbart ser det rigtigt ud, at enestuerne skal reserveres til de patienter, der har det dårligst, men når der ikke er enestuer til alle, betyder det, at der er en konstant flytten-omkring på afdelingerne,'' siger Kitte Jørgensen.

''Vi skal hver gang finde ud af, hvem der er dårligst, og hvem der kan holde ud at være på stue sammen. Så for at få kabalen til at gå op, må vi flytte rundt på folk, hvilket får nogen af de overflyttede til at blive dårligere end før, og så må vi i gang med en ny flytterunde. Læg så til, at der kan være enormt lydt på en afdeling. Har man siddet fast vagt hos en patient, der gerne skulle falde i søvn efter at have været vågen i flere dage, risikerer man at skulle bede de andre patienter dæmpe sig ned. Og måske har netop de patienter brug for musikken til at overdøve 'stemmerne'.''

Karin Perregaard: ''Dårlige fysiske rammer kan også forstærke patienternes behov for at blive i sengen om dagen med dynen trukket godt op om ørerne. Det er patienter, vi som personale skal hjælpe til at turde være sammen med andre mennesker.

Derfor mener FS 11 som mange andre, at det bør fremgå klart og tydeligt af loven, hvad der forstås ved god sygehusstandard for psykiatriske patienter.''

Revision om fem år

Da psykiatriloven blev revideret i l989, blev der sat en frist for en ny revision af loven. Det mener FS 11 også skal med i den nye lov. Af hensyn til samfundsudviklingen og ændringerne inden for psykiatrien bør revisionen ske allerede i år 2005:

''Det er vanskeligt at forudse alt,'' siger Karin Perregaard og Kitte Jørgensen. ''Derfor skal vi have mulighed for at udvikle os – og det skal en lov som psykiatriloven kunne tage højde for.''

Høringssvaret til justitsministeren skal foreligge i februar. Dansk Sygeplejeråd har taget stilling til indholdet på et hovedbestyrelsesmøde.•

Nøgleord: Psykiatri, psykiatrilov, psykiatrisk sygepleje.