Så er der kaffe

Er de idealer, som plejepersonalet udtrykker på kaffestuen, tidssvarende i relation til nutidens patienter? Grafik: Geira Bjørn Olsen    

Side 43

En ny, svensk undersøgelse afdækker et grundlæggende problem blandt sygeplejersker og sygehjælpere. Plejepersonalet foretrækker at drikke kaffe og tale med hinanden om plejen, frem for at udføre plejen. I pauserne fremhæves idealet om den nære sygeplejerske-patientrelation, men i praksis prioriterer plejepersonalet rutineopgaver over de betydningsfulde plejesituationer sammen med patienten.

Den svenske sociolog Agneta Franssén har netop disputeret med bogen 'Omsorg i tanke och handling' (1). Bogen er skrevet på baggrund af en undersøgelse fra 1989-1993, hvor forfatteren ved dybdeinterview og deltagerobservation har forsøgt at afdække, hvad sygeplejersker siger, de gør, og hvad de faktisk gør. Franssén, som ikke har nærmere tilknytning til sygepleje, understreger, at styrken ved at kombinere interview og observation er, at dette illustrerer forskellen mellem tanke og handling.

Det overordnede spørgsmål i afhandlingen er, hvorfor plejepersonalet vælger rutineopgaver og kaffepauser, frem for at skabe de omsorgssituationer, de verbalt tilstræber. Hvad er årsagen til uoverensstemmelsen mellem tanke og handling?

Omsorgens trekantsdrama

Franssén, som har interviewet 34 kvindelige sygeplejersker og sygehjælpere, har ikke alene undersøgt deres arbejdssituation i det offentlige, men også arbejdsfordelingen i deres privatliv. Hun beretter i analysen om omsorgens trekantsdrama (fig. 1), hvor kvinderne tvinges til at arbejde i et spændingsfelt mellem tre former for omsorgsforpligtelser, der indbefatter: Patientorienterede, kollegialt orienterede og familieorienterede omsorgshandlinger. Sygeplejersker og sygehjælpere står konstant i en loyalitetskonflikt mellem disse interesser, som kræver prioritering og tilpasning. Oftest prioriterer de familien først, herefter kollegerne og til sidst patienterne.

På hjemmefronten, som er det første hjørne i omsorgens trekantsdrama, eksisterer der en uskreven forståelse af arbejdsfordelingen mellem mand og kone, hvor kvinden udfører det meste af det ulønnede husarbejde. Kvinderne er underordnet deres mænd, og mændenes interesser bliver prioriteret højere end familieinteresser, mens kvindens interesser bliver prioriteret lavere end disse. Kvindens tid kan deles i privatliv og arbejdsliv, hvor privatlivet består af egen tid og familietid. Kvinden bruger egen tid til at udføre det ulønnede husarbejde, og benytter forskellige tilpasningsstrategier for at tilgodese familiens omsorgsinteresser, bl.a. ved at afslå uddannelsestilbud eller at vælge at arbejde på deltid. Når kvinder vælger at gå på deltid, er der egentlig ikke tale om et reelt valg, siger Franssén. Beslutningen træffes som en tilpasningsstrategi i forbindelse med mandens proriteringer.

Det andet hjørne i omsorgens trekantsdrama er plejepersonalets kollegiale orientering. Skønt den interkollegiale trivsel indebærer ansvarsrelationelle handlinger i højere grad end omsorgsrationelle handlinger, udgør de stadig en trussel mod det engagement, der levnes patienterne. Paradoksalt nok mærker patienterne ikke denne konflikt, da de ikke forventer de nære relationer, som plejepersonalet verbalt idealiserer og tilstræber på kaffestuen.

Det tredje hjørne i omsorgens trekantsdrama er den patientorienterede omsorg. Når plejepersonalet når frem til patienterne, har de ikke overskud til de nære relationer, og udfører derfor rutineopgaver. Der er dog forskel på indsatsen hos det personale, der er ansat på fuld tid, og det, der er på deltid. De fuldtidsarbejdende bevarer kontinuiteten til patienterne, men de når ikke at lade op mellem vagterne, hvorfor deres engagement er utilstrækkeligt. De deltidsansatte giver afkald på kontinuiteten, men bevarer viljen til engagement. En af delkonklusionerne på denne undersøgelse er derfor, at der bør være både fuldtids- og deltidsansatte på afdelingerne for at sikre kontinuitet såvel som engagement.

Intet ansvar, intet engagement

I undersøgelsen findes der ikke markant forskel på engagementet hos sygeplejersker og sygehjælpere. Der er heller ikke stor forskel på plejepersonalets prioriteringer på den medicinske hospitalsafdeling og på plejehjemmet. Det, der giver det største udsving i overskuddet til omsorgsydelser, er forholdet mellem fuldtids- og deltidsansættelse.

Plejepersonalet giver udtryk for dårlig samvittighed over ikke at leve op til deres idealer. Alligevel føler de alle, at det ville være ugleset at sidde stille og tale med en patient. Sygeplejersker skal handle. De skal være effektive, og det er de, når de udfører rutineopgaver som sengeredning. Således er det den interkollegiale selvjustits, der viderefører handlingsidealet frem for omsorgsidealet. Eller, sagt med andre ord: Det er den mandlige ansvarsrationalitet, der vinder over den kvindelige omsorgsrationalitet på det synlige plan, men ikke på det mentale niveau.

Omsorgsrationaliteten tynges af moralske undertoner, som byder kvinderne endnu en autoritet at føje ud over mændenes dominans. Moral kan ses som en ideologi, hvis sidestykke ikke genfindes i sygeplejerskernes praksis.

Det kunne se ud til, at plejepersonalets inerti også hænger sammen med afdelingens ledelse, struktur og arbejdsgange. Fritages personalet for ansvar og selvstændighed, mister de engagement og indre drivkraft. Plejepersonalet har tilsyneladende ikke autonomi i forhold til tilrettelæggelse af plejen. Dette skyldes organisationsstrukturen, som kun levner korte pauser mellem obligate gøremål. Og denne tid bruges bedst til at tage sig en kop kaffe.

Side 44

Barmhjertighed genoplivet

Sygeplejersker er ikke, hvad de har været. Indtil 1960'erne var det usædvanligt, at sygeplejersker var gift eller havde børn. Det var en forudsætning for udøvelsen af faget, at sygeplejersker var lydige, opofrende og selvudslettende. Sygeplejeelever levede under konstant opsyn, der hindrede, at de lod sig friste til at more sig med det modsatte køn. De tidligste sygeplejersker levede under nonnelignende forhold, hvor drivkraften bag gerningen var kaldet.

Florence Nightingale hentyder i sine tekster til, at unge kvinder ofte vælger sygeplejegerningen, fordi de har haft uheld i kærlighed, og understreger, at dette ikke er den rette bevæggrund til at blive sygeplejerske. Men faget krævede, at sygeplejersker ikke blev distraheret af egne behov eller udefra kommende personer, der lagde beslag på deres omsorgsaktiviteter. Forståelsen var, at forudsætningen for at kunne yde omsorg var, at man kun havde patientens behov for øje. I nutidens sygepleje forsøger sygeplejersker at opretholde dette traditionelle forhold til patienten samtidig med, at de fungerer på fuld tid, som hustru, moder, hushjælp og lønarbejder. Opgaven bliver for svær, og sygeplejerskerne ender med at skjule sig bag synlig travlhed eller stress.

Undersøgelsen af sygeplejerskernes hjemmesituation, hvor kvinderne er underordnet mændene, kan ses i forlængelse af den undersøgelse, Tine Rask Eriksen har foretaget af de danske sygeplejersker, der typisk er en social rang under deres fader og deres ægtefælle (2). Kvindens karriere er af mindre betydning end mandens. Når sygeplejersken undslår sig uddannelsesmuligheder for at kunne tilgodese familiens omsorgsbehov, svinder hendes mulighed for karriereplanlægning og forfremmelse.

Sygeplejerskernes dilemma mellem offentlige og private interesser er et generelt problem i den vestlige verden i denne generation. Problemet er nok særlig udtalt i plejesektoren, hvor personalet har svært ved at skelne mellem professionelt omsorgsarbejde og den hjemlige omsorg. Magtbalancen i familien har ikke fordelt sig således, som kvindesagens pionerer havde forestillet sig, fordi mange kvinder stadig foretrækker en mand, der sætter karrieren højt, og selv foretrækker moderrollen over andre roller. Det er stadig mere umoralsk for en moder at forlade sit barn og gå på arbejde, end det er for en fader.

Når sygeplejersker står til rådighed i hjemmet, er der ikke overskud til den videreuddannelse, som nutiden kræver. Undersøgelser viser, at sygeplejersker ofte mangler tilstrækkelig viden til at træffe kliniske beslutninger (3). En følge af sygeplejerskers vidensmangel er, at nogle kompensatorisk forsøger at legitimere deres handlingsvalg ved at opløfte intuition som grundlag for beslutningstagning (4). Når sygeplejersker sværmer for tavs viden og intuition, er det oftest, fordi de ikke er i stand til at sætte ord på det, de reelt gør for patienterne, og omsorg ender som det overordnede begreb, der motiverer alle sygeplejehandlinger. For at give omsorgen de bedste betingelser ser man begreber som barmhjertighed og kald blive genoplivet som redskaber til at retfærdiggøre omsorgen i sygeplejen. Disse begreber tager ikke afsæt i den kliniske praksis, men i de værdier, sygeplejerskerne vælger at tro på som moralske og rigtige.

Forskel på tanke og handling

Fransséns undersøgelse lægger op til spørgsmålet, om plejepersonalets idealer, som udtrykkes på kaffestuen, egentlig er tidssvarende i relation til nutidens patienter? Der findes naturligvis patienter, som ville have godt af den nære sygeplejerske-patient-relation, men er disse repræsentative? Hospitalsindlæggelser bliver stadig kortere, og det samlede antal hospitalssenge i Danmark falder år for år, hvor de lægelige behandlingsmuligheder bliver mere effektive, og patienterne kan behandles ambulant. Alle sygehuse har udformet et værdigrundlag for sygeplejen, men siger det egentlig noget ud over generelle hensigter om at behandle folk ordentligt?

Det er en kendt sandhed, at tanke og handling ikke altid stemmer overens, eller at der er forskel på det, man siger, og det, man gør. Dette er sommetider blevet fremhævet som et kritikpunkt i forbindelse med den fænomenologiske undersøgelsesmetode, som tager aktørernes udtalelser for pålydende. Sygeplejersker er ikke altid bevidste om de mekanismer, der ligger til grund for deres handlinger, hvorfor de ikke er i stand til at analysere deres handlingsvalg. Dette er ligeledes blevet fremhævet som et problem ved fortolkning af sygeplejefortællinger (4). Derfor er deltagerobservation ofte et nødvendigt sidestykke til interviewmetoden, så forskeren kan observere sygeplejerskens faktiske adfærd i forlængelse af de forestillinger, der udtrykkes verbalt.

Der findes andre undersøgelser, der fremhæver denne inkonsekvens mellem tanke og handling. Helle Ploug har beskrevet fænomenet i bogen 'I grænsefladen mellem liv og død', hvor hun beskriver modsigelser mellem idealet om den totale sygepleje og den faktisk udførte sygepleje (5). Som eksempel på dette viser forfatteren, at sygeplejerskers opfattelse af travlhed hænger mere sammen med en fælles forståelse mellem sygeplejersker end den faktiske tid, der er til rådighed i en given vagt.

Et vigtigt budskab i Agneta Fransséns undersøgelse er, at forskning i sygeplejefeltet afdækker mange af de mekanismer, som ikke umiddelbart kan gennemskues. Den viser

Side 45

faren ved at tage sygeplejerskers udtalelser for pålydende og betragte denne vinkel som hele sandheden. Resultaterne af denne type forskning kan bruges til at bevidstgøre sygeplejersker om nogle sammenhænge i praksis. Jo bedre man forstår tingenes sammenhæng, jo større er mulighederne for at foretage bevidste ændringer.

Litteratur

1. Franssén, Agneta, Omsorg i tanke och handling. Lund: Arkiv förlag, 1997.
2. Eriksen, Tine Rask. Omsorg i forandring, København: Munksgaard 1992.
3. Ruland, Cornelia. Clinical Decision Making in Nursing, Vård i Norden 4/1996, Vol. 7, No. 4, pp. 4-12.
4. Ben-Sira, Zeev (1990): Book review. The Primacy of Caring: Stress and Coping inHealth and Illness, Social Science and Medicine, Vol. 30, No. 4, pp. 517-519.
5. Hansen, Helle Ploug. I grænsefladen mellem liv og død, København: Gyldendal Undervisning 1995.

Ingrid Egerod er udviklings- og forskningssygeplejerske på KAS Gentofte.

Nøgleord: Sygepleje, forskning, sociologi, omsorg.