Tværkulturel sygepleje

En kort introduktion til nogle af hovedbegreberne i Madeleine Leiningers tværkulturelle sygeplejeteori vil omfatte en løbende diskussion af begreberne: Sygepleje, omsorg, kunst og kultur. Madeleine Leiningers sygeplejeteori tager udgangspunkt i en kulturel forståelse af menneskelige reaktioner på sundhed og sygdom.

Leininger påpeger i indledningen til en af sine tidlige bøger, Nursing and Anthropology: Two Worlds to Blend, at sygepleje og antropologi har flere ting til fælles. De deler et holistisk menneskesyn og har sammenfaldende filosofiske og teoretiske interesser (1). Leininger mener, at sygepleje og antropologi komplementerer hinanden og kan drage nytte af hinandens vidensfelter.

Leininger definerer sygepleje: ''Jeg definerer sygepleje som en tillært humanistisk kunst og videnskab med fokus på individualiserede omsorgshandlinger, funktioner og processer rettet mod sundhedsfremmende adfærd, der er af fysisk, psykokulturel eller social betydning for de individer eller grupper, der har behov for professionel sygepleje'' (2) (forfatterens oversættelse).

Denne definition er i tråd med det amerikanske sygeplejeforbund, der i 1980 udtrykte en generel definition af sygepleje, som skulle kunne repræsentere alle de forskellige sygeplejeteorier, der er opstået i USA: ''Sygepleje er diagnose og behandling af menneskelige reaktioner på aktuelle eller potentielle sundhedsproblemer'' (3).

Sygeplejeteori er en overordnet forståelsesramme for fagets begreber. Teorien består af begreberne og deres indbyrdes relation. Leininger fremfører, at sygeplejeteori er nødvendig for at kunne forklare, forudsige og verificere fænomener inden for faget (2). Teorien styrer forskningen, og forskningen skaber teorien.

Leininger siger først og fremmest, at sygepleje er tillært. Det er ikke en naturlig evne, men kræver en særlig uddannelse. Faget har historisk benyttet sig af kvinders evne til at drage omsorg. Hvis faget skal betragtes som et selvstændigt fag eller en profession, må det hæve sig over almen menneskelig kunnen. Dette er ikke en uvæsentlig pointe, idet den traditionelle opfattelse stadig er udbredt. Sygepleje er endnu et lavtlønsfag, blandt andet fordi der mangler beviser for, at dets udøvelse kræver kundskaber ud over venlighed, sund fornuft og godt håndelag.

Leininger siger om sygepleje: ''Care is the essence of nursing and the distinct, dominant, central, and unifying, focus of nursing.'' – ''Omsorg er sygeplejens inderste væsen, og det særegne, dominerende, centrale og samlende fokus for sygeplejen.''

Leininger fremfører, at omsorg er det centrale, samlende element i sygeplejen, hvoraf følger, at hvis sygepleje er tillært, så må sygeplejeomsorg også være tillært (4).

Målet er en sund livsmåde

Leininger skelner mellem tre typer omsorg:

• Almindelig omsorg: Handlinger, som hjælper eller støtter et andet individ eller gruppe med aktuelle eller potentielle behov, der retter sig imod en bedre livsmåde.
• Professionel omsorg: Bevidste og kulturelt tillærte handlinger og metoder, der hjælper eller skaber muligheder for, at individ, familie eller lokalsamfund kan bevare en sund livsmåde.
• Professionel sygeplejeomsorg: Bevidst tillærte, humanistiske og videnskabelige måder at hjælpe eller skabe muligheder for et andet menneske, familie, gruppe eller lokalsamfund for at kunne modtage individualiseret pleje ud fra kulturspecifik omsorg og sygeplejeteknik, der vil forbedre eller bevare en sund tilgang til liv eller død (5).

Leininger mener at have defineret professionel sygeplejeomsorg som noget, der adskiller sig fra andre former for professionel omsorg samt fra menneskets naturlige omsorgshabitus. Det er vanskeligt at gennemskue, om projektet er lykkedes for hende.

Man kunne omvendt spørge: hvilke mennesker (patienter) har behov for netop den type omsorg, som kun en professionel sygeplejerske vil kunne tilbyde? Det er dette, der berettiger fagets fortsatte eksistens.

Leininger definerer sygeplejeomsorg som abstrakte og konkrete fænomener, der er forbundet med at hjælpe og sætte mennesker i stand til at føre et sundt liv ud fra aktuelle eller potentielle behov (4). Det er ifølge denne definition patientens behov, der styrer sygeplejerskens handling. Det bygger på et bredt omsorgsbegreb, som kan omfatte alle sygeplejehandlinger, der fører mod det overordnede mål: En sund livsmåde. Der ligger ikke moralske undertoner i dette omsorgsbegreb.

Et humanistisk fag

Leininger definerer sygepleje som et humanistisk fag. Dette har især haft betydning for de forskningsmetoder, der anvendes for at studere fagets fænomener. Det markerer et skift fra den naturvidenskabelige forskning, hvor mennesker blev udforsket som objekter, så snart de blev til patienter. Humanvidenskab ser mennesker som helheder, og det drejer sig om at forstå menneskelige oplevelser og erfaring ud fra det, der har betydning.

Det indebærer blandt andet, at forskeren indgår i dialog med den udforskede, og at

Side 39

både forsker og informant får status som subjekter.

Som eksempel på naturvidenskabelig forskning kan nævnes lægemiddelforskning, som er baseret på dobbelte blindforsøg, hvor hverken patient eller forsker ved, hvornår patienten modtager aktiv medicinsk behandling. Man forsøger at udelukke placeboeffekten, hvor mennesker bliver påvirket af, hvad de tror, der foregår. I modsætning hertil sætter humanvidenskaben fokus på patientens og forskerens opfattelse af situationen ved netop at fremhæve betydningen af deres forskellige opfattelser.

Konkret kan man for eksempel sige, at både patient og sygeplejerske har en fornemmelse for, at der eksisterer nogle hygiejniske principper på hospitalet. Mange patienter er bange for at rede deres hospitalsseng eller rydde op på deres hospitalsstue, fordi de ikke kender sygeplejerskens spilleregler. Af frygt for at gøre noget forkert gør de ingenting. Dette kan af sygeplejersken opfattes som dovenskab. Disse forhold kan afdækkes ved at undersøge betydningen bag deres handlingsvalg.

Sygeplejekunstens vanskelige vilkår

Leininger fremfører, at sygepleje er en kunst, men hvilken type kunst? Kunst kan være noget, kunstnere skaber ud fra inspiration, modsat håndværk og videnskab, eller en færdighed, når man er god til det, man gør, eller fagligt at man gør tingene på den bedste måde, eller kunst kan være modsætningen til natur, det vil sige noget menneskeskabt (6).

I sygeplejesammenhænge taler man om, at faget har en æstetisk dimension, hvori kunsten befinder sig (7). Da sygeplejersker ikke er udøvende kunstnere, kan man ikke argumentere for, at denne form for kunst er skabende, og især ikke hvis man samtidig mener, at faget er et håndværk. Et håndværk er netop den del af udøvelsen, som er teknik og ikke kunst (8). Man kan godt sige, at kunsten i sygeplejen er den færdighed, som opstår, når man er god til det, man gør. Dette gælder dog for alle praksisfag. Man kan også sige, at kunsten er at gøre tingene på den bedste måde, men dette betegner heller ikke noget særegent for faget.

Sygeplejersker er uenige om, hvorvidt man kan definere den bedste handlemåde. Nogle holder på, at man netop ikke kan opstille standarder for praksis, fordi den bedste måde er situationsafhængig, mens andre mener, at der kan opstilles standarder for god praksis og stilles minimumskrav for at sikre patienten. I den sidste udlægning af kunstbegrebet forstås kunst som modsætningen til natur. I denne betydning er sygeplejefaget tillært (kunstigt), da det ikke bygger på medfødte, naturlige evner.

Kunsten i sygeplejen siger ikke noget om fagets egenart. Det siger blot, at når man har været sygeplejerske længe nok, gør man sit arbejde bedre. Og dette gælder for alle fag. Det siger også, at det ikke er alle og enhver, der bare kan udføre sygepleje. Det er noget, der skal læres og indøves. Der er teoretiske og praktiske komponenter ligesom i så mange andre fag. Sygepleje er ikke en skabende kunstart.

Man kan fristes til at sige, at sygeplejekunsten har vanskelige vilkår i dagens Danmark, hvor mange hospitalsafdelinger er bemandet med meget ungt personale, der aldrig opnår virkeligt kendskab til sygeplejekunsten. Der ligger også et problem i, at det er svært at definere og demonstrere, hvad den bedste handlemåde er i en given plejesituation.

Antropologi med fokus på sygepleje

Leininger fremfører også, at der til sygeplejen hører en videnskab; en særlig sygeplejevidenskab, som adskiller sig fra andre videnskaber. Hendes egen etnosygepleje er et eksempel herpå. Leininger benytter sig især af antropologiske metoder, og det kan være vanskeligt at skelne denne form for forskning fra antropologisk forskning, ud over at fokus er på sundhed og sygepleje. Leininger har selv undervist i og givet inspiration til forskellige kvalitative forskningsmetoder, blandt andet filosofisk analyse, etnografi, etnohistorie, fænomenologi, hermeneutik, livshistorieforskning, etnovidenskab, fortællinger, historisk forskning, grounded theory, aktionsforskning, kritisk begivenhedsanalyse, kvindeforskning og fokusgrupper.

Leininger mener, at sygeplejersker bør individualisere plejen til hver enkelt patient eller gruppe. Tidligere sygeplejeteorier har beskrevet psykiske, åndelige og sociale sider af patientologien. Men man kan ikke individualisere plejen uden også at medtænke det kulturelle aspekt, siger Leininger. Hun klarer dette ved at indkorporere de øvrige aspekter som komponenter i det kulturelle verdenssyn. Leiningers holistiske sygepleje tager højde for patientens reaktion på sygdom i relation til teknologi, religion, filosofi, slægtskab, kultur, politik, økonomi og uddannelse.

Balancen mellem generelt og specielt

Leininger definerer kultur: ''Culture is largely the blueprint for predicting human motivations, action, patterns, and consequently nursing interventions.'' – ''Kultur er i store træk den skabelon der kan forudsige menneskelige tilskyndelser, handlinger, mønstre og hermed sygeplejehandlinger.''

Man skal kende den kulturelle kode for at

Side 40

kunne tilbyde patienten den rette pleje. Tidligere har sygeplejersker blot støttet sig til intuition og gætterier, men Leininger mener, at der er behov for systematisk sygeplejeforskning med fokus på kultur.

Leiningers teori kan give et indtryk af en statisk, monofaktoriel forståelse af kulturbegrebet, hvor der ikke tages højde for, at hvert menneske på samme tid tilhører flere kulturer, og at kulturen konstant skabes og genskabes hos det enkelte individ. Kulturbegrebet er blevet tiltagende dynamisk og multifaktorielt i takt med nutidens globalisering, og det bliver Leiningers teori også i hendes seneste værker. Der findes ingen rene kulturer eller subkulturer. Hvis man antager, at et menneske tilhører en bestemt kultur, har man stemplet ham på forhånd. Hvis man fx skal pleje en patient fra Grønland og uden videre antager, at patienten vil have hvalbøf, giver man netop ikke individualiseret pleje, men i stedet kulturelt stereotyp pleje. Og det er ikke stort bedre end at handle intuitivt.

Dette er nok et af de største problemer i Leiningers teori. Hun mener, at patientens kultur skal udforskes, så man kan finde den rette kulturelle skabelon til at forudsige ønsker og behov hos hver enkelt patient: Sådan er de sorte, sådan er en svensker (1). Hendes standpunkt kan misforstås således, at man tror, at man med den rette kulturelle forståelse vil være i stand til at forudsige og planlægge sine sygeplejehandlinger. Men Leininger siger netop selv, at hendes kulturteori skal være med til at nedbryde stereotyp behandling, der stammer fra myter og intuition (2). Hun falder selv i samme fælde, hvis udforskning af den ene svensker skal forudsige noget om den næste svensker. Leininger fremfører, at sygepleje vedvarende er en balance mellem det generelle og det specielle, mellem kulturelle ligheder og forskelle. Således mener hun, at alle mennesker har brug for omsorg, men at omsorgens karakter er kulturspecifik.

Problemet er, at kulturel forståelse kan forklare forskellige forhold, men bliver mere problematisk, når man forsøger at bruge det til at forudsige forskellige forhold. Dette er Leininger godt klar over, og det er derfor, hun taler om det generelle og det specielle. Hun har dog ikke formået helt at skille tingene ad.

Selv om teorien er forbundet med vanskeligheder, kan den være en stor værdi i sygeplejen. Det er nok ikke teorien, der er det mest vanskelige, men derimod formidlingen.

Det er min opfattelse, at det kræver en højere uddannelse at kunne forstå teori af denne karakter, og at mange teorier bliver brugt overfladisk og forkert af sygeplejersker, fordi undervisere ikke formår at præsentere teorierne i overensstemmelse med forfatterens hensigter.

Det overordnede budskab i Leiningers teori er, at sygeplejersken ikke skal stemple patienten og sætte ham i bås, men at patienten har krav på at blive forstået ud fra egne præmisser. Det er en vigtig pointe i et samfund, der er tynget af janteloven og interkollegial konformitet. Vi skal ikke måle andre i forhold til egen målestok. Vi skal ikke fordømme dem, der er anderledes.

Patientens indre univers

En af de grundlæggende komponenter i Leiningers teori er at studere omsorg og pleje ud fra både sygeplejerskens og patientens perspektiv. Hun benytter en terminologi fra antropologien, emisk og etisk, som oprindeligt opstod i sprogvidenskaben. Begreberne betegner forskellen på, hvad man gør (synlig adfærd), og hvad man ved (bagved liggende betydning). Bliver patienten betragtet udefra, kan man aflæse dennes adfærd og danne sig et indtryk af det etiske udefra-perspektiv. Spørger man patienten om, hvad der har betydning, får man et indtryk af det emiske indefra-perspektiv. Dette svarer til Arthur Kleinmanns skelnen mellem sygdom (disease) og lidelse (illness), hvor sygdom er det generelle, og lidelse er det specielle (9). Leininger bruger begreberne etisk og emisk for at markere, hvad vi kan se udefra (adfærd), og hvilken betydning det har indefra (bevidsthed). I nyere tid er patientforståelse blevet en vigtig komponent i læren om patienten.

Formålet med at forstå patientens indre univers er, at sygeplejersken bedre skal kunne sætte sig ind i patientens situation og hermed øge sine empatiske evner. Omsorg er det, patienten har brug for, ikke det, som sygeplejersken på forhånd har bestemt. Dette kræver klinisk forskning, således at omsorgen udspringer fra patientens behov, ikke sygeplejerskens.

Leiningers teori uddyber ligheder og forskelle mellem kulturer. Forskningen er af sammenlignende art. Hun mener, at det individualiserede forløb bygger på forskelle, mens det standardiserede forløb bygger på ligheder. Men faren er, at den individualiserede pleje ud fra hendes kulturforståelse kan ende med at forstærke stereotype opfattelser af folk.

Leininger har stillet nogle af de store spørgsmål, der betinger, at sygepleje er et selvstændigt fag, og at det får mulighed for at overleve som et nødvendigt bidrag til sundhedsarbejdet. Der er endnu problemer med svarene på disse spørgsmål, men hun har afstukket vejen for os andre, og der er en masse viden og forskning at bygge videre på.

Litteratur

1. Leininger, Madeleine. Nursing and Anthropology: Two Worlds to Blend, Greyden Press 1970: 1 og 106.
2. Leininger, Madeleine: Transcultural Nursing: Concepts, Theories, and Practices, Greyden Press 1994: 32.
3. Wilkinson, Judith M. Nursing Process, A Critical Thinking Approach, second edition, Addison-Wesley Nursing 1996: 2.
4. Leininger, Madeleine. Culture Care, Diversity & Universality: A Theory of Nursing, National League for Nursing Press 1991: 5 og 46.
5. Leininger, Madeleine: Caring: an Essential Human Need, Charles B. Slack, Inc. 1991: 9.
6. Becker-Christensen, Chr., Heltoft, Lars, Henriksen, Carol og Peter Widell: Nudansk Ordbog, København: Politikens Forlag A/S 1986: 532.
7. Carper, Barbara: Fundamental Patterns of Knowing in Nursing, Aspen Systems Corporation 1978.
8. Dahlerup, Verner: Ordbog over det Danske Sprog. København: Gyldendal 1925.
9. Kleinman, Arthur: Patients and Healers in the Context of Culture, University of California Press 1980.

Nøgleord: Madeleine Leininger, teori og sygepleje, tværkulturel sygeplejeteori, uddannelse.