Myter og fakta om laktulose og magnesia

Caption 

Forbruget af mikstur Laktulose er steget til et niveau, som ikke har nogen faglig forklaring.

Attribution 

Foto: Anne-Li Engström. 

Side 35 
Igennem 1997 blev vi, som sygeplejersker på Smerteklinikken, opmærksomme på, at mikstur Laktulose var det hyppigst anvendte osmotiske laksans på Bispebjerg Hospital, på trods af, at der fandtes en langt billigere mulighed. Via vores mange daglige kontakter med den hjemmeværende patient, hjemmesygeplejersker og undervisning af sygeplejersker på kurser vidste vi, at dette også gjaldt for primærsektoren. Vi havde en stærk fornemmelse af, at dette var generelt for HS' øvrige hospitaler og måske også resten af landets sygehuse. 

Denne praksis undrede os, da vi vidste, at der fandtes et tilsvarende billigere produkt, tablet Magnesia, på markedet. Vi besluttede at undersøge, hvad borgeren fik anbefalet på apoteket, sygeplejerskers viden på området, de farmakologiske forhold vedrørende valg af mikstur Laktulose og tablet Magnesia, de økonomiske konsekvenser og de problemer, der var ved administrationen af et flydende laksantia både på sygehus og i hjemmet.

Hospitalernes Lægemiddelkomite i det tidligere Københavns Sundhedsvæsen rekommanderede både Laktulose og Magnesia. Komitéen rekommanderede lægemidler på anbefaling af specialister. Valget skete ud fra et hensyn til den størst mulige effekt og sikkerhed i behandlingsrutiner og sekundært de lavest mulige omkostninger.

Ved køb af milde laksantia på apotek viser en mindre undersøgelse af ti Københavnske udsalgssteder, at man primært anbefaler tabl. Magnesia frem for Laktulose. Farmaceuterne begrunder valget med, at det er billigt og nemt at administrere. Alligevel er der mange patienter, som bruger Laktulose. En pilotundersøgelse viser, at behandling med lasantia ofte indledes under en indlæggelse (1). Baggrunden for sygeplejerskers og lægers valg af laksantia er uklar. En tidligere undersøgelse har konkluderet, at sygeplejerskers valg af laksantia i et vist omfang er bestemt af vaner og traditioner, som har vundet indpas, frem for analyse af årsagssammenhænge (1).

I vores samtaler med sygeplejersker fra hospitalet, primærsektor og ved undervisning på kurser angiver de oftest, at de har valgt Laktulose, da brug af Magnesia kræver, at patienten er velhydreret. Derimod mener de, at hydreringstilstanden ikke er væsentlig ved brug af Laktulose. Kravet er imidlertid ens, idet begge laksantia virker osmotisk.

Nogle af sygeplejerskerne mener, at mikstur Laktulose virker smørende og derfor ikke stiller krav til hydreringstilstanden. Dette er farmakologisk ukorrekt. Mikstur Laktulose virker ikke smørende (2, 3). 

Ved langvarig brug af tablet Magnesia kan der være risiko for ophobning af magnesium og fosfatmangel. Dette betragtes dog kun som et problem hos patienter med nyreinsufficiens. Desuden er der risiko for interaktion ved brug sammen med en lang række præparater. Interaktionen ophæves, hvis præparaterne gives med en tidsforskel på ca. to timer.

Farmakologiske forhold

Både Laktulose og Magnesia blødgør fæces primært ved, at vandindholdet øges på grund af den osmotiske effekt. Forfatterne til afsnittene om laksantia og antacida i 'Lægemiddelkataloget' fremhæver, at hvis det drejer sig om patienter med ukompliceret obstipation, er der ingen farmakologiske årsager til at vælge andet end det billigste produkt, som er tablet Magnesia. Som ukompliceret obstipation nævner de fx sengeleje.

De påpeger tillige, at den lakserende effekt af tablet Magnesia optræder i løbet af otte-ti timer. Virkningen af mikstur Laktulose indtræder først i løbet af to-tre døgn.

Litteraturen beskriver, at der er risiko for ophobning af magnesium og fosfatmangel (2, 3).

Overlæge Allan Enquist, intensiv afdeling, Bispebjerg Hospital, specialist i væske- og elektrolytbalance, betragter det ikke som et klinisk problem hos patienter, der bruger Magnesia som laksantia, medmindre det drejer sig om patienter med udtalt nyreinsufficiens (5, 6).

Vi møder mange patienter, der får Laktulose i kombination med Laxoberal-dråber eller bisakodyl (tablet Perilax, Toilax og Dulcelax) for at forebygge opioidinduceret obstipation. Her er det indiceret med peristaltikfremmende laksans, og derfor ikke som umiddelbart nødvendigt også at give Laktulose (7).

Side 36

Interaktioner

Ved brug af tablet Magnesia er der beskrevet en del interaktioner med specifikke antibiotika, salicylsyrederivater og midler mod tuberkulose, svampesporer, antabus, jernmangel og hypercalciæmi (figur 1). Hvis man bruger tablet Magnesia sammen med nævnte præparater, optages kun en mindre del af stofferne, og effekten reduceres. Denne interaktion ophæves, hvis man giver præparaterne med et tidsinterval på ca. to timer. Overlæge Hanne Christensen ved Klinisk Farmakologisk Enhed, Bispebjerg Hospital, påpeger, at hvis man giver Magnesia sammen med Digoxin, har det ingen klinisk betydning, bortset fra hos patienter med nedsat nyrefunktion. Hun understreger, at ikke alle nævnte interaktioner er klinisk relevante. Flere af lægemiddelkombinationerne er sjældne. Endelig fremhæver hun, at nævnte interaktioner ikke retfærdiggør den betydelige overvægt, der er i forbruget af Laktulose (8, 9).

Økonomiske aspekter

Der kan ikke laves præcise beregninger for de økonomiske forskelle mellem de to præparater, idet der ikke findes studier for, hvilken mængde Laktulose der giver samme effekt som fx 2 tablet Magnesia (den ækvilakserende effekt). Anerkendte lægemiddelhåndbøger anbefaler meget forskellige døgndoser med variation på Magnesia fra 2 til 5 tabletter dagligt, set i forhold til, at der ved mikstur Laktulose anbefales fra 10 til 15 ml dagligt. Vi har valgt at beregne udgifterne ud fra en antagelse af, at 2 tablet Magnesia svarer til 15 ml Laktulose (2, 3, 4) (figur 2). Ved disse doser vil udgifterne til Magnesia være 0,47 kr. og ved Laktulose 2,12 kr. per døgn.

Ved et hurtigt overslag vil fx Bispebjerg Hospital kunne spare op til 50.000 kr. per år, hvis primærvalget var tablet Magnesia frem for mikstur Laktulose. Bliver ændringen integreret på alle HS' hospitaler, vil besparelsen formentlig være på mere end 200.000 kr. per år. Endelig vil den enkelte borger spare ca. 50 kr. om måneden ved nævnte dosis. Dette har stor betydning for borgeren, idet der ikke gives tilskud til laksantia via medicinkort eller offentlige tilskudsordninger. Den eneste mulighed for at få tilskud er at søge via Sundhedsstyrelsen.

 Ved brug af tablet Magnesia i stedet for mikstur Laktulose kan borgeren spare 50 kr. om måneden. (Kilde: Lægemiddelkataloget 1997). 

Man kan ikke forvente, at mikstur Lactulose overalt kan erstattes med tablet Magnesia. Et skøn over besparelsen er, at et hospital i en størrelse som Bispebjerg Hospital sparer 50.000 kr. om året ved at bruge tablet Magnesia i stedet for mikstur Lactulose. Priserne er angivet med særrabat for hospitalet, beregnet ud fra udskrifter fra hospitalsapoteket. 

Compliance

Der er flere praktiske problemer, når en patient får flydende laksantia. På hospitalet stilles præparatet ofte på et overfyldt sengebord med henblik på senere indtagelse. Konsekvensen bliver, at det glemmes eller før eller siden vælter. Mange ældre borgere får hjælp fra hjemmesygeplejen til medicinadministration. Hjemmesygeplejersken doserer ofte medicin til en periode på 7-14 dage. Det lader sig nemt gøre, når det drejer sig om tabletter. Drejer det sig om flydende medicin, er metoden uegnet. Vi har hørt om situationer, hvor hjemmesygeplejersken har hældt mikstur Laktulose op i medicinbægre til 14 dage og sat det i køleskab. Et andet væsentligt aspekt er, at borgeren ofte glemmer at tage flydende laksantia ved siden af den medicin, som er i doseringsæsken.

Ved valg af laksans er det også vigtigt at være opmærksom på smag og konsistens. Laktulose har en sødlig smag og kan hos nogle patienter give eller forværre kvalme. Det er fx uheldigt ved kræftpatienten. Hos patienter med fx synkebesvær vil en flydende administrationsform være relevant.

Omlægninger af medicin og administrationsform umiddelbart efter en udskrivelse er meget uheldige, idet der er meget andet, patienten skal forholde sig til. Vi vil anbefale, at man allerede under indlæggelsen iværksætter den mest hensigtsmæssige administrationsform, så afdelingens personale og patienten kender konsekvensen, før han/hun udskrives. Laksantia bør så vidt muligt administreres som tabletter, hvorved der opnås bedst mulige patientcompliance.

Litteratur

1. Daugbjerg, Pia m.fl. Vanen afgør plejen. 'Sygeplejersken' nr. 50, 1995, s. 6-10.
2. Lægemiddelkataloget, 1997. København: Dansk Lægemiddel Information A/S.
3. Lægeforeningens medicinfortegnelse 1997. København: Lægeforeningens forlag.
4. Medicinhåndbogen. København: Dansk Lægemiddelinformation A/S 1997.
5. Enquist, Allan. Rationel væske- og elektrolytbehandling og -ernæring. København: Munksgaard 1993.
6. Jenny, D.B., et al. Jama, 1978, 240: 1378.
7. Skiveren, Jette og Johansen Gerd, Sygepleje ved obstipation. 'Sygeplejersken' nr. 2, 1994, s. 6-10+37.
8. Muller-Lissner S. Side effects of laxatives. Z Gastroenterol 1992 jun; 30:418-427.
9. Muller-Lissner S. Advers effect of laxatives: fact and fiction. Pharmacology 1993 oct; 47 Suppl 1: 138-145.

Forfatterne er ansat på Smerteklinikken, Bispebjerg Hospital. 

Nøgleord: Laktulose, Smerteklinikken.