Hjemmebesøg hjælper

Holger Nielsen fra Fåborg er i hjemmeiltbehandling.Det tyder på, at hjemmebesøgene forebygger genindlæggelser. Foto: Mark Andersen.

Der har igennem de sidste ti år været en stigende interesse for pleje og behandling af kronisk lungesyge på Sygehus Fyn, Fåborg. Lungepatienter udgør den største gruppe af indlagte patienter på vores medicinske afdeling.

I 1991 afsluttede medicinsk afdeling på Fåborg Sygehus en undersøgelse, som tydeliggjorde værdien af en intensiveret patientuddannelse. Specialuddannede sygeplejersker underviste de kronisk lungesyge (KOL-patienter) i deres sygdom, behandling og levevis. Resultatet var, at patienterne fik en bedre livskvalitet, og der var væsentlige besparelser i sundhedsudgifterne hos de underviste patienter.

Undervisningen er videreført, og man har ønsket at udvikle og bevare et højt kvalitetsniveau i plejen og behandlingen af de kronisk lungesyge. En større opmærksomhed på, at behandlingen kan forbedres til disse patienter gennem undervisning, støtte til egenomsorg og ved iltbehandling, har medført en øget specialisering inden for sygeplejen til patienter mest KOL (Kronisk Obstruktiv Lungesygdom).

Den øgede interesse for optimal behandling af lungesyge er medvirkende til, at der nu diagnosticeres flere patienter med lavt iltindhold i blodet. Interessen for de kronisk lungesyge, herunder hjemmeiltbehandlede patienter, har ført til ansættelsen af en klinisk sygeplejespecialist i lungesygdomme, og ansættelsen har yderligere forstærket interessen for de iltbehandlede lungepatienter. Det stærkt stigende antal af hjemmeiltbehandlede lungepatienter har medført, at Fåborg Sygehus har indført en hjemmebesøgsordning hos iltbehandlede patienter. Det er den kliniske sygeplejespecialists opgave at besøge de hjemmeiltbehandlede patienter i deres hjem. Formålet med hjemmebesøgene er at sikre, at patienten anvender iltbehandlingen optimalt og er tryg ved behandlingen. Formålet med hjemmebesøgene er desuden at kontrollere patientens fortsatte iltbehov, optimere iltdoseringen og afslutte iltbehandling hos bedrede patienter.

Der er foretaget 83 hjemmebesøg i perioden fra den 1.6.1995 til den 1.10.1996. Det er disse 83 hjemmebesøg, der danner grundlag for den følgende opgørelse af resultaterne fra hjemmebesøg foretaget fra Sygehus Fyn, Fåborg. Da det er et lille materiale, kan opgørelsen kun påpege tendenser, og ikke bruges statistisk.

Udbredelse

Fåborg Sygehus havde 24 iltbehandlede patienter i hjemmet per 1. oktober 1996, fordelt på et område med cirka 65.000 indbyggere, svarende til 0,036 procent af populationen. Antallet af hjemmeiltbehandlede patienter fra Sygehus Fyn i Fåborg ligger dermed lidt under landsgennemsnittet, der er på 0,05 procent.

Der er ingen tendens til, at antallet af hjemmeiltbehandlede patienter er stigende i 1996. Antallet af iltbrugende patienter har i 1996 varieret fra 23 til 26 patienter (0,035-0,04 procent).

Antallet af patienter med iltbehandling i hjemmet er ikke stationært.

I 1995 svarede antallet af hjemmeiltbehandlede patienter til 0,023 procent af populationen – altså cirka det halve af landsgennemsnittet. I 1995 var det gennemsnitlige antal hjemmeiltpatienter pr. måned i første kvartal

Side 31

elleve patienter. I samme kvartal 1996 var der 24 patienter.

Stigningen i antallet af hjemmeiltbehandlede patienter fra 1995 til 1996 falder sammen med den stigning, der generelt har været i antallet af indlagte lungepatienter i slutningen af 1995 og i begyndelsen af 1996.

I første kvartal 1995 var der 62 patienter med lungesygdomme indlagt på medicinsk afdeling, Fåborg Sygehus. I samme periode i 1996 var 110 patienter indlagt.

Stigningen i antallet af patienter med hjemmeiltbehandling skete fra sommeren 1995 med en særlig stor stigning i efterår og vinter 1995 og til 1996.

Der er ingen sikker forklaring på den kraftige stigning fra 1995 til 1996, men i denne periode var der influenza, og i samme tidsrum blev en sygeplejespecialist ansat.

Diagnoser

Overlevelsen er afhængig af patientens lidelse. Den længste overlevelse ses hos patienter med thoraxdeformiteter og sequelae efter tuberkulose. Overlevelsen er bedre for patienter med én lidelse end for patienter med blandingssygdomme, men alle patienter, der opfylder indikationerne, har gavn af iltbehandlingen (1).

Der er fra 1.6.1995 til den 1.10.1996 registreret diagnoser på 33 patienter. 24 er iltbehandlet grundet KOL, fire betinget af cor pulmonale (svær lungesygdom medførende hjertesvigt) og fem på grund af lungecancer. Det største problem i forbindelse med hjemmeiltbehandling er, at patienterne ikke bruger ilten optimalt. Det er meget vigtigt for behandlingens positive effekt, at iltbehandlingen bruges i det anbefalede antal timer.

Behandlingen bedres, hvis patienten modtager hjemmebesøg med vejledning i, hvordan og hvor meget iltbehandlingen skal anvendes (2).

Når patienterne har modtaget det første hjemmebesøg, kan vi konstatere, at alle KOL-patienter bruger ilten som foreskrevet minimum 15 timer pr. døgn. De tre patienter, der bruger ilten under 15 timer, har ikke KOL.

En vis procentdel af hjemmeiltbehandlede patienter opnår efter tid en så markant forbedring i deres lungesygdom, at behovet for iltbehandlingen ophører. I Sverige har man opgjort, at fire til tolv procent af de hjemmeiltbehandlede patienter har kunnet ophøre med iltbehandlingen (1, 3). På Sygehus Fyn, Fåborg er to patienter ophørt med iltbehandlingen inden for den første måned, to efter seks til ni måneder, og en patient er ophørt med ilt efter ni til 12 måneder.

Det er derfor vigtigt for patientens livskvalitet og for sygehusets udgift til iltbehandling, at patienternes iltbehov fortløbende kontrolleres.

Rygning

Afdelingens overordnede kriterier for iltbehandling er de samme som anbefalet af Dansk Lungemedicinsk Selskab, undtaget kravet om rygestop. Rygeophør er ikke en betingelse for at kunne modtage iltbehandling fra Sygehus Fyn, Fåborg.

Af 24 iltbehandlede patienter er 22 nu ikke-rygere. To ryger fortsat, femten er holdt op, syv røg ikke før indlæggelsen.

Det har været overraskende for os, at langt de fleste iltbehandlede patienter er ophørt med rygningen, enten straks eller kort tid efter iltbehandlingens start. Således var der pr. 1.10.1996 blot to nuværende iltbrugere,

Side 32

der ryger (heraf en patient, som ikke har KOL). Ingen af de iltbehandlede patienter er storrygere længere, idet de to patienter, der fortsat ryger, har nedsat forbruget til under ti cigaretter dagligt.

Bærbar ilt

Flere og flere patienter har behov for bærbar ilt. Det må siges at være positivt, at patienterne anvender bærbar ilt, da det betyder, at de bruger ilten maksimalt, og at de lever et udadvendt liv i kontakt med andre.

På landsgennemsnit har 34 procent af de iltbehandlede patienter mulighed for at anvende bærbar ilt. I Fåborg anvender godt halvdelen – nemlig 17 patienter – bærbar iltbehandling.

Patienternes mulighed for socialt samvær med andre fordrer, at patienterne har bærbar ilt. Bærbar ilt muliggør, at patienten bruger ilten mindst 15 timer i døgnet. Den bærbare ilt giver dem den nødvendige tryghed til at turde komme uden for hjemmet.

Ved hjemmebesøget sikres det, at patienten anvender den bærbare ilt. Hvis dette ikke er tilfældet, afbestilles den, da bærbar ilt giver en ekstra udgift til sygehuset. Bærbar iltbehandling tilbydes ikke alle steder i landet.

Færre indlæggelser

Iltbehandlede patienter er svært lungesyge som oftest har ringe fysisk formåen. Man kan derfor forvente, at denne gruppe patienter forbruger mange sundhedsressourcer, blandt andet fra primær sektor og ved indlæggelser på sygehus. Dette er imidlertid ikke tilfældet i Fåborg.

Ved første hjemmebesøg har ti ud af 35 patienter overhovedet ingen kontakt til hjemmeplejen eller hjemmesygeplejen. Enkelte af disse har en rask samlever.

Seks har hjemmehjælp til rengøring, elleve har hjælp ugentligt, og otte patienter har maksimal hjælp eller bor på plejehjem. Da vi har erfaret, at det er vigtigt for iltbehandlede og deres familie at have en kontaktperson i primærsektoren, formidles der i samarbejde med patienten kontakt til hjemmesygeplejen. Hjemmesygeplejersken opfordres til at være til stede under ilthjemmebesøget, og dette benyttes i stigende omfang. Omfanget af hjemmepleje, der er bevilget i forbindelse med hjemmebesøget, er ikke gjort op efterfølgende. Lungesyge patienter, der modtager hjemmeiltbehandling, er svært syge, og den gennemsnitlige behandlingstid med hjemmeilt er cirka tre måneder, hvorefter døden indtræffer, eller iltbehandlingen seponeres, fordi den er overflødig.

Det har dog været muligt at følge antallet af indlæggelser et halvt år før og et halvt år efter hjemmeiltbehandlingens start hos 22 patienter, som har modtaget hjemmebesøg i perioden. Det er bemærkelsesværdigt, at patienterne er indlagt mere før iltbehandlingens start end efter. Patienternes lungefunktion forringes gradvis, men det medfører altså ikke genindlæggelser. Materialet er for lille til at kunne konkludere, om faldet i genindlæggelser skyldes hjemmebesøgsordningen, eller om faldet udelukkende skyldes iltbehandlingen. En anden undersøgelse har vist, at antallet af indlæggelsesdage falder, når patienten modtager hjemmebesøg (4).

Før iltbehandlingen var der 34 indlæggelser, efter iltbehandlingens start var der 13 genindlæggelser.

Alle 22 hjemmeiltbehandlede patienter havde været indlagt mindst en gang ved iltbehandlingens påbegyndelse, og blot otte patienter blev genindlagt. Det tyder på, at hjemmebesøgene har betydning i forholdet til de færre genindlæggelser af hjemmeiltbehandlede patienter. Gennemsnitlig havde hver patient før iltbehandling 1,5 indlæggelse og efter iltbehandling 0,5 indlæggelse. 14 patienter har trods deres svære lungelidelse ikke været indlagt efter start på iltbehandling.

Blandt de registrerede genindlæggelser døde fire patienter under sidste indlæggelse. To patienter var genindlagt til aflastning.

Den gennemsnitlige indlæggelsestid for en lungepatient er ni dage. Den officielle sengedagstakst for medicinsk afdeling er 2.000 kroner per dag (takst i 1996). Iltbehandlede patienter har som nævnt gennemsnitlig en indlæggelse mindre per patient et halvt år efter iltbehandlingens start. Dette giver en besparelse i genindlæggelser for 22 patienter på cirka 396.000 kroner eller 18.000 kroner per patient.

Tidligere undersøgelser har vist, at mellem 17 og 44 procent kronisk lungesyge genindlægges inden for et år efter sidste udskrivning fra hospital (5).

Side 33

Stigende omkostninger

Iltbehandling betales af det sygehus, der er tættest på patientens bopæl. Iltbehandling koster cirka 14.000 kroner om år per patient, og cirka 25.000 kroner per år, hvis patienten også har bærbar ilt.

Da der erfaringsmæssigt er mange hjemmeiltbehandlede patienter i første kvartal af året, er denne periode valgt til opgørelsesperiode.

I 1992 var antallet af iltdage 642 mod 1563 dage i 1996. Udgifter i alt i første kvartal 1992 var 31.441 kroner mod 112.881 kroner i 1996. Dette er en stigning i antal dage på 921, og udgiften er steget med 81.440 kroner.

Stigningen fra 1992 til 1996 skyldes en kraftig stigning i antallet af patienter og en væsentlig forøget udgift til bærbar ilt.

Den samlede stigning i udgifter til ilt er næsten firedoblet målt i første kvartal 1992 i forhold til samme periode i 1996, men antallet af iltdage er kun steget to en halv gang. Stigningen skyldes altså ikke blot et stigende antal iltdage, men en stigning i udgiften til den enkelte patient.

Ved anvendelse af iltkoncentrator refunderer de fleste sygehuse en del af patientens udgift til el. Det er forskelligt fra sygehus til sygehus, hvor stor en del af elforbruget der refunderes. Visse steder refunderes intet, andre steder refunderes efter det antal timer, koncentratoren anvendes, og andre steder refunderes beløb svingende fra cirka seks kroner per dag til cirka 12 kroner per dag. Det er almindeligt, at refusionen udbetales bagud månedligt eller kvartalsvis.

På Sygehus Fyn, Fåborg, er dagsrefusionsbeløbet til el ikke steget i de nævnte år og lejeudgiften for den enkelte iltkoncentrator er faldet. Men der er sket en stigning i antal af patienter, der har bærbar ilt i hjemmet. Første kvartal i 1995 var antallet fem, mod 17 i 1996.

Hjemmebesøgene har resulteret i ophørt iltbehandling hos fem patienter, hvilket har medført en stor besparelse på iltudstyr til de pågældende patienter.

I forbindelse med besøgene har der været udgifter til løn til den kliniske sygeplejespecialist og til kørsel i forbindelse med hjemmebesøgene.

Gennemsnitligt timeforbrug per besøg inklusive kørsel og notatskrivning er 11/2 til to timer. Nettolønudgift til den kliniske sygeplejespecialist er cirka 200 kroner per besøg inklusive kørselsgodtgørelse. Nettolønudgiften er ikke et reelt udtryk for, hvad det koster at etablere en hjemmebesøgsordning. For at kunne udføre ilthjemmebesøg kræves der bred medicinsk erfaring, erfaring med lungepatienter og en fortsat udvikling og dygtiggørelse af sygeplejespecialisten.

På Sygehus Fyn, Fåborg, har hun også andre funktioner end at udføre hjemmebesøg, for eksempel at supervisere og undervise fagpersonale på den enkelte afdeling, undervise lungepatienter, har telefontid og deltager i specialkurser.

Det er ikke muligt præcist at opgøre, hvad der bruges på ilthjemmebesøg, men et kvalificeret skøn er cirka otte timer per uge for en sygeplejespecialist i Fåborg-områdets størrelse. Udgiften til den enkelte patient bliver naturligvis mindre, jo flere patienter der besøges, da de faste omkostninger vil være uafhængige af antallet af patienter.

Litteratur

1. K. Strøm et al. Quality assessment and predictors of survival in long term domiciliary oxygen therapy. Eur Respir 1991, 4: 50-58.
2. J. Vergeret, C. Brambilla, L. Mounier. Portable Oxygen Therapy: use and benefit in hypoxaemic COPD patients in long-term oxygen therapy. Eur Respir J 1989, 2: 20-25.
3. Report of the Medical Council Working Party. Long Term Domiciliary Oxygen Therapy in Chronic Hypoxi Cor Pulmonale Complicating Chronic Bronchitis and Emphysema. The Lancet 1981, March 28: 681-686.
4. K. Pehrsson et al. Forbättrad vårdkvalitet vid polikliniskt omhändertagende av patienter som får långtids oxygenbehandling. Läkertidningen 1987, vol 84, 34: 2578-80.
5. L. Tougaard, T. Krone, A. Sorknæs, H. Ellegaard and the astma group. Economic benefits of teaching patients with chronic obstructive pulmonary disease about their illness. The Lancet, june 20, 1992, 1517-1520.
6. U. Ingwersen og J. Andersen. Lungefysioterapi. København Munksgaard 1992: 64-90.

Forfatteren er ansat på Sygehus Fyn i Fåborg.

Nøgleord: Iltbehandling, Sygehus Fyn.