Spilleregler for indflydelse

Det er både i orden og nødvendigt, at sygeplejersker i større omfang end hidtil åbner munden, hvis sundhedsvæsenets ressourcer fordeles uhensigtsmæssigt. 

Men sygeplejerskerne skal samtidig lære sig spillets regler, så de kan dokumentere behov for flere ressourcer eller omfordeling af ressourcer.

Det vil de nemlig skulle gøre i skarp konkurrence med andre offentlige virksomheder og andre faggrupper, og det kræver uddannelse.

Der er allerede en række sygeplejersker, som har gennemgået en sådan videreuddannelse i sundhedsøkonomi og samfundsmedicin. Men der er brug for, at mange flere går i gang.

Betragtningerne om sygeplejerskernes adgang til indflydelse på de stramme bevillinger til sundhedsvæsenets virksomhed kommer fra den forholdsvis nytiltrådte direktør for DSI, Institut for Sundhedsvæsen, Jes Søgaard.

Han er sundhedsøkonom og har medvirket i uddannelse af en del sygeplejersker på det felt med basis på Odense Universitet.

Viden om sundhedsøkonomi vil blive stadig mere nødvendig, hvis sygeplejerskerne og sygeplejen ikke skal blive hægtet af udviklingen, mener han.

Jes Søgaard: ''Hvis man skal se på, hvad sygeplejersker kan gøre for at påvirke ressourcefordelingen og prioriteringen i sundhedsvæsenet, så er én ting selvfølgelig at åbne munden. En anden ting er at videreuddanne sig, så man lærer nogle spilleregler for, hvordan man kan dokumentere behov. Det tror jeg faktisk er utrolig vigtigt.

Jeg synes, det er meget fint, at både sygeplejersker og læger stiller sig op, både i aviser og i andre sammenhænge, og gør opmærksom på et eller andet forhold. I visse situationer kan forholdene være så grelle, at yderligere dokumentation ikke er nødvendig.

Men ellers synes jeg, at man støder på mange eksempler, hvor man dels savner dokumentation, men også en afvejning af den pågældende patientgruppes situation i forhold til andre i systemet.

Det er lige præcis det, sundhedsøkonomi går ud på: at sammenligne forskellige behov i forhold til de foreliggende ressourcer.''

Jes Søgaard konstaterer, at der er kommet mange af de såkaldte master-uddannelser i løbet af de seneste år, og at der faktisk har været en temmelig stor søgning til dem blandt sygeplejersker.

Det, han savner i nogle af disse uddannelser, er den sundhedsfaglige dimension:

''Når man retter den slags uddannelse til folk med en sundhedsfaglig baggrund, så er det efter min mening naturligt, at man et langt stykke hen ad vejen tager udgangspunkt i deres faglige forudsætninger. Det synes jeg, at Master of Public Health-uddannelsen gør meget fint. Et sted mellem en tredjedel og en fjerdedel af deltagerne i Master of Public Health-uddannelsen er i øvrigt sygeplejersker.''

Jes Søgaard har været involveret lige fra starten af Master ofPublic Health-uddannelsen, hvor Odense Universitet har bidraget inden for områderne sundhedsøkonomi, organisationsteori og ledelsesteori.

De første kuld Master of Public Health-uddannede er blevet færdige i år.

Dokumentation påkrævet

''Jeg må sige, at den interesse, der har været for specielt sundhedsøkonomi og organisationsteori, har været helt overvældende. Det, man lærer med uddannelsen, er jo, hvordan man gebærder sig i en administrativ kultur: Hvilke spilleregler, der gør sig gældende i sundhedsøkonomi, prioritering og budgettering, for eksempel i en forvaltning eller en sygehusledelse.

Det er ikke altid, sundhedspersonalet er helt klar over disse ting, når de betragter forholdene fra en klinisk afdeling.

Det er klart, at sundhedsøkonomi gør det ikke alene.

Der skal dokumentation til, og i den sammenhæng er der ingen tvivl om, at lægerne dels har været meget dygtige og dels haft en betydeligt lettere situation end sygeplejerskerne. Også en længere tradition.

Det er ofte meget mere afgrænsede, nye ting, de ønsker at få ressourcer til. Det kan være ting, der umiddelbart betyder noget for overlevelsen eller sandsynlighed for helbredelse af en patientgruppe.

Sygeplejen er mig bekendt et mere diffust område, som det kan være vanskeligere at dokumentere. Ikke desto mindre kan det gøres. Sygeplejeforskningen er jo i høj grad med til at skaffe dokumentation og med til at evaluere den faglige indsats.

Det er min erfaring, at når man kommer med veldokumenterede forespørgsler til det politisk-administrative system, så er det ikke sikkert, at man får alt det, man beder om, men man får i hvert fald lydhørhed.

Det politisk-administrative system er i virkeligheden meget åbent, når der foreligger et veldokumenteret forslag.

En sådan viden om, hvordan man fremlægger veldokumenterede behov, udelukker selvfølgelig ikke, at man samtidig anvender andre kanaler, såsom de politisk-faglige kanaler, men jeg opfatter det mest som et supplement.

Min pointe er, at når forslag fra sygeplejersker ikke altid bliver til noget, så er det ikke nødvendigvis på grund af manglende ressourcer.

Det kan også indimellem skyldes modvilje fra andre faggrupper.

Kan man i de situationer overbevise de andre om, at ideerne faktisk vil medføre forbedringer, eller – når det drejer sig om ressourcer – overbevise politikerne, så er man i en ganske anden situation,'' siger Jes Søgaard og fortsætter:

''Sygeplejerskerne er godt på vej, men der er langt igen. Jeg siger ikke, at det er flere hundrede sygeplejersker, som skal have en langvarig forskeruddannelse, men jeg kunne sagtens forestille mig, at det ville være særdeles nyttigt, at mange flere sygeplejersker tager supplerende uddannelse i retning af Master of Public Health og kurser i sundhedsøkonomi.

Ellers tror jeg, at det fortsat fremover vil være lægerne, der sætter dagsordenen.''

Side 20

Penge sidder ikke løst

De sidste 10-15 år har pengene faktisk ikke 'siddet løst' i sundhedssektoren, og de vil heller ikke komme til at gøre det fremover, mener Jes Søgaard:

''Der er to overordnede konsekvenser af den aftale, der er indgået mellem sygehusejerne og Finansministeriet.

Den ene er, at der er lagt nogle forholdsvis snævre grænser for realvækst. Samtidig fremgår det af aftalen, at sygehusområdet er et område, der skal have speciel bevågenhed. Det er formuleret noget i retning af, at for at tillade den vækst i sygehussektoren, som der er politisk enighed om er tiltrængt, så skal amterne være specielt mådeholdne på de øvrige serviceområder.

Det betyder, at sygehusvæsenets råderum på den ene side er ret snævert, men at sygehusene på den anden side har en særstilling i forhold til andre serviceområder.

Den anden konsekvens er, at der fremover vil blive lagt meget større vægt på produktivitets-analyser.

Det vil medføre et ret stort pres på de sygehuse, som ikke står så godt i sådanne analyser, så de lærer noget af de sygehuse, der har større produktivitet.

Produktivitet måles her som fremstillingspris per ydet indsats-enhed.

Vi er i DSI sammen med Sundhedsministeriet meget involverede i udviklingen af såkaldte casemix-redskaber, der kan gøre forskellige patientgrupper sammenlignelige. Det er en forudsætning for, at man overhovedet kan gennemføre rimelige produktivitetssammenligninger.

Der ligger stadig nogle store udfordringer på området, men det er mit skøn, at i løbet af et par år vil man kunne lave nogle sammenligninger, hvor man ikke længere kan hævde, at resultaterne er påvirket af metodesvagheder. Der sker en stor udvikling på området.

Jeg så gerne, at sygeplejersker går ind i den proces.

Det er et nyt system, som begynder at køre nu, og hvis sygeplejerskerne ikke er med, så bliver de hægtet af. Det handler om at være på forkant med udviklingen, så man er klar over, hvor ens eget sygehus befinder sig i produktivitets-sammenligningerne.

Det er det, vi prøver at undervise sygeplejersker i med føromtalte uddannelse, så de i det mindste ved, hvad det er, der foregår, og kan indgå i en kvalificeret debat.''

Kvaliteten skal med

''Bortset fra de mindre metodeproblemer, der endnu eksisterer, så er hovedproblemet med produktivitetsanalyser og -sammenligninger, at der ikke justeres for kvalitet i ydelserne.

Det betyder, at i de kommende år forestår et ret vigtigt arbejde med at udvikle nogle mål for sådan en kvalitet. Jeg så gerne både sygeplejersker og læger mere på banen, for både sygeplejersker og læger har jo i mange år arbejdet meget målrettet inden for området kvalitetsudvikling, først og fremmest med henblik på udvikling og styring af den daglige pleje og behandling.''

Jes Søgaard fortsætter:

''Her gælder det en mere overordnet måling og registrering af kvalitet, således at man for eksempel inden for en given patientgruppe får nogle kvalitets-indikatorer, som skal være opfyldt.

Kommer det på plads, vil man kunne foretage de nødvendige justeringer af produktivitetssammenligningerne. Målingerne af produktiviteten kan økonomerne nok et stykke ad vejen klare alene, men når det gælder kvalitets-indikatorerne, må vi have faggrupperne med i udviklingen.

Så der er faktisk en lang række punkter, hvor sygeplejerskerne dels skal være opmærksomme på, at der sker noget, dels bør være med i udviklingsarbejdet.''

Jes Søgaard oplyser, at DSI for tiden er involveret i et projekt, som Dansk Sygeplejeråd er direkte deltager i, nemlig Samarbejde om Udvikling på Sygehuse (SUS).

DSI fungerer som proces- og resultat-evaluator, og Jes Søgaard er meget spændt på projektets videre forløb. Han karakteriserer SUS-projektet som metodeudviklende og perspektivrigt.

Befolkningsudviklingen

Den demografiske udvikling – den stadigt større gruppe af ældre – er nævnt blandt de faktorer, der ventes at betyde et pres på sundhedsvæsenets ressourcer i fremtiden.

Men sundhedsøkonomen Jes Søgaard er ikke overbevist om, at det stigende antal ældre automatisk medfører et udgiftspres på fremtidens sygehusvæsen. Han peger på, at langt den største del af de udgifter, det enkelte menneske gennemsnitligt påfører sygehusvæsenet, ligger i forbindelse med den eller de sygdomme, som i sidste ende medfører døden.

''Når vi bliver ældre, betyder det blot, at den sygdomsperiode bliver udskudt og ikke nødvendigvis, at de samlede udgifter bliver større.

En schweizisk undersøgelse af dette problem tyder i hvert fald på, at det forholder sig sådan, og det er en af de ting, vi meget gerne ville undersøge nærmere.

Noget andet er så, at det skattemæssige grundlag, der skal finansiere sundhedsvæsenet, i de kommende år formentlig ikke vil vokse så meget, som det hidtil har gjort. Så må vi håbe, at der fortsat vil være en høj produktivitetsudvikling, der kan trække i modsat retning.

Der har været både en optimistisk og en pessimistisk hypotese i forbindelse med ældreforskningen.

Den pessimistiske hypotese er, at godt nok bliver vi ældre, men de ekstra år, vi får, er præget af sygdom. Men der er efterhånden flere og flere af de resultater, som de gerontologiske forskere når frem til, der tyder på, at det er den optimistiske antagelse, som er rigtig: At vi simpelthen får flere gode år – en tredje livsfase, så at sige.

Der er jo også foretaget kultursociologiske

Side 21

undersøgelser, der viser, at folk i forskellige aldre i dag ikke opfatter sig selv i samme situation som for blot 15 år siden. Der tales blandt andet om 'de unge sølvbryllupspar'.

På samme måde opfatter folk, som går på pension i dag, ikke sig selv som nogen, der bare skal sætte sig hen og vente på at dø. De har forventninger om et aktivt liv. Det får ikke alene stor betydning for sygehusområdet, hvis det forholder sig sådan, men også i den primære sundhedssektor,'' siger Jes Søgaard.

Rationalisering mulig

Jes Søgaard er ligesom økonom-kollegaen, sundhedsminister Carsten Koch, ikke i tvivl om, at der fortsat en mulighed for at opnå rationaliseringsgevinster i sundhedsvæsenet og specielt i sygehusvæsenet, og DSI har bidraget til en række af de undersøgelser på området, som fremgår af Finansministeriets Budgetredegørelse 98.

Det er forhold, der spænder lige fra en kompakt bygningsmasse med god placering af de enkelte afdelinger til mere koncentreret vagtbelastning og andre forslag, som også Sygehuskommissionen har peget på, herunder høj motivation og trivsel blandt de ansatte samt fleksible faggrænser og godt samarbejde.

Informations-teknologien (IT) er et område, Jes Søgaard har et særlig godt øje til:

''IT og sundhedsinformatik i det danske sygehusvæsen er mildest talt rodet. Det er måske et af de felter, hvor vi med tiden gerne skulle nå frem til nogle integrerede systemer, hvor den administrative og den sundhedsfaglige anvendelse af disse systemer bliver mere koordineret.

På trods af, at vi siger, vi er verdensmestre i at registrere, så er vores IT-løsninger meget dårlige,'' siger Jes Søgaard.

Hvor ligger efter din mening de største potentialer for rationaliserings-gevinster?

''Man skal simpelthen gå ind over en bred kam. Økonomerne har ikke lige nogle snuptagsløsninger. Der skal knofedt til. Men indimellem kan omstruktureringer give betydelige resultater.''

Bløde værdier

Er der områder af sundhedsvæsenet, der risikerer at blive overset i kapløbet om flere ressourcer?

''Hvis det bliver sådan, som Sygehuskommissionen skitserer som en mulighed, at den udgiftsstigning, der kommer, skal gå igennem aktivitetsbestemte bevillinger, så skal man i hvert fald være meget opmærksom på, at det ikke kommer eksempelvis medicinske eller psykiatriske afsnit og afdelinger til skade.

Det er ulige meget nemmere at dokumentere produktionsstigninger på kirurgiske afsnit. Det vil let kunne betyde, at de medicinske afdelinger kommer til at halte endnu mere bagefter, når der tildeles ressourcer.

Vi må håbe, at der er et vist sammenhold mellem læger og sygeplejersker, så det ikke sker. Og jeg ved, at politikere og administratorer er opmærksomme på problemet.''

Jes Søgaard tilføjer, at der er projekter i gang, som går ud på at etablere kvalitets-indikatorer for aktiviteterne på en medicinsk afdeling.

''Jeg ser disse projekter som et udtryk for, at personalet på disse afdelinger er klar over, at nu må de tage sig selv i nakken og gøre noget.

Kvantitative data er blevet en magtfuld faktor.

Det bevirker, at vi, der beskæftiger os med disse ting, skal være meget bevidste om for det første, at det, vi måler, er målbart, men også at vi samtidig ikke må glemme at få de vanskeligere målbare størrelser med.

Det er svært, men ikke umuligt. Og det er måske især svært, hvis man gør det svært.

Jeg kan huske, at jeg engang skulle causere om sundhedsøkonomi og ved middagen forinden kom til at sidde ved siden af en oversygeplejerske, der som noget af det første sagde, at statistik på hendes område – altså sygeplejen – var umuligt, fordi alle patienter er unikke. Og har man den holdning, så er det jo svært at gå i gang med statistikker.

Men ved at forsøge at dokumentere aktiviteter eller behov, går man efter min mening ikke ind og ændrer på den grundlæggende holdning i sygeplejen, at alle patienter er unikke, og at de har deres personlige værdighed, som skal respekteres.

De to ting har ikke noget med hinanden at gøre.

Man reducerer jo ikke sin patient til en statistisk enhed, fordi man forsøger at dokumentere nogle aktiviteter på afdelingsniveau. Det synes jeg er vigtigt at slå fast.

Jeg plejer at sige til unge forskere, jeg møder i undervisningssammenhæng, at det at opgøre ting i kroner og øre har utrolig megen magt i et system som vores sundhedsvæsen. Det er en dejlig nem størrelse at kommunikere ud til både politikere og journalister og så videre. Men man skal være meget ydmyg over for de forhold, man ikke kan opgøre i kroner og øre.

Det gælder på samme måde, hvis vi ønsker, at sygeplejersker og andre personalegrupper skal gå ind og dokumentere kvantitativt, at så må vi vise tilsvarende respekt for de bløde værdier, der er vanskelige at gøre op.

Det får vi måske ikke altid sagt lige tydeligt, når der aflægges rapporter, eller når der skal skrives artikler, som ofte skal være meget korte. De bløde værdier eller soft issues bliver simpelthen slettet af redaktørerne!''
 

Nøgleord: DSI/Institut for Sundhedsvæsen, Jes Søgaard, sundhedsvæsen, sundhedsøkonomi.