Færre medarbejdere omkring patienten

Side 30

Billede

Side 31

1994 gennemførte Fyns Amt en patienttilfredshedsundersøgelse på de fynske sygehuse. Heraf fremgik det, at patienterne oplevede, at de havde kontakt med for meget forskelligt personale i forbindelse med indlæggelsen. Fyns Amt tog den konsekvens af resultatet, at der i kontraktforhandlingerne mellem amtet og sygehusene blev indført, at der i 1996 skulle være etableret et kontaktpersonsystem. Det vil sige, at hver patient skulle have én bestemt læge og én bestemt sygeplejerske som kontaktperson under indlæggelsen.

Afdeling F (øre-næse-hals) kunne ikke honorere disse krav. Det fremgik tydeligt af amtets undersøgelse, hvor 13 procent af patienterne oplevede at have en kontaktlæge, medens 23 procent af patienterne oplevede at have en kontaktsygeplejerske. De problemer, som patienterne oplevede i forbindelse med de skiftende personalekontakter, var sammenfaldende med de problemer og svigt, som personalet registrerede: manglende kontinuitet i pleje og behandling samt manglende ansvarsplacering i forhold til den enkelte patients indlæggelse.

I 1994 udkom desuden en rapport vedrørende lægearbejdets fremtidige indhold og organisering, udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af repræsentantskabet i Foreningen Af Yngre Læger (FAYL). Denne rapport gav inspiration og motivation i lægegruppen til at arbejde med organisationen.

Holdninger og struktur

På baggrund af ovennævnte faktorer besluttede afdelingsledelsen på afdeling F, at der skulle anvendes ressourcer på at indføre kontaktpersonsystemet. Projektgruppen blev sammensat af interessenter fra hele organisationen: en læge, en sekretær og fem sygeplejersker. Der blev også nedsat en styregruppe, der bestod af afdelingsledelsen. Projektgruppen foretog en metaanalyse af emnet og fandt frem til, at det var begrænset, hvad der var skrevet om den tværfaglige omlægning af en organisationsmodel. På Ribe Sygehus var der i samarbejde med Sydjysk Universitetscenter udarbejdet en kvalitativ evaluering af indførelse af kontaktsygeplejerskesystemet, som gruppen anvendte som inspiration i det videre arbejde. Derudover anvendte plejegruppen Aud Sissel Digernes's (1) teorier om Primær Sygepleje som referenceramme.

Formålet med projektet blev opstillet efter utallige diskussioner i projektgruppen og tværfaglige temadage i organisationen. Formålet var: ''At øge tilfredsheden hos patienter og personale ved indførelse af kontaktpersonsystemet. At øge kvaliteten og kontinuiteten i pleje og behandling ved at implementere kontaktpersonsystemet.''

Det viste sig, at ændringen af organisationen ikke blot var et spørgsmål om at ændre arbejdsgange, men snarere et spørgsmål om holdninger. Faktorer som magt, roller, værdier og kultur påvirkede processen og gav anledning til mange lange diskussioner, der var nødvendige og frugtbare for processen.

Efter en modnings- og bearbejdningsfase på to år besluttede styregruppen, at projektperioden skulle påbegyndes den 1.6.1996. Vi havde udarbejdet et projektdesign, som fastlagde en proces, der løb over fire faser, idet vi ønskede at lave en før- og en eftermåling.

1. fase: Kontrolperioden (1.6.-31.8.1996). Organisationen fungerede som tidligere. Før-målingen blev gennemført, den bestod i spørgeskemaundersøgelse blandt 100 patienter, plejepersonalet og lægerne.

2. fase: Indkøringsperioden (1.9.-30.11.1996). De planlagte ændringer i organisationen blev foretaget. Det var tre spændende og hektiske måneder.

3. fase: Forsøgsperioden (1.12.1996-28.2.1997). Den nye organisationsmodel var indført. Efter-målingen blev gennemført, den bestod af spørgeskema til 100 patienter, plejepersonalet og lægerne.

4. fase: Analyse af data og udarbejdelse af evalueringsrapport (3) (1.3.-1.8.1997).

Vi havde fundet inspiration til spørgeskemaerne i Ribe-projektet, derudover havde vi fået vejledning af kvalitetssikringskonsulent Lisbeth Jensen, Odense Universitetshospital og cand.scient. Lise Hansen, Odense Universitetshospital. Spørgeskemaerne til patienterne blev testet i et pilotprojekt. Personalets spørgeskemaer valgte vi efter samråd med Lise Hansen at kode, da det ville være interessant at følge, hvilke bevægelser der ville være i gruppen. Denne beslutning blev truffet efter en del etiske diskussioner i projektgruppen. Behandling og analyse af data foregik i tæt samarbejde med Lise Hansen.

Plejepersonale i tre team

De væsentligste ændringer i organisationsstrukturen inden for plejegruppen var, at vi indførte den modificerede form for primær sygepleje, fordi plejepersonalet på afdelingen bestod af 12 sygeplejersker og syv sygehjælpere/social- og sundhedsassistenter. (Den rendyrkede primær sygepleje indebærer, at patienterne kun plejes af deres primærsygeplejerske og en sekundærsygeplejerske, når primærsygeplejersken har fri eller er i vagt. I den modificerede form deltager også sygehjælpere eller social- og sundhedsassistenter i plejen).

Afdelingens personale blev opdelt i tre team, hver bestående af to sygeplejersker og en sygehjælper eller social- og sundhedsassistent. I arbejdsplanen blev der taget højde for, at der altid var en teamsygeplejerske til stede i dagvagten (mandag-fredag), samt et teammedlem til stede i weekenden.

De to sygeplejersker fungerer som henholdsvis primær- og sekundærsygeplejersker i forhold til patienterne i deres team. Den ene sygeplejerske er primærsygeplejerske for ca. halvdelen af patienterne og sekundærsygeplejerske til den anden halvdel og vice versa. Primærsygeplejersken har 24 timers ansvar for plejen, medens sekundærsygeplejersken har 8,5 timers ansvar. Hun skal følge primærsygeplejerskens plan, samt justere denne, såfremt patientens situation kræver det.

Sygehjælpere og social- og sundhedsassistenter er sekundærkontakter til alle patienter i teamet og kan ikke fungere som primærsygeplejerske, idet det ligger uden for deres ansvars- og kompentenceområde. Sygehjælpernes/social- og sundhedsassistenternes vagtlængde er uændret på 7,5 timer. Sygeplejerskernes vagtlængde er udvidet til 8,5 timer for at få den direkte kommunikation mellem de ansvarshavende sygeplejersker. De store afdelingsrapporter morgen og middag er afskaffet og afløst af teamkonferencer. Delegering af patienter til team og tildeling af kontaktsygeplejerske, sker i tæt samarbejde mellem afdelingssygeplejersken og primærsygeplejerskerne. Følgende faktorer spiller ind ved delegeringen:

• den aktuelle fysiske og psykiske plejetyngde i teamet
• patientens behandlings- og plejebehov, patientens situation
• sygdommens art
• sygeplejerskens arbejdsplan de efterfølgende dage
• om patienten er kendt i afdelingen.

I afdelingen er der etableret nogle af de støtteelementer som Aud Sissel Digernes foreslår, såsom

Side 32

medarbejderudviklingssamtaler, personalemøder, intern tværfaglig undervisning, tværfaglig audit og udvikling af sygeplejefaglige metoder og kvalitetssikringsarbejde. Det skal fremhæves, at det ikke lykkes os at indføre sygeplejefaglige konferencer sideløbende med projektet, hvilket var planen, idet selve omlægningen af organisationen krævede meget af det enkelte personalemedlem, der var stor turbulens i afdelingen.

Kontaktlægens ansvar

Efterfølgende skitseres nogle af de væsentligste ændringer inden for lægernes arbejdsområder.

Ved indkaldemødet, der afholdes en gang ugentlig, visiteres patienterne efter ændringen af organisationsmodellen til en af afdelingens læger som kontaktlæge. Lægen skal have den relevante kompentence såsom operationserfaring og specialekendskab. Kontaktlægen er principielt ansvarlig for forløbet fra første undersøgelse til afsluttende undersøgelse. Kontaktlægen er ansvarlig for at udarbejde et udrednings- og behandlingsprogram, herunder vurdere og bestille relevante undersøgelser, samt at følge disse op. Derudover er kontaktlægen ansvarlig for patientsamtaler, oreintering af pårørende, korrespondancer med andre myndigheder, receptudskrivning og udarbejdelse af epikriser i forbindelse med udskrivelse af patienten. Den traditionelle stuegang er afskaffet, kontaktlægen tilser patienten ved behov (patientens, lægens eller sygeplejerskens behov). Ved morgenkonferencen konstaterer lægerne, om alle patienter har en kontaktlæge, der er til stede i dagvagten. Er dette ikke tilfældet, udnævnes en sekundær kontaktlæge for den pågældende dag. Han skal følge den plan, der er fastlagt af kontaktlægen og patienten, og justere denne, såfremt patientens tilstand kræver det.

Bedre kendskab til patienter

I det efterfølgende vil vi formidle hovedtendenserne, der fremkom ved analysen af spørgeskemaundersøgelsen. Spørgsmålene var dels bygget på lukkede kategorier, dels på en scorelinie med scoremuligheder fra 1-5, hvor 1 svarede til meget dårligt/meget utilfreds, og 5 svarede til meget godt/meget tilfredsstillende. Ved alle spørgsmålene var der mulighed for at komme med kommentarer.

Analysen af spørgeskemaerne viste, at der var en tendens til, at patienterne oplevede en højere grad af tilfredshed med vejledningen under indlæggelsen efter ændringen af organisationsmodellen. Desuden oplevede 78 procent af patienterne, at de havde haft en bestemt kontaktsygeplejerske efter ændringen, hvorimod 50 procent af patienterne oplevede det før ændringen af organisationsmodellen. Tilsvarende oplevede 74 procent af patienterne, at de havde en kontaktlæge efter ændringen, mod 30 procent før ændringen af organisationen. Der var en tendens til, at patienterne oplevede øget tilfredshed med indlæggelsesforløbet som helhed efter ændringen af organisationsmodellen.

Uddrag af resultater fra spørgeskemaundersøgelsen i lægegruppen: Lægerne oplevede øget tilfredshed med deres arbejdsmuligheder efter ændringen af organisationsmodellen, ligeledes vurderede størstedelen af lægerne, at der var bedre muligheder for at anvende tilstrækkelig tid på den enkelte patient. Lægernes kendskab til den enkelte patients indlæggelsesforløb steg betydeligt efter ændringen af organisationsmodellen. Ligeledes var mulighederne for at følge patienten ambulant bedret efter ændringen. Samtidig var der en markant stigning i ansvaret i forhold til den enkelte patient efter ændringen. Lægerne angav følgende ulemper ved den nye organisation:

• bredden i specialet led under det
• svært at have overblik over hele afdelingen, specielt i vagt- og ledelsesøjemed

Lægerne fremhævede følgende fordele:

• at der var flere læger med i det daglige arbejde
• ambulatoriet fungerede bedre
• bedre indsigt og tid til patienten
• større muligheder for kontinuitet.

Mere alene med problemer

Uddrag af resultater fra spørgeskemaundersøgelsen i sygeplejerskegruppen:

Analyse af data viste, at der hos sygeplejerskegruppen var en tendens til øget tilfredshed med arbejdsmulighederne efter ændringen. Sygeplejerskernes kendskab til den enkelte patient samt mulighederne og at etablere et tilfredsstillende samarbejde med patienten var bedret under den nye organisationsmodel. Samtidig oplevede sygeplejerskerne, at de stod mere alene med problemerne, og at ansvaret var steget i forhold til den enkelte patient efter ændringen af organisationsmodellen. Sammenfattende vurderede sygeplejerskerne, at kvaliteten i plejen var steget efter ændringen.

Fordelene, som sygeplejerskerne fremhævede ved den nye organisation, er faktorer der til dels kan tilskrives grundprincipperne for primærsygepleje:

• øget kontinuitet, ansvar og kvalitet i plejen
• øget kendskab til patienterne
• direkte kontakt med den sygeplejerske, der overtager vagten.

Ulemperne, som sygeplejerskerne fremhæver, er i stor overensstemmelse med de ulemper og svagheder, som Aud Sissel Digernes beskriver:

• dårligt kendskab til de andre patienter
• mindre fleksibel arbejdsplan
• risiko for at køre fast i de vanskelige plejeforløb og at stå meget alene med patienten.

Svarene fra sygeplejerskerne afspejler formentlig også, at vi ikke havde fået etableret sygeplejefaglige konferencer som støtte i processen i det daglige arbejde.

Sygehjælpere mindre tilfredse

Uddrag af resultater fra spørgeskemaundersøgelsen i sygehjælpere og social- og sundhedsassistentgruppen:

Tendensen hos den gruppe var, at de oplevede, at deres arbejdsmuligheder var forringet efter ændringen af organisationsmodellen, idet de oplevede at have ringere kendskab til patienterne, dårligere muligheder for at anvende deres faglige viden, ringere mulighed for at udvikle sig selv fagligt, dårligere mulighed for at etablere kontakt og samarbejde med patienterne samt dårligere mulighed for at arbejde selvstændigt. Gruppen var enig om, at kvaliteten i plejen var steget efter ændringen af organisationsmodellen.

De ulemper, som gruppen fremhævede ved kontaktpersonsystemet, var:

• mødetider og rapportsystemet.

Gruppens oplevelser kan dels være et udtryk for, at de mangler de sygeplejefaglige konferencer og teamkonferencer, dels at der hersker usikkerhed om gruppens ansvars- og kompetenceområde. Her skal understreges, at der ikke var en repræsentant fra sygehjælperne og social- og sundhedsassistenterne

Side 33

i projektgruppen, hvilket må anses for en fejldisposition.

Opfølgning i gang

Ud fra tendenserne i spørgeskemaundersøgelsen har vi konkluderet, at formålet med projektet er indfriet for patientgruppen, sygeplejerskegruppen og lægegruppen. Ser vi på resultaterne fra sygehjælper/social- og sundhedsassistentgruppen, kræver det en målrettet indsats fra alle parter for at få gruppen til at fungere optimalt.

Afdelingen har gennemført en ny patientspørgeskemaundersøgelse i marts-april 1998 for at monitorere effekten af omlægningen. Resultatet vil afspejle, om ideerne og tankerne bag kontaktpersonsystemet udføres og fastholdes i praksis. På nuværende tidspunkt foreligger resultatet af denne undersøgelse ikke.

Plejegruppen har flere gange taget tilløb til at etablere sygeplejefaglige konferencer, hvilket også er lykkedes i kortere perioder med succes. Midlertidig ressourcemangel har dog resulteret i, at konferencerne er blevet nedprioriteret. Alle er dog motiveret for at genoptage konferencerne , når ressourcerne giver mulighed for dette.

I forhold til problemstillingerne, der fremkom ved analyse af social- og sundhedsassistenternes samt sygehjælpernes spørgeskemaundersøgelse, er der nedsat en gruppe med repræsentanter fra plejegruppen, der har til opgave at beskrive og definere social- og sundhedsassistenternes samt sygehjælpernes ansvars- og kompetenceområde, herunder deres muligheder for at anvende og udvikle deres faglige viden og erfaring.

Litteratur

1. Digernes, Aud Sissel. 'Primærsykepleie i praksis. Fra ide til virkelighet'. Oslo, Universitetsforlaget 1996.

Nøgleord: Kontaktsygepleje, Odense Universitetshospital.

Billedtekster:
Primærsygeplejersken har 24 timers ansvar for plejen. Hun er patientens primære kontakt og lægger planen for plejen. For patienter, sygeplejersker og læger har kontaktsygeplejen og kontaktlægeordningen givet større tilfredshed.