Nye redskaber til apopleksipleje

En vis standardisering var nødvendig for at målrette sygeplejen til apopleksipatienterne. Igennem de senere år er det ud fra Sundhedsstyrelsens anbefalinger (1) blevet praksis, at der etableres specielle enheder til tværfaglig rehabilitering af apopleksipatienter. Således blev der på Amtssygehuset i Gentofte i 1997 oprettet et forsøgsafsnit på neurologisk afdeling med plads til seks patienter.

Sygeplejerskerne på afdelingen havde de bedste intentioner om, at de på lige fod med de andre faggrupper skulle bidrage til den tværfaglige rehabilitering. Imidlertid har det vist sig ved de tværfaglige konferencer, at sygeplejerskerne har problemer på flere områder, dels i forbindelse med rollen som aktiv deltager og dels i forbindelse med at skulle profilere den målrettede sygeplejemæssige indsats udadtil.

Udgangspunkt for et kvalitetsudviklingsprojekt var således en undren over, at sygeplejerskerne i det tværfaglige forum havde svært ved at synliggøre plejen, og at plejen samtidig blev genstand for kritik fra de andre faggruppper, som anførte, at den udførte pleje var for usystematisk og manglede en målrettet indsats. Formålet med projektet blev således at kvalitetsudvikle det tidlige intensive rehabiliterende pleje- og behandlingstilbud udført af sygeplejersker til apopleksipatienter.

På en formodning om, at fundamentet i plejen, det vil sige de notater, som sygeplejersken gør sig i sygeplejejournalerne, ikke er i orden, indledte vi en retrospektiv undersøgelse af 20 sygeplejejournaler med fokus på data nedskrevet i de otte første akutte døgn. Resultaterne af undersøgelsen bekræfter den kritik, der fremkom fra de andre faggrupper, og den dokumenterede pleje viste sig ikke at leve op til den anbefalede praksis, som beskrevet i litteraturen (1, 2, 3, 4, 5, 6).

Dokumentation, status og mål mangler

Undersøgelsen viser således, at den dokumenterede pleje ikke er orienteret mod en rehabiliterende indsats. Basale sygeplejeinterventioner, såsom bestilling af kørestole, installering af patienter i eleverbare senge, ophængning af lejringsskemaer og anlæggelse af TED-strømper dokumenteres ikke, og alt i alt viser det sig, at mindre end halvdelen af de anbefalede sygeplejeinterventioner i den akutte fase står anført som værende udført. Beskrivelsen af den rehabiliterende pleje inden for kerneområderne almindelige daglige gøremål, lejring og mobilisering er mangelfuld, eftersom de specifikke sygeplejehandlinger ikke fremgår. Et andet stort problemområde er, at der på intet tidspunkt foretages status over patientens funktionsniveau. Derfor fremgår det ikke af sygeplejejournalerne, hvad patienten selv kan klare i dagligdagen, og således heller ikke, i hvilke situationer patienten behøver guiding, og ej heller, hvornår patienten behøver fuld kompenserende pleje. Således mistes overblikket over patienten samt muligheden for at evaluere indsatsen og skabe kontinuitet i plejen.

På trods af at der afholdes både monofaglige og tværfaglige konferencer, bliver der på intet tidspunkt opstillet mål for den daglige eller ugentlige indsats i plejen, hvorfor der blandt personalet hersker tvivl om, i hvilken retning rehabiliteringen går. På trods af at den anbefalede kliniske praksis beskriver mange observationer og sygeplejehandlinger hos den akutte apopleksipatient, er det kendetegnende, at antallet af data i sygeplejejournalerne på de 20 patienter falder drastisk efter blot få dage i afdelingen, hvorved overblikket over den rehabiliterende indsats helt mistes. Endvidere viser undersøgelsen, at der sker en helt klar prioritering af gentagelse af notater fra fællesjournalen, hvorimod data vedrørende for eksempel information og den basale pleje i forbindelse med mobilisering og personlig hygiejne nedprioriteres eller helt udelades.

Uoverskuelige papirer

Efterfølgende interview med sygeplejersker tilknyttet apopleksiafsnittet viser, at sygeplejerskerne nærer et højt ønske om at kunne dokumentere deres sygepleje, men af flere årsager ikke formår det. Begrundelserne for ikke at dokumentere er de uoverskuelige sygeplejejournaler, problemer med at formulere plejen, og at det i øvrigt er nemmere at overdrage data om patienten mundtligt. Et af hovedproblemerne er, at der er stor forskel på, hvad sygeplejerskerne tror, de dokumenterer, og hvad de reelt udfører af dokumentation. Samtidig har sygeplejerskerne meget svært ved at definere, hvad målrettet indsats er i forhold til pleje af apopleksipatienter, og de overlader beslutningen om, hvad patienten skal arbejde hen imod i den rehabiliterende pleje til den enkelte sygeplejerskes forgodtbefindende.

Resultaterne af undersøgelsen må betragtes som nedslående, eftersom den dokumenterede

Side 27

Billede

Side 28

pleje er yderst mangelfuld og mangler kontinuitet og målrettet indsats, samtidig med at sygeplejerskerne udviser en alt for stor usikkerhed over for at skulle forsvare sygeplejen såvel indadtil i det monofaglige forum såvel som udadtil i det tværfaglige team.

Undersøgelsens resultater ligger tæt op ad de fund, som er gjort ved lignende unersøgelser af, hvorledes sygeplejerskerne dokumenterer deres sygepleje i sygeplejejournalerne (7, 8, 9). Alligevel er der fundet problemområder specifikke for dokumentationen i den neurologiske sygepleje, hvilket har dannet grundlag for udarbejdelse af relevante redskaber til en forbedret dokumentation.

Standardisering af sygeplejen

Resultaterne af projektet viser, at den rehabiliterende pleje på afdeling N behøver et løft for at kunne gøre sig håb om at kunne markere en høj sygeplejekvalitet såvel i det monofaglige forum som i de tværfaglige team. Dette løft er på den anden side nødvendigt, eftersom der sættes mere og mere fokus på sygeplejerskernes indsats i plejen, og eftersom team-tankegangen udbredes til flere patientgrupper.

De valgte redskaber til forbedring af dokumentationen indebærer en høj grad af standardisering af sygeplejen i form af standarder for god praksis, en protokol for det akutte patientforløb, en emneopdelt sygeplejejournal, en præfabrikeret oversigt over basale sygeplejeinterventioner. Ydermere vil der fremover foregå en tæt monitorering af sygeplejerskernes indsats.

Protokollen over det akutte patientforløb for neurologiske patienter er inspireret af beskrevne patientforløb fra kirurgiske afdelinger, hvor der inden for givne funktionsområder hos forskellige patientgrupper er beskrevet de sygeplejehandlinger, som er relevante for, at patienten opnår et optimalt pleje- og behandlingsforløb fordelt over de første døgn i afdelingen.

De omtalte funktionsområder er udformet efter Pamela Mitchells funktionsområder: basalfunktioner (bevidsthedsplan, blodtryk, temperatur, respiration), ernæring/væske, elimination, ADL-funktion, mobilisering, søvn/hvile/velvære, smerter, sanser, psykisk tilstand, information og status (10). Under udarbejdelsen af denne protokol fremkom det som ønske fra personalets side, at det daglige dokumentationsredskab i sygeplejejournalen ligeledes blev opdelt i tilsvarende funktionsområder, således at personalet fik en guide til at komme hele vejen rundt om plejen, samtidig med at dokumentationen var sikret en fast struktur og gav et bedre overblik over den udførte pleje.

De basale sygeplejeinterventioner, som bliver sat i værk, straks patienten ankommer i afdelingen, er: installering af patienten i en eleverbar seng med ekstra puder til lejring, rekvirering af kørestol med pleksiglasbord, anlæggelse af TED-strømper, ophængning af lejringsskemaer med videre. Disse handlinger er afgørende for den tidlige intensive rehabilitering og behøver blot afkrydsning på en præfabrikeret oversigt med dato og initialer for at tjene som dokumentation for et hidtil overset område i dokumentationen af sygeplejen.

De redskaber, der er udarbejdet til afdeling N, vil med stor sandsynlighed kunne sikre, at den praksis, der anbefales fra blandt andre Sundhedsstyrelsens side, vil kunne udføres og dokumenteres uden større problemer.

Formålet med projektet, som drejede sig om at kvalitetsudvikle den tidlige, intensive, rehabiliterende indsats til den akutte apopleksipatient, er således på papiret nået, idet redskaberne tegner en fast struktur og præciserer den målrettede indsats.

Stor interesse blandt personalet

Selv om resultaterne endnu ikke er dokumenteret, har undersøgelsesarbejdet haft en positiv virkning på afdelingen. Projektets afvikling har virket inspirerende på afdelingens personale, og der har været udvist stor nysgerrighed og interesse for såvel resultaterne som for de redskaber, som skal bringe den dokumenterede pleje op på et acceptabelt niveau. Det kan altså anbefales at foretage lignende undersøgelser med henblik på kortlægning af problemområder forud for en planlagt kvalitetsudvikling, således at personalet bevidstgøres om de aktuelle problemstillinger, medinddrages i udvælgelse af relevante udviklingsredskaber og aktivt medvirker i implementering og monitorering.

Resultaterne af undersøgelsen har også foranlediget, at der er sat fokus på den mangelfulde information til patienter og pårørende. I forlængelse af nærværende projekt er der således iværksat en brugerundersøgelse, hvis resultater vil kunne danne grundlag for en yderligere kvalitetsudvikling af tilbuddet til patienter og pårørende på neurologisk afdeling N.

På trods af at dette projekt har haft positiv effekt på den dokumenterede sygepleje i afdeling N, og at det nuværende pleje- og behandlingstilbud i højere grad lever op til den anbefalede praksis, må man stadig holde sig for øje, at der i afdelingen endnu ikke er foretaget og publiceret undersøgelser, som viser, at patienten reelt oplever en forbedring af det pleje- og behandlingstilbud, som har dannet genstand for kvalitetsudvikling.

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsen. Apopleksibehandling, vejledning og referenceprogram. København: Sundhedsstyrelsen; 1994.
2. Christensen D. Apopleksi i hverdagen. København: Munksgård; 1994.
3. Muus I. Neglektpatienten skal se med kroppen. Sygeplejersken 1995; (2): 37-38.
4. Christensen D. Bobath i teorien. Sygeplejersken 1995; (2): 22-31.
5. Christensen D. Bobath i praksis. Sygeplejersken 1995; (2): 32-35.
6. Carpenito J. Nursing care plans and documentation. Philadelphia: Lippincott; 1995; p 11-35, 230-306.
7. Tewes M, de Lichtenberg AM, Thoms M, Brems K. Mangelfulde sygeplejejournaler. Sygeplejersken 1994; (35): 6-9.
8. Ehnfors M. Nursing documentation practice on 153 hospitals wards in Sweden as described by nurses. Scand J Caring Sci 1993; 7 (4): 201-7.
9. Howse E, Bailey J. Resistance to documentation: a nursing research issue. Int J Nurs Stud 1992; vol 29 (4): 371-80.
10. Mitchell P. Sygepleje: Grundlæggende begreber. København: Gad; 1985

Nøgleord: Apopleksi, apopleksiafsnit, dokumentation, standarder, sygeplejejournal.