Referenceprogram til skrøbelig patientgruppe

Patienten skal være tilstrækkeligt smertedækket, så hun kan bevæge sig, når hun står, går eller ligger. Den fysiske træning skal i gang tidligt, målrettet og gradueret.Målet for det tværfaglige træningsprogram er blandt andet, at patienten ved udskrivelsen selv er i stand til at udføre grundlæggende, dagligdags aktiviteter.

Hoftebrud er den enkeltsygdom, der fører til det største sengedagsforbrug på de danske sygehuse.

I de seneste par årtier er operationsteknikkerne til at fiksere hoftebrud ellers forbedret så meget, at en patient er i stand til at støtte på benet umiddelbart efter operationen.

Bedøvelsen er blevet mere skånsom, og det er muligt at forebygge komplikationer som infektion og blodpropper mere effektivt.

Alligevel er der mange ældre patienter med hoftebrud, der aldrig genvinder de færdigheder, de havde, inden de faldt.

Det skyldes formentlig, at der ikke er gjort så meget for at forædle genoptræningen, som der er gjort for at forbedre operationerne.

Det er baggrunden for, at Dansk Sygeplejeråd i 1996 tog initiativ til at udarbejde et referenceprogram for denne skrøbelige og temmelig oversete gruppe af patienter.

Organisationen tog kontakt til Dansk Ortopædisk Selskab, Den Faglige Sammenslutning for ortopædkirurgiske sygeplejersker (FS 26), Danske Fysioterapeuter, Ergoterapeutforeningen og Sundhedsstyrelsen i erkendelse af, at hvis forholdene skal ændres til det bedre, må alle involverede faggrupper deltage.

En styregruppe på 10 fagpersoner blev nedsat.

De brugte det første trekvarte år på at udarbejde forløbsdiagrammer fra patientens indlæggelse på sygehus og frem til udskrivelsen.

På den måde blev den nuværende praksis afdækket, og der blev skabt klarhed over de forskellige faser i patientforløbet.

Derefter blev fem arbejdsgrupper med yderligere en snes forskellige mennesker etableret.

Litteratursøgning

Arbejdsgrupper og styregruppe har vurderet 472 referencer, hvoraf de 230 er blevet brugt i referenceprogrammet. Godt 200 af dem hører til de sygepleje- og rehabiliteringsfaglige afsnit.

Der er søgt litteratur i databaserne Medline (lægefaglig database, der også refererer 200 sygeplejetidsskrifter), CINAHL (sygepleje), Cochrane (tværfaglig database for sundhedsvidenskaberne) og CATS (database inden for fysioterapi, ergonomi og rehabilitering).

I kildeudvælgelsen er man gået på jagt efter lodtrækningsundersøgelser (randomiserede undersøgelser), men deskriptive undersøgelser, metodeundersøgelser og kvalitative undersøgelser er også brugt.

Flere personer har haft ansvar for litteratursøgninger på samme områder, og der har hele tiden været mere end én til at udvælge kilder til vurdering.

Opbygning

Det første udkast til referenceprogrammet, der har til formål at dokumentere overordnede kliniske anbefalinger på området, ligger nu klar. Cirka 100 sider delt op i syv afsnit.

Referenceprogrammets anbefalinger strækker sig, fra patienten indlægges på sygehuset og frem til udskrivelsen. Derudover er der forslag til fortsat træning, når patienten er kommet hjem.

De centrale dele – dem med anbefalingerne – er afsnittene om behandling samt pleje og genoptræning, der er samlet i samme afsnit. En femtedel af disse afsnit drejer sig om behandling, mens pleje og genoptræningen udgør fire femtedele.

Derudover kan man finde nogle meget grundige og detaljerede rapporter fra de arbejdsgrupper, som har beskæftiget sig med de væsentligste problemer i sygeplejen til denne gruppe af patienter:

Tryksår, akut konfusion, underernæring samt smerter. Disse faktorer har stor betydning for, om patienterne kommer over hoftebruddet og den efterfølgende operation eller ej.

Anbefalinger

Referenceprogrammet indeholder en protokol for tværfaglig genoptræning og et dag-til-dag-program for pleje og genoptræning, gengivet i skematisk form.

Side 11

Billede

Side 12

Forløbet strækker sig over 12 dage efter operationen. De 12 dage skal ikke tages for bogstaveligt, fordi ethvert genoptræningsforløb må tilrettelægges efter, hvad patienten kan klare.

Meningen er, at patienten, inden udskrivningspapirerne udfyldes, skal kunne færdes på både inden- og udendørs terræn og gå på trapper med hjælp fra et egnet gangredskab. Og så skal patienten kunne klare almindelige dagligdags aktiviteter som at klæde sig på, børste tænder og spise.

For at nå det mål skal personalet kort sagt forebygge postoperative komplikationer og sørge for, at den ældre får nok at spise og drikke under indlæggelsen.

Patienten skal have tilstrækkeligt med smertestillende medicin, så patienten frit kan bevæge sig, når hun står, går eller ligger.

Den fysiske træning skal i gang tidligt, målrettet og gradueret.

Sundhedspersonerne skal endvidere sikre kommunikation og kontinuitet under indlæggelsen og ved udskrivelsen. Og endelig skal man undgå, at patienten falder igen – 90 procent af alle hoftebrud opstår nemlig sådan.

Og hvordan opnår man så det?

Referenceprogrammet fremlægger et væld af strukturerede oplysninger og anvisninger inden for hvert delproblem samt en række konkrete anbefalinger i protokollen for den tværfaglige genoptræning.

Under beskrivelsen om forebyggelse af postoperative komplikationer indledes der eksempelvis med en konstatering af, at personalet skal overvåge de vitale funktioner – måle blodtryk og puls, observere blødning fra sår eller dræn, vandladning og bevidsthedsniveau.

Derefter anføres det, at patienten skal informeres om vejrtræknings- og venepumpeøvelser for at undgå sammenfald af lungerne og blodpropper i benene.

Derefter anbefaler forfatterne at anvende støttestrømper (anti emboli-strømper) på begge ben til patienter med hoftebrud.

Derpå følger en række oplysninger om tryksårs-forekomst, forebyggelse, identifikation af risikopatienter og en kort gennemgang af diverse trykaflastende madrasser.

Alle patienter med hoftebrud bør straks ved indlæggelsen anbringes på trykaflastende underlag, lyder anbefalingen.

Rapporten om akut konfusion indeholder blandt andet en tekst og et skema, der skelner mellem de kliniske tegn på henholdsvis konfusion og demens.

I afsnittet om smerter kan man blandt andet læse sig til, at smertebehandling ud fra p.n.-princippet (efter behov) ikke er hensigtsmæssig.

I stedet anbefales der i referenceprogrammet, at den smertestillende medicin gives intravenøst, suppleret med døgndækkende doser af et svagere virkende analgetikum.

Afsnittet om træning af ADL (Activities of Daily Living – på dansk dagliglivets aktiviteter) starter med en definition.

Der er også en gennemgang af fem forskellige metoder, som findes, til at måle patienternes evne til at klare en hverdag. I fagkredse er der forskellige opfattelser af metodernes brugbarhed.

Referenceprogrammet peger ikke på en specifik præference, men det anbefales, at alle instrumenter prøves af i praksis, og at faggrupperne derefter kan blive enige om at vurdere og registrere ensartet.

Referenceprogrammet bliver offentliggjort i sin helhed – det sker formentlig i løbet af sommeren 1999. 

Nøgleord: Hoftebrud, referenceprogram, ældre.