Ros og ris fra fagfæller

Formand for styregruppen, sygeplejerske Yrsa Andersen fra Dansk Institut for Sundheds- og Sygeplejeforskning, fremlagde anbefalingerne for pleje og genoptræning.Udsnit af styregruppen. Fra venstre mod højre ses i fuldt brystbillede klinisk oversygeplejerske Birgit Villadsen, ergoterapeut Anne Haven samt afdelingslæge i Sundhedsstyrelsen Jørgen Steen Andersen.De 270 tilhørere på konferencen var et bredt tværsnit af de faggrupper, der har med ældre hoftebrudspatienter at gøre.Der er brugt forløbsdiagrammer som baggrund for afgrænsningen af referenceprogrammets indhold, fortalte konsulent i Dansk Sygeplejeråd, Marianne Nord Hansen.Hoftebrudspatient træner gang på trapper.

To år og 17 møder er gået, siden en styregruppe bestående af sygeplejersker, fysioterapeuter, ortopædkirurger, en enkelt ergoterapeut og en læge fra Sundhedsstyrelsen for første gang satte sig sammen.

De havde sat sig for at finde ud af, hvordan ældre, der har brækket hoften, kommer bedst muligt på fode igen.

I slutningen af oktober i år kunne gruppen så fremlægge sin beskrivelse af god, klinisk praksis og tilhørende anbefalinger i et digert værk på næsten100 sider plus bilag i et såkaldt referenceprogram.

Et referenceprogram er en systematisk beskrivelse af de elementer, der bør indgå i forebyggelse, undersøgelse, behandling, pleje og rehabilitering af en bestemt sygdom. I dette tilfælde for patienter over 65 år, som er blevet indlagt med indvendigt eller udvendigt brud på hoften.

Den systematiske beskrivelse skal ske på grundlag af dokumenteret viden – også kaldet evidens.

Der skal altså samles tilstrækkeligt med videnskabeligt bevis for, at de enkelte delelementer i hele det beskrevne patientforløb rent faktisk også gavner.

Foreligger der ikke en række undersøgelser, som peger i samme entydige retning, skal der i det mindste være enighed blandt fagfolk om, at en given behandling nytter. Meningen med et nationalt referenceprogram er, at afdelingerne rundt om i landet skal kunne bruge anbefalingerne og beskrivelserne til at tilrettelægge indlæggelsesforløbet for den pågældende patientgruppe bedst muligt.

Mere arbejde forude

Formålet med at fremlægge et ikke helt færdiggjort referenceprogram på en offentlig høring er at få input fra kolleger, der får mulighed for at påpege fejl eller mangler og give gode råd, inden referenceprogrammet går i trykken og bliver offentliggjort.

Sygeplejerske og forskningskonsulent Yrsa Andersen, der er formand for referenceprogrammets styregruppe, fremlagde anbefalingerne for pleje og genoptræning. Indledningsvis berettede hun om projektets afgrænsning.

Udgangspunktet er de faglige ydelser, der skal gives til hoftebrudspatienter over 65 år, som skal igennem en operation. Det vil sige, at de enten skal osteosynteres –

Side 14

populært sagt lappes sammen med søm og skruer – eller have indsat kunstig hofte eller lårben.

Arbejdet har ikke omfattet sundhedsøkonomiske beregninger eller organisatoriske forhold.

Med andre ord har forfatterne taget udgangspunkt i den måde, pleje, behandling og genoptræning i hovedtræk er organiseret i dag. Netop afgrænsningerne gav anledning til undren og kritiske bemærkninger.

Ud fra kommentarerne på høringen kan man konkludere, at der stadig resterer et betragteligt stykke arbejde, før referenceprogrammet kan sendes ud og bruges i den daglige kliniske praksis fra Sønderborg til Skagen.

Tyndt afsnit om operation

Indholdsmæssigt var det overvejende det lægefaglige bidrag i referenceprogrammet, som fik en række kritiske bemærkninger og spørgsmål med på vejen.

De behandlingsmæssige aspekter af sagen fylder da også kun syv sider i referenceprogrammet, og der er blot cirka 20 litteraturhenvisninger til afsnittet.

Det, mente lægelige opponenter, var for sparsomt – præmisserne for de behandlingsmæssige anbefalinger var ikke til stede.

De lægelige deltagere i udformningen af referenceprogrammet, Kjeld Skou Andersen og Claus Munk Jensen, ortopædkirurgiske overlæger på de københavnske amtssygehuse i henholdsvis Herlev og Gentofte, forsvarede deres afsnit med, at der ikke var meget litteratur at hente på området.

Forfatterne af referenceprogrammet havde inviteret et panel af andre eksperter fra samme eller relaterede fagområder – i alt en halv snes mennesker. De var blevet bedt om at læse materialet igennem forlods og kommentere de dele, de havde forstand på.

Den første, der kom til orde, var Peter Frandsen, cheflæge på Odense Universitetshospital.

Han betragtede referenceprogrammet som et udkast og efterlyste et overvågningsprogram, så man kan måle, om det man gør, nu også er godt nok.

Han savnede også et undersøgelsesprogram for de patienter, hvor røntgenbillederne ikke afslører nogle brud, men hvor der alligevel viser sig at være frakturer, når patienterne kommer igen efter nogle uger og stadig har ondt.

Om de pleje- og genoptræningsmæssige afsnit sagde Peter Frandsen – som de øvrige, der ytrede sig om disse dele af programmet – at der var meget god, solid og værdifuld viden at hente.

Hvad angår referenceprogrammets form, rådede Peter Frandsen til at præsentere anbefalingerne i summarisk form, samle de baggrundsmæssige afsnit – altså belæggene for anbefalingerne – for sig, redegøre nærmere for, hvordan metode og litteratur er valgt ud samt ensarte sprogbruget.

Og det var han ikke ene om.

Primærsektoren mangler

En anden gennemgående indvending gik på referenceprogrammets afgrænsning.

Det beskæftiger sig alene med forløbet på hospitalet og har således ikke den primære sektor med, selvom en meget stor del af genoptræningen nødvendigvis må foregå, når patienten er kommet hjem igen. Det var Else Mølgaard, som er formand for Faglig Sammenslutning for sygeplejersker beskæftiget med ortopædkirurgisk sygepleje (FS 26), der som panelekspert havde taget hul på diskussionen.

''Jeg savner en beskrivelse af, hvordan det skal gå patienten efter udskrivelsen, som trods alt er en del af indlæggelsen,''

Side 15

indledte hun. Else Mølgaard arbejder som DRG-sygeplejerske på Viborg Sygehus, og derfor havde hun, som hun sagde, brug for informationer, hun kunne videregive til politikere og ledelse i amtet.

''Hvor længe skal patienten for eksempel bære støttestrømper? Hvis I udskriver disse patienter med støttestrømper, kan I være sikre på, at hjemmesygeplejerskerne kommer dagligt i tre måneder,'' sagde hun og efterlyste detaljerede anbefalinger på en række områder.

Det samme gjorde paneldeltager og overfysioterapeut Mette Krintel Petersen:

''Et referenceprogram skal jo gerne have en overførselsværdi.

Der anbefales intensiv genoptræning, men hvad er det? Er det en halv time om dagen, eller er det 24 timer i døgnet? Og hvornår bør plejepersonalet overtage træningen fra fysioterapeuterne?

Jeg mangler nogle konkrete beskrivelser af, hvornår de forskellige arbejdsopgaver skal udføres og af hvem. Jeg mangler også primærsektoren i beskrivelsen. Hvis hjælpemidlerne bliver stillet på fortovet ved patientens adresse, hvem skal så bære dem op?''

Yrsa Andersen fra Dansk Institut for Sundheds- og Sygeplejeforskning måtte gentagne gange undervejs på høringen begrunde, hvorfor samarbejdet med primærsektoren ikke var omfattet af referenceprogrammet.

''Vi har vurderet, at genoptræning i primær sektor næsten er et referenceprogram for sig. Men efter tilbagemeldingerne her vil vi naturligvis se på, om vores afgrænsning har været relevant,'' sagde Yrsa Andersen.

Paneldeltager og ergoterapeut Lilli Egholm foreslog også, at arbejdsfordeling og samarbejdsaftaler blev indført i programmet, ligesom hun påpegede, at der efter hendes mening manglede nogle overvejelser om hjemmetræning.

Men anbefalingerne i et referenceprogram må ikke være alt for firkantede, for de skal kunne tilpasses ude på det enkelte hospital, replicerede styregruppemedlemmerne Yrsa Andersen og de ortopædkirurgiske overlæger fra henholdsvis Herlev og Gentofte.

Hvorfor er vi ikke med?

Det faldt nogle paneldeltagere og tilhørere fra andre lægelige specialer for brystet, at referenceprogrammet stort set ikke beskæftiger sig med andre specialer end det ortopædkirurgiske.

Når nu vi taler om et helt patientforløb, må alle implicerede være med, lød argumentet.

For nu at bringe primær sektor på banen igen, kunne et par repræsentanter for de praktiserende læger ikke forstå, hvorfor de ikke var blevet draget med ind i arbejdet. Det samme spurgte et par geriatere om.

Bjørn Christau, der er overlæge på fysiurgisk-reumatologisk afdeling på Frederiksberg Hospital, kom med det mest radikale forslag. Han mente, at samtlige internmedicinske specialer og anæstesiologerne egentlig burde have været med ved udformningen af et referenceprogram for denne patientgruppe.

Mindre kommer nok til at gøre det.

Styregruppen vil i det næste halve års tid bearbejde referenceprogrammet i henhold til de bemærkninger, der faldt på høringskonferencen.

Næste udkast vil blive sendt ud i en høringsrunde i relevante fagkredse i løbet af næste forår.

Det nationale referenceprogram for patienter med hoftebrud skulle gerne være en realitet i løbet af sommeren 1999.

Nøgleord: Hoftebrud, høringskonference, referenceprogram.