Rehabilitering af hjertepatienter

Side 40

Computerprogrammet HjerteRask er udformet, så patientens historie og relevante undersøgelsesresultater automatisk tegner en individuel risikoprofil, der naturligt fører til et behandlingsforslag. 

Side 41

Sygeplejerskerne på Kardiologisk Afdeling P, Københavns Amtssygehus i Gentofte, har siden 1992 tilbudt patienter, der har været indlagt under diagnoserne akut myokardieinfarkt og observation for akut myokardieinfarkt, at komme til en opfølgende samtale i afdelingens sygeplejerskeambulatorium.

Ambulatoriet opstod som et ''græsrodsambulatorium'' ud fra et skønnet behov og uden ressourcetilførsel. Patienterne blev oftest udskrevet, mens de var i en krisefase, hvor de havde vanskeligt ved at forstå informationen omkring deres sygdom og de ændringer i livsstil, vi anbefalede dem at følge. Derfor blev patienterne sammen med en pårørende tilbudt at komme i sygeplejerskeambulatoriet to til tre uger efter udskrivelsen til en konsultation på cirka en time.

Samtalen tog udgangspunkt i indlæggelsesforløbet, reaktionen herpå, forståelse for nødvendige livsstilsændringer samt medicinforståelse og kompliance. Der blev ikke brugt journal, registrering i ambulatoriets booking eller dokumentation i sygeplejepapirer. Der blev heller ikke målt værdier som blodtryk, vægt eller kolesterol.

Ikke alle patienter kom som aftalt. Mange fulgte ikke opfordringen om at gå til egen læge og få checket kolesteroltal og spiste ej heller den anbefalede kost. Personalet havde ikke mulighed for at følge op på dette. De kunne heller ikke sikre sig, at informationen var forstået, da patienterne ikke skulle komme i ambulatoriet efter denne enkelte samtale. Vi opdagede først problemerne ved en eventuel senere genindlæggelse.

Patientforløb

Ved at anvende patientforløb som metode til kvalitetsudvikling i afdelingen blev der ved det afgrænsede forløb ­ fra udskrivelse via sygeplejeambulatoriet til egen læge overtager behandlingen af patienten med akut iskæmi ­ fundet en del indsatsområder, som kunne optimeres:

Indsatsområderne er:

• Dokumentation
• Registrering
• Opfølgning
• Informationsmateriale om risikofaktorer
• Behandling

Der var samtidig fokus på effekten af den sekundære profylakse, ­ profylakse til patienter med iskæmisk hjertesygdom, hvortil professor dr.med. Steen Stender tidligere i Køge og i Odense havde udviklet et computerprogram, HjerterRask med individualiseret patientinformation. Sammen med Steen Stender, nu Klinisk Biokemisk Afdeling i Gentofte, og de to medicinalfirmaer, som bedst har dokumenteret effekten af kolesterolsænkende medicin, Bristol-Myers Squibb og Merck, Sharp & Dohme (4S og Care studiet), fik afdelingen i februar 1998 omstruktureret og omorganiseret sygeplejerskeambulatoriet til et decideret hjerterehabiliteringsambulatorium. I første omgang var der tale om et projekt for et år. Ambulatoriet er blevet døbt: HjerteRaskiGen ­ læs: Hjerte-Rask-i-Gentofte eller hjerte-rask-igen.

Konceptet for ambulatoriet består af en videreudvikling af computerprogrammet HjerterRask og en ny udformet instruks, som sammen gør det muligt at implementere de anbefalede behandlingsstrategier.

Side 42 

Kvalitetsudviklingen i det afgrænsede patientforløb har givet os et struktureret og effektivt ambulatorium med dokumenterede besøg, der gør det muligt at lave kvalitetsregistrering af ambulatoriets patientbehandling.

Rehabiliteringsambulatoriet har til formål at give hjertepatienten indsigt i og forståelse for sin egen sygdom. Forståelse for nødvendigheden af, at man selv gør en aktiv indsats for at forbedre sit helbred. Dermed kan man nedsætte risikoen for komplikationer eller udsætte de komplikationer, der følger med sygdommen.

Alle de patienter, der får tilbud om at komme i ambulatoriet, har iskæmisk hjertesygdom.

Elektronisk kvalitetssikring

Nøgleord i computerprogrammet HjerterRask er individualiseret patientinformation og løbende kvalitetsregistrering.

Programmet er udformet, så patientens sygehistorie og relevante undersøgelsesresultater tegner en individuel risikoprofil, der naturligt fører til et behandlingsforslag. Patienten får ved hver konsultation en patientrapport, som er en individualiseret opgørelse over alle relevante måleresultater. Tidligere som nye resultater er afbildet grafisk sammen med de aftalte måltal for behandlingsniveauet. Her kan patienten selv følge kvaliteten af sin behandling.

Programmet kan desuden udskrive en behandlerrapport. Det er en opdateret fremstilling, der viser, i hvor høj grad det er lykkedes at påvirke de modificerbare risikofaktorer for iskæmisk hjertesygdom hos alle patienter, der til dato har været i ambulatoriet.

Behandlerrapporten viser også ressourceforbruget grafisk med antal konsultationer per måned og den gennemsnitlige tid mellem konsultationerne.

Computerprogrammet i HjerteRaskiGen gør det muligt at drive ambulatoriet i det daglige uden brug af patientjournalen. Den benyttes kun ved den første indtastning af data og undersøgelsesresultater samt ved den sidste, afsluttende konsultation. I journalen dokumenterer man, at patienten følges i ambulatoriet.

Langt det meste skrivearbejde i ambulatoriet foregår elektronisk. Alle blanketter og breve, der er behov for i et ambulatorium, er lagt ind på computer, for eksempel henvisning til diætist, påmindelsesbrev til patienten og brev til egen læge. Ambulatoriesygeplejersken kan selv klare det nødvendige sekretærarbejde ved at printe ud, skrive under og sende.

Ved afslutning af patienten i HjerteRaskiGen-ambulatoriet får patienten og patientens egen læge tilsendt en statusrapport, der indeholder alle relevante oplysninger for den fortsatte behandling. Patientens egen læge bliver tilbudt en diskette med patientens data til sit HjerteRaskiGen-program. Dette sikrer patienten kontinuitet i information og behandling ­ Shared Care.

Som supplement til computerprogrammet er udarbejdet en instruks, en standard for logistikken og alle procedurer i ambulatoriet. Standarden er udarbejdet og tilpasset fuldstændigt efter de aktuelle og lokale behov, så den officielle, anbefalede behandlingsstrategi kan følges.

Instruksen er udarbejdet efter de principper, som gælder i Good Clinical Practice og i Good Laboratory Practice. Den er signeret af den behandlingsansvarlige læge, af den kvalitetsansvarlige læge og af den produktionsansvarlige oversygeplejerske. Kun originalt signerede ark må benyttes i ambulatoriet.

Rehabiliteringsambulatoriet kan i det daglige fungere ved hjælp af computerprogram og instruks alene på sygeplejerskebasis. Sygeplejersken har sit eget ansvarsområde udvidet ved beføjelser uddelegeret fra standarden. Ved patientforløb, der falder uden for standarden, bliver patienten tilset af en læge. Der er planlagt en ugentlig stuegang, hvor problemer diskuteres. Efter stuegang skriver eller ringer sygeplejersken til patienten og informerer om beslutningen.

I konsultation

Når patienten kommer i konsultation i ambulatoriet tager samtalen udgangspunkt i patientens sygehistorie: Hvordan oplever patienten indlæggelsesforløbet? Patienten får information om behandlingsmuligheder, således at patienten får større sygdomsindsigt og forståelse for nytten af selv at gøre en indsats.

Informationen sætter fokus på risikofaktorer og dermed på kolesteroltallet og kostomlægning. De faktorer, der skal vurderes, er blandt andet: rygning, vægt, blodtryk og medicins virkning og bivirkning.

For at sikre, at patienten har forstået informationen, skal han kunne genfortælle med egne ord, eksempelvis hvad han skal, hvilken medicin han tager, hvad han spiser, og hvad han ikke spiser.

Der tales rygestop med patienterne. Ambulatoriesygeplejerskerne er uddannede rygestop-instruktører. Indlagte patienter

Side 43

tilbydes eventuelt nikotintyggegummi. Der måles blodtryk og vægt. Under- og overvægtige patienter henvises til diætist, ligesom patienter med kolesteroltal over 7,0 henvises til diætvejledning.

(Boks - se nedenfor)

Patienterne møder ambulant cirka en måned efter udskrivelsen til blodprøvetagning og samtale, hvor der følges op på tidligere informationer og på, hvordan de har haft det siden sidst, fysisk, psykisk og socialt. Patienten bliver spurgt til sit velbefindende, hvor man skal svare på en skala fra usædvanlig

Side 44

godt til elendigt, hvordan man selv synes, at man har det. Det er vigtigt at få patienten til at sætte ord på elendigheden, da det 10-20-dobler risikoen for komplikationer, hvis patienten oplever sin livskvalitet som elendig.

Patienten får under konsultationen svar på dagens kolesteroltal, og der startes behandling med kolesterolsænkende medicin, et statinpræparat, hvis kolesteroltallene er forhøjede. Recepten udskrives via computeren og underskrives af en læge fra afdelingen. Patienten følges i HjerteRaskiGen-ambulatoriet, til de individuelle målværdier er nået. Herefter er ambulatorieforløbet slut, og patienten overgår til fortsat kontrol hos egen læge.

Shared Care til kronisk syge

Det øgede antal ambulante behandlinger og korttidsbehandlinger i sygehusene har øget behovet for samarbejde mellem primær og sekundær sektor. Det er nødvendigt med sammenhængende patientforløb, og praksiskonsulentordningen er et velegnet bindeled hertil.

Der er international erfaring med Shared Care til kronisk syge patienter (diabetes, astma, cancer), som er en samarbejdsform, som giver kontinuitet og kvalitet.

For at udføre Shared Care er det nødvendigt med fælles mål, fælles forståelse for og håndtering af den kliniske situation og behandling. Der er også behov for informationsudveksling ud over epikrisen. HjerteRaskiGen er et redskab til at udføre Shared Care. Konceptet for HjerteRaskiGen er siden starten i februar 1998 blevet tilpasset i et tæt samarbejde mellem de involverede læger, laboranter, sygeplejersker, edbprogrammører og praktiserende læger, så det i dag fungerer rutinemæssigt.

Det er vores indtryk, at hvis patienten ikke fanges og følges med samtale og blodprøver fra starten, det vil sige straks, fra man udskrives, vil man ikke selv være opsøgende og gå til egen læge for at blive checket. At kolesteroltal er forhøjede, mærker man ikke. Det er først, når patienten bliver indlagt på grund af følgerne, at patienten bliver opmærksom på det.

Der har siden 1. februar 1998 været omkring 300 patienter i HjerteRaskiGen, og det er vores klare indtryk, at patienterne er glade for tilbuddet, og at de tager informationen langt mere alvorlig nu, hvor den er personlig. Patienterne bruger deres patientrapport som vandrejournal og følger nøje ændringer på skemaerne. Patienterne er således med til at sikre, at de korrekte værdier bliver lagt ind i programmet.

For at være projektsygeplejerske i et rehabiliteringsambulatorium som dette kræves der, at man er erfaren kardiologisk sygeplejerske, det vil sige, at man har kendskab til alle facetter i den komplicerede kardiologiske patients sygdomsforløb. Patienterne spørger meget og bredt under konsultationerne, især i starten. Derudover skal man have en stor interesse for rehabilitering. Man skal have lyst til at arbejde selvstændigt og opsøgende, og man skal have kendskab til edb på brugerniveau. Endvidere skal man være god til at informere og have pædagogiske såvel som organisatoriske evner.

Organisatorisk er projektsygeplejerskerne på Kardiologisk Afdeling i Gentofte placeret med reference til oversygeplejersken, og de er indplaceret på løntrin 36. Ambulatoriet har omkring 130-140 konsultationer per måned og drives af én sygeplejerskestilling fordelt på tre personer.

Hver patient ses fire-seks gange over en periode på fire-seks måneder. Den totale pris per patient er cirka 1.500 kroner i lønninger. Dette skal ses i forhold til den reducerede risiko for komplikationer og forværring i sygdommen med genindlæggelse og revaskulariserende behandling til følge og ikke mindst patienternes tilfredshed.

Shared Care og konceptet med et computerprogram plus en standard kan nemt overføres til andre ambulatorier for kronisk syge patienter. Formen er patientvenlig. Patienten er i centrum, information og behandling er individuel, og man sparer dyre sengedage.

Konceptet giver kontinuerligt mulighed for at følge behandlingskvaliteten for hele patientgruppen via dataudtræk fra computeren og er som sådan en vigtig kvalitetsindikator.

HjerteRaskiGen er samtidig en afgrænset enhed i afdelingen, hvor der kan indhentes vigtige erfaringer med informationsteknologien, når den anvendes til elektronisk patientjournal.

Anbefalingerne for behandling af patienter med iskæmisk hjertesygdom er fra Dansk Selskab for Almen Medicin og Dansk kardiologisk Selskab, december 1998.

Lone Koch er ansat på Kardiologisk Afdeling P på Amtssygehuset i Gentofte.

Nøgleord: Elektronisk patientjournal, hjertesygdomme, informationsteknologi, rehabilitering, sygepleje.