Boganmeldelser

VILJEN TIL SUNDHED ER PRODUCERET

Lene Otto
Rask eller lykkelig
Sundhed som diskurs i Danmark i det 20. århundrede
København: Komiteen for Sundhedsoplysning 1998
156 sider, 125 kroner 

Komiteen for Sundhedsoplysning, der står som udgiver, har erkendt, at praktiske formidlingsaktiviteter uden et godt begrebsmæssigt og filosofisk grundlag meget let fører til forvirring både hos afsendere og modtagere.

Etnologen Lene Otto skrev i 1991 en kulturhistorisk magisterafhandling, der nu er udgivet i sin helhed. Titlen dækker over et forsøg på at skabe en sammenhængende forståelsesramme af sundhedsfeltet og at få stat, kulturhistorie og individuelle sundhedsopfattelser og -adfærd til at fremstå som forskellige sider af samme helhed.

Afhandlingen er en del af det tværfaglige humanistiske sundhedsforskningsprojekt 'Sundhed, menneske, kultur'. Den er inddelt i en teoretisk og en empirisk del.

Lene Otto mener, at sundhed kun er noget i kraft af talen. Hun vil gå fra den individuelle sundhedsopfattelse til de tankeformer, der omgiver sundhed, og undersøge, hvad betingelserne er for en sundhedsdiskurs, og hvad dens indhold er. Hun undrer sig over, hvordan vi er kommet i den situation, hvor sundhed samtidig både er blevet selve definitionen på det gode liv og det at være rask og dermed det, der forebygger sygdom.

Lene Otto arbejder ud fra den tese, at talen om sundhed kan betragtes på to måder. Som forebyggelse, modstandskraft eller som 'det gode liv', velvære. Disse modsigelser udgør sundhedsforskningens fundament. Da sundhed ikke har nogen idealform eller nogen eksistens i sig selv, men historisk set er et produkt af viden, argumenterer hun for, at forståelsen af sundhed må forudgås af en analyse af, hvordan og af hvilke institutioner, sundhedsbegrebet er italesat.

I bogens anden del arbejdes der med at indfange forskelle i folks sundhedsopfattelser. I et empirisk materiale på 10 interview indkredser Lene Otto den forskellige betydning, sundhed har i forskellige hverdagsliv, fordi sundhed indgår i forskellige meningsfulde sammenhænge, og fordi diskursen har forskellig plads.

Det er den franske epistemologitradition og Michel Foucaults særlige diskurs-analyse, der anvendes. Det er en analyseform, der sammenstiller viden på uventede måder og ikke tager nogen sandheder for givet. Diskurs-analysen sætter ord på problemer, huller, forhindringer og udtalelser i det felt, analysen gælder.

I opfattelsen af sundhed som diskurs tager Lene Otto afstand fra begreberne: En naturlig sundhed, en undertrykt sundhedsbevidsthed, en urdrift eller trang til sundhed. Hun mener i stedet, at sundhed er konstitueret gennem det offentliges etablering af et sundhedsvæsen, og at viljen til sundhed produceres af den medicinske diskurs. Den forud producerede vilje til sundhed får forskellig plads og får forskellig betydning i forskellige livsformer.

Bogen er velskrevet med et spændende fokus, og jeg tror, den vil udfylde en tom plads i en faglig sundhedsforståelse inden for flere uddannelser. Den vil være velegnet i studiekredse og andre undervisningssammenhænge.

Af Lisbeth Uhrenfeldt, ledende sygeplejerske i Sejlflod Kommune, exam.art. i idéhistorie og cand.cur. 

RO, RENLIGHED OG REGELMÆSSIGHED

Anne Løkke

Døden i barndommen Spædbørnsdødelighed og moderniseringsprocesser i Danmark 1800 til 1920

København: Gyldendal 1998

567 sider 350 Kroner 

Det er kun godt og vel 100 år siden, det blev betragtet som en naturlig selvfølge, at spædbørn kunne dø af barndom, på samme måde som gamle kunne dø af alderdom. At spædbørn døde var et hyppigt og almindeligt fænomen, som sorterede under Guds og skæbnens ansvarsområde, og derfor noget, man blot måtte finde sig i. Så selv om man siden midten af 1800-tallet havde investeret i offentlig byhygiejne med det formål at forebygge epidemier og deraf følgende dødsfald, havde man ikke forestillet sig, at spæde børns død var noget, man kunne have indflydelse på.

Først i begyndelsen af vort århundrede ændredes opfattelsen til, at dødsfald blandt spædbørn var noget, der kunne undgås med lægens og (natur)videnskabens mellemkomst. Man begyndte at se spæde børns død som et samfundsproblem, der kunne og skulle løses, et medicinsk, hygiejnisk og socialt problem, der kunne forebygges og bekæmpes gennem en målrettet indsats fra sundhedsmyndighedernes side. Den offentlige hygiejne blandt andet med hensyn til kloakering, mælke- og vandforsyning skulle forbedres, og de socialt dårligst stillede mødre skulle understøttes og føres kontrol med. Spæde børns død skulle også forebygges gennem udbredelse af viden om børnepleje, funderet i den moderne lægevidenskab. 

Medikaliseret børnepleje

Denne børnepleje, som man kan kalde den medikaliserede børnepleje, byggede på ideer opstået inden for lægevidenskaben i 1860-70'erne og udmøntede sig i et helt program for den gode barnepleje. Her i landet lanceredes programmet under det kendte slogan 'Ro, Renlighed og Regelmæssighed', et program, der omkring første verdenskrig helt havde udkonkurreret alle andre måder at tænke og tale om børnepleje på. Udbredelsen af det startede, da Sundhedsstyrelsen i 1921 påbegyndte uddelingen af en gratis pjece om barnepleje til alle førstegangsfødende, og man kan sige, der hermed faktisk blev indført statsautoriserede retningslinier for, hvordan befolkningen skulle pleje børn.

Der er siden gjort op med det medicinske børneplejeprograms tre R'er, men det viser sig, at vi alligevel stadig gør brug af elementer af programmet. For eksempel tales der stadig om ''spædbarnets naturlige rytme,'' og renlighed med det spæde barn er en så selvfølgelig ting, at den tilstræbes og gennemføres, fordi alt andet ville være ulækkert ­ ikke på grund af rationelle, videnskabelige begrundelser om at undgå infektioner. Det er også fortsat sådan, at læger anses som de professionelle eksperter med hensyn til raske børns behandling. 

Moderskabet biologiseres

''Medikaliseringen'' fandt sted sideløbende med en anden tendens, der havde været undervejs igennem 1800-tallet, nemlig en ændring af de sociale normer hen imod en biologisering af moderskabet. Det blev mødres ret og pligt selv at tage sig af deres spæde børn, i modsætning til tidligere, hvor modererstatninger (ammer, plejemødre, barnepiger og så videre) havde været almindeligt brugt og accepteret. Den idé, at moderkærlighed er en nødvendig forudsætning for, at børn kan udvikle sig vellykket, vandt udbredelse. Det blev således efterhånden set som en betingelse for, at børn kunne udvikle sig til sunde og nyttige samfundsborgere, at deres barndom var tryg med varme og kærlighed, foruden at de ikke måtte mangle mad, søvn og så videre, og at de fik en omhyggeligt tilrettelagt opdragelse og undervisning.

Det var en sådan barndom, ''den filantropiske børnesag,'' der vandt frem som en ''infant welfare''-bevægelse i slutningen af 1800-tallet i Københavns overklasse, ville sikre for underklassens børn. De ville arbejde for, at disse ikke senere skulle falde samfundet til byrde, og satte mange foranstaltninger i gang. Foranstaltninger, som senere er blevet overtaget af det offentlige, og stadig er selvfølgelige i forhold til danske børn. For eksempel kan ordningen med sundhedsplejerskers hjemmebesøg ses som en fortsættelse af de ''damebesøg,'' den filantropiske børnesag iværksatte hos socialt dårligt stillede mødre, og raske børn undersøges også endnu i vore dage hos praktiserende læger. 

Synet på børns død

'Døden i barndommen' er Anne Løkkes afhandling for den filosofiske doktorgrad ved Det Humanistiske Fakultet ved Københavns Universitet, og dens formål er gennem undersøgelse af spædbørnsdødeligheden at bidrage til forståelsen af de processer, der så at sige flyttede ansvaret for spæde børns død væk fra Gud og skæbnen og over til staten, lægen og moderen. Anne Løkke er historiker og kommer i undersøgelsen, hvis hovedvægt ligger på perioden 1835­1920, blandt andet ind på, hvordan synet på døden i barndommen afspejler sig i datidens statistiske litteratur, hvordan man definerede grænsen mellem levende- og dødfødt, og under hvilke betegnelser man angav spædbørns dødsårsager.

Der foretages en demografisk analyse af spædbørnsdødeligheden i Danmark, hvor landdistrikter og byer analyseres hver for sig, og spædbørnsdødeligheden viser sig at være uensartet fordelt, blandt andet geografisk. Der fandtes landdistrikter, hvor den var meget lav ­ 6-8 procent ­ i forhold til gennemsnittet på cirka 10 procent. Det var den, fordi disse børns eksponering for sygdomme var lav, samtidig med at deres ernæring kan betegnes som resistensøgende. At der fandtes regioner med så lav dødelighed viser, at der i 1800-tallets Danmark fandtes traditioner, normer og viden, der uden brug af læger eller moderne naturvidenskabelig viden kunne holde spædbørnsdødeligheden på et lavt niveau. 

Prestigegivende ernæring

Det var imidlertid ikke de samme normer for ''rigtig spædbørnsernæring,'' der fandtes overalt, og der var regioner, hvor netop især de ernæringsmæssige traditioner må anses for at have bidraget kraftigt til en høj spædbørnsdødelighed. Således fandtes lav dødelighed i regioner hvor det var almindeligt, at spædbørn udelukkende fik bryst, indtil de selv kunne spise med ved bordet, og høj i regioner hvor man mente, at børnene skulle have mad ved siden af bryst fra fødslen. Her var det desuden sådan, at spædbørnsdødeligheden hos gårdmændenes børn var højere end landarbejdernes, et forhold der hænger sammen med, at det var gårdmænd, der havde råd til at gøre det, man anså for det rigtige ­ nemlig at give børnene tilskud af mad ved siden af brysternæringen. Det var prestigegivende at give tilskud af smør, mælk og fløde, næringsmidler de fattige ikke havde råd til.

Det undersøges, på hvilken måde det medicinske børneplejeprogram kan have haft betydning for faldet i spædbørnsdødeligheden, og på hvilken måde det formede forestillingerne om spædbørn og mødre, ligesom der ses på, hvilken viden om børn læger havde, og hvordan befolkningen brugte lægers råd til såvel syge som raske småbørn. Samtidig med den bevidste kamp mod spædbørnsdødeligheden faldt denne. Faldet begyndte i København i 1880'erne, og omkring 1910 var spædbørnsdødeligheden halveret. I Danmark som helhed satte faldet ind fra århundredskiftet, og det er fortsat igennem vort århundrede, så dødeligheden i dag er nede på en halv procent. Det er karakteristisk, at der ved faldet i spædbørnsdødeligheden var en stadig tendens til ensartethed på laveste niveau ­ et laveste niveau, der selv var faldende ­ og det medicinske børneplejeprogram har haft betydning for faldet. 

Mønster for god formidling

I datiden anså man ro og regelmæssighed for de vigtigste elementer i programmet, men nu er det åbenbart, at det var renligheden, der havde betydning for den faldende dødelighed, mens de to andre R'er tværtimod kan have haft negative konsekvenser.

Bogen er meget velskrevet med grundige og levende beskrivelser og tolkninger af et kæmpestort empirisk materiale. Der redegøres omhyggeligt for til- og fravalg af data eller mulige problemstillinger og spørgsmål, og i et væld af fodnoter angives referencer og kommentarer. Sproget er lettilgængeligt og afhandlingens opbygning logisk med mange sammenfatninger og konklusioner undervejs. Alligevel er det ikke nogen letlæst bog, fordi den er så mættet med informationer. Men det er en højst relevant bog for alle, der arbejder med og interesserer sig for befolkningens ­ og her især børns og børnefamiliers ­ sundhedstilstand og sociale forhold, og den er et mønstereksempel på god formidling af grundig og relevant forskning. Sidst men ikke mindst mener jeg, bogen kan åbne vore øjne for, at ting, vi til daglig går og forestiller os som givne og selvfølgelige fænomener, måske ikke er så selvfølgelige endda.

Af Hanne Sixhøj, afdelingslærer ved Danmarks Sygeplejerskehøjskole, afdelingen i Århus. 

TINGSLIGGJORTE PATIENTER

Anna Marie Moesmand, Astrid Kjøllesdal

Å være akutt kritisk syk
Om pasientens og de pårørendes psykosociale reaksjoner og behov

Oslo: Universitetsforlaget 1998
226 sider, 354 kroner 

At være specialsygeplejerske på intensive afdelinger stiller store krav til fagligheden. Patienterne overvåges af højteknologisk udstyr, hvor den vigtigste udfordring er at stabilisere patientens fysiske tilstand, forhindre komplikationer og bidrage til, at sundhedstilstanden forbedres eller genoprettes. Gennem et sådant forløb er der risiko for, at patienterne føler sig tingsliggjorte og fremmedgjorte på grund af overvejende fokus på organsvigtet. Patienten bliver ikke betragtet som en person.

At blive uhelbredeligt syg eller at blive udsat for et alvorligt trafikuheld forandrer et menneskes liv radikalt. Patientens følelse af velvære, fysisk integritet og mulighed for at være selvhjulpen og uafhængig i den grundlæggende omsorg for sig selv trues. Når vi bliver syge, ønsker vi at få hjælp. Ingen af os ønsker at blive frataget vores frihed. Ingen af os ønsker at blive kontrolleret efter at være blevet et objekt i andres blik.

Sygepleje til patienter på intensive afdelinger, anæstesiafdelinger og operationsafdelinger er yderst kompleks og sammensat. Den bedste kilde til kundskab om akutte livstruende sygdomme er patienten og dennes pårørende. Patientens sanseindtryk kan variere i tilgængelighed og intensitet. For at få adgang til patientens oplevelser kan sygeplejersken stille følgende spørgsmål: Hvad oplever du nu? Hvad er vigtigt for dig i denne situation? Hvordan kan jeg hjælpe dig? Disse spørgsmål synes måske oplagte, men det er vigtigt, at sygeplejersken flytter fokus fra organsvigtet til personen, der er akut livstruende syg. Hvem er personen? Hvordan er personen? Hvilke karakteristika har personen?

To norske sygeplejersker og højskolelektorer har sat fokus på patientens og pårørendes psykosociale reaktioner og behov under akutte indlæggelser. De definerer sygeplejen som det ''at skabe et terapeutisk miljø, som tager udgangspunkt i patientens og de pårørendes ressourcer og specielle situation.'' Sygeplejen skal bidrage til, at patientens livsvigtige funktioner opretholdes/genoprettes, så patienten tidligt kommer i rehabiliteringsfase og kan genoptage personlig kontrol med sin situation. At patienten og de pårørende oplever social støtte, også når behandlingen ikke nytter, og døden er uundgåelig. ''Utgangspunktet for sykepleie til akutt kritisk syke og deres pårørende er et helhetlig menneskesyn, hvor integritet opretholdes gennem respekt for individet.''

Det teoretiske perspektiv tager udgangspunkt i den amerikanske psykolog R.S.Lazarus' teori om mestring og følelser, teknologibegrebet og teorier om krise og stress.

Forfatterne ønsker, at bogen vil udfordre læseren til at udvikle sin personlige kompetence relateret til målgruppen, og de henvender sig til sygeplejersker, der specialuddanner sig i operations-, anæstesi- og intensivsygepleje. At udvikle personlig kompetence forudsætter refleksion over egne praksiserfaringer. Specialsygeplejerskens praksis skulle gerne sikre, at patient og pårørende modtager støtte og hjælp med udgangspunkt i deres psykosociale behov.

Af Anne Winkel, klinisk oversygeplejerske på Sct. Hans Hospital.