Journalen ligger i computeren

Hver gang sygeplejerske Jeanette Juel Koll møder på vagt på Geriatrisk Afdeling, printer hun en afdelingsliste ud, hvor hun kan se en oversigt over alle patienter på afdelingen.

Der står kort om, hvornår hver enkelt patient er indlagt og årsagen til indlæggelsen. Der står også oplysninger som, at en patient eksempelvis skal have taget blodtryk to gange i hver vagt, en patient skal deltage i den tværfaglige konference, eller en patient har haft konstante smerter i sin fod og har fået ordineret ny medicin.

Afdelingslisterne er en ny opfindelse, som er kommet til med den elektroniske patientjournal. Tidligere blev den slags oplysninger læst op som mundtlig rapport ved vagtskifte, og sygeplejerskerne skrev selv ned. Små 'gule sedler' med 'Damefrisør klokken 10' eller 'Hentes af datter klokken 16' er erstattet med en elektronisk notesblok, der dukker op, så snart sygeplejersken sætter sig til skærmen for at se på oversigten over patienterne. Drejer det sig om en af Jeanette Juel Kolls patienter, tilføjer hun sine egne notater på afdelingslisten.

''I stedet for at bruge tid på at notere patienters navne og data ned i hånden, har vi oplysningerne printet ud på afdelingslisten. Vi bruger stadig tid på rapport, men nu diskuterer vi patienterne på et andet niveau, for eksempel i faglige diskussioner,'' siger Jeanette Juel Koll.

Sygehus Fyn, Rudkøbing med plads til 60 patienter, 26 medicinske og 34 geriatriske foruden 10 pladser i geriatrisk daghospital, er det sygehus i Danmark, der først har gjort sig uafhængig af papirjournaler.

Modsat andre sygehuse i landet, som afprøver den elektroniske patientjournal som et tidsbegrænset projekt eller som et projekt begrænset til en enkelt afdeling, så valgte man i Rudkøbing i løbet af 1992-94 at sætte den elektroniske journal i drift. Papirjournalen er siden blevet afskaffet gradvist.

En skør idé

Projektleder og sygeplejerske Lone Tynan forklarer det som en kombination af flere forhold, at det lille sygehus på Langeland har gjort sig til frontløber i udviklingen af den elektroniske patientjournal.

''Da nogle læger i begyndelsen af halvfemserne præsenterede en idé om en fælles journal, som skulle være elektronisk, var vi nogle, som grinede. Baggrunden for forslaget var, at sygehuset var blevet omstruktureret, efter den kirurgiske del var blevet nedlagt. I de komplekse medicinske og geriatriske patientforløb er en tværfaglig enhedsjournal mere oplagt, og den administrerende overlæge kendte nogle læger, som havde udviklet en elektronisk patientjournal, som tidligerede havde været anvendt af nogle praktiserende læger,'' fortæller Lone Tynan.

Hun har siden 1997 haft orlov fra sin stilling som afdelingssygeplejerske på Medicinsk Afdeling for at kunne beskæftige sig på fuldtid med udvikling og implementering af den elektroniske journal.

Papirjournalen blev ikke afskaffet fra den ene dag til den anden. Til at begynde med var det kun de lægefaglige kontinuationer og patientnotater, som sekretærerne skrev ind på computer, printede ud og lagde i papirjournalen. I 1994 blev der anskaffet flere computere, og personalet tog den elektroniske journal i brug sideløbende med, at man printede den elektroniske journal ud på papir og lagde printet i papirjournalerne.

I starten indeholdt journalen kun dagsnotater, som svarer til det, man skriver kronologisk i papirjournalen, samt forskellige skabeloner til for eksempel indlæggelsessamtale og udskrivningsark.

Den elektroniske journal og papirjournalen kørte parallelt, indtil papirjournalen blev afskaffet i 1995. Næste skridt i udviklingen var, at fysioterapeuter og ergoterapeuter fik deres egne elektroniske notatark.

Lægerne på Rudkøbing Sygehus var initiativtagere til den elektroniske patientjournal, men plejepersonalet blev hurtigt klar over, at de måtte gå ind i udviklingen for at få indflydelse.

''I dag må vi sige, at det i høj grad skyldes de lokale ildsjæles indsats, at den elektroniske journal blev sat i gang uden nogen projektfase, og uden vi opstillede mål. På et lille sygehus snakker man sammen, og det gør det enklere, når man vil ændre på arbejdsgangene,'' siger Lone Tynan.

Rudkøbing Sygehus er i dag en del af Sygehus Fyn, og her er man på baggrund af erfaringerne i Rudkøbing netop gået i gang med af indføre elektroniske patientjournaler i tre samarbejdende afdelinger, der er geografisk adskilt. Nemlig Rudkøbing Sygehus, Ærøskøbing Sygehus med 36 medicinske og kirurgiske sengepladser og hele det medicinske område på Svendborg Sygehus, der består af fem afdelinger med tilsammen 91 stationære sengepladser og 10 deldøgnspladser.

Med det nye system til computeren 'MediCare' bliver den elektroniske journal forbedret, så den bliver mere brugervenlig og får flere funktioner.

Lone Tynan er projektleder på det projekt, der går ud på at videreudvikle og udbrede den elektroniske patientjournal til de tre sygehusenheder i Sygehus Fyn.

Stuegang ved skærmen

På kontoret på Geriatrisk Afdeling står tre computere, hvilket ifølge Jeanette Juel Koll er rigeligt til de to plejegrupper. Personalet skal ikke bruge tid på at vente på, at en skærm skal blive ledig.

Når læger og sygeplejersker går stuegang, mødes de foran computeren på kontoret. Her gennemgår de patienternes journaler, før de går ud på stuerne.

''Det kan være en ulempe ikke at have journalen ved hånden, for eksempel sker det, at lægen bliver svar skyldig, når en patient spørger til en blodprøve. Derfor er bærbare computere et stort ønske,'' siger Jeanette Juel Koll.

Personalet arbejder på at gøre stuegangen mere konsultationspræget, og på Medicinsk Afdeling har man indrettet samtalerum, hvor man kan gå stuegang i enrum, og hvor der er adgang til en computer.

Jeanette Juel Koll opfatter den elektroniske patientjournal som en forbedring, på trods af de ulemper, den også har.

''Overskueligheden er blevet bedre. Det, at man på skærmen hurtigt kan danne sig et overblik over, hvordan patienterne har det, er en stor fordel. Hvis jeg ikke har været på arbejde i nogle dage og for eksempel skal undersøge, om en af mine patienter stadig har tryksår, så kan jeg se på datoen ud for 'tryksår', om der har været skrevet noget nyt siden sidst,'' siger Jeanette Juel Koll.

Hun synes, at computerens mappestruktur gør det nemt at dokumentere, fordi man kan gå ind på det specifikke sygeplejeproblem eksempelvis 'tryksår' eller 'diarré' og skrive i journalen.

''Vi kommer aldrig ud for, at journalen er udlånt, eller at vi skal vente på, at journalen kommer op på afdelingen. Hvis patienten skal til undersøgelse et andet sted, så kan vi sende en kopi af journalen. Tidligere kunne vi komme ud for, at der manglede papirer i journalen, det sker heller aldrig i dag,'' siger Jeanette Juel Koll.

Med den nyeste version af computerprogrammet kan flere medarbejdere hente den samme journal frem på deres skærme og skrive i den samtidig.

Der er retningslinier for etik og sikkerhed med hensyn til, hvordan man opbevarer kopier af journalen. Udprintninger af dele af journalen må ikke efterlades tilfældige steder, men skal lægges i bestemte kasser, hvorefter papirerne bliver destrueret.

Hurtige svar på prøver

Endnu en fordel ved de elektroniske journaler er de hurtige svar på laboratorieprøver, som kommer elektronisk.

For sygeplejerskerne er det også nyt, at de nu kan se, hvad fysioterapeuter og ergoterapeuter skriver i deres notatark.

''Tidligere havde fysioterapeuter og ergoterapeuter ikke nogen journal, men kun en bog i lommen, som de skrev i, og som vi andre ikke så,'' siger JeanetteJuel Koll.

Det er dog ikke alle faggrupper, der har vænnet sig til at kigge i hinandens notater i den fælles journal.

''Når lægerne skriver epikriser og for eksempel skal skrive om patientens fysiske aktivitet, ville det være oplagt at gå ind i journalens sygeplejedel og læse, hvordan patienten bliver forflyttet. Nogle læger læser i sygeplejedelen, andre gør det ikke. Jeg tror, det handler om tradition og en opfattelse af ''at det her er vores journal,'' og at man ikke læser i de andres journal,'' siger Jeanette Juel Koll.

''En af farerne ved det her system er, hvis vi glemmer at gå ud og se til patienterne. Det er nemt at sidde og kigge på blodprøver på skærmen, og aftale, at ''vi bestiller lige nogle nye'' og så glemme at sige det til patienten. Jeg mener nu ikke, at sygeplejerskerne er slemme til at sidde foran skærmen og glemme patienterne, men lægerne kan godt have en tendens til det,'' siger Jeanette Juel Koll.

En risiko ved de elektroniske journaler er, at man er afhængig af, at computersystemet kører 24 timer i døgnet. I forbindelse med udskiftning af et gammelt computersystem med et nyt var personalet i en periode ofte ude for tekniske problemer.

''Hver gang systemet bliver udviklet, kommer der nogle 'børnesygdomme', som skal udryddes. Det skaber naturligvis irritation hos personalet, at systemet går ned,'' siger Lone Tynan.

Når systemet svigter, er der hele tiden enten teknikere i huset eller i tilkaldevagt, som kan løse problemet.

Det man glemmer

Når en patient bliver indlagt, undersøger sygeplejersken, om patienten tidligere i sit liv har været indlagt på sygehuset. Ved at indtaste for eksempel patientens CPR-nummer eller patientens navn, giver computeren straks besked om datoerne for tidligere indlæggelser. Patientens stamdata findes i så fald allerede.

Er det en ny patient, skal patientens data tastes ind i statusarket. Det foregår ved, at der dukker nogle skemaer op på skærmen, hvor man skal skrive i bestemte felter, ligesom hvis skemaet havde været af papir. De elektroniske skemaer har imidlertid den fordel, at når stamdata en gang er skrevet ind i et felt, så skal de ikke tastes ind flere steder. Når enten læger, sygeplejersker, fysioterapeuter eller ergoterapeuter fremover skal skrive i patientens journal, dukker navn, CPR-nummer og alder automatisk op på afdelingslister, samtaleark, dagsnotater og plejeplaner med videre. I det gamle papirsystem kom personalet ofte ud for, at der manglede oplysninger som for eksempel indlæggelsesdato eller adresseoplysninger. Det sker aldrig i det elektroniske system.

Når læge og sygeplejerske har gennemført indlæggelsessamtale med patienten, skal de udfylde patientens statusark i computeren. Sygeplejersken udfylder den del, der handler om fysiske, psykiske og psykosociale forhold. Lægen skriver en anamnese, noterer, om patienten er overfølsom overfor bestemt medicin, og skriver de vigtige diagnoser.

''Forskellen på et statusark af papir og ét i elektronisk form er, at det elektroniske statusark bliver ført ajour i hele patientens indlæggelse. Man kan selv vælge, om man vil se det oprindelige statusark eller det ajourførte. Det er guld værd, at man ikke skal sidde og bladre rundt, når man skal have et overblik over patientens situation.

En anden fordel ved det elektroniske system er, at man kan få det til at understøtte de ting, man glemmer i hverdagens travlhed. Når sygeplejersken for eksempel i statusarket sætter kryds i felterne 'penge' og 'smykker', der betyder, at patienten har haft penge og smykker med sig, så minder computeren hende om det, når patienten senere skal udskrives,'' siger Lone Tynan.

Computeren overfører krydset ved penge og smykker fra statusarket til udskrivningsarket. Sygeplejersken har måske også i statusarket krydset af, at værdierne er opbevaret i medicinskabet, og i udskrivningsarket bliver hun derfor også mindet om, hvor værdierne er.

Medicinering er et godt eksempel på vigtigheden af kun at skulle skrive en oplysning én gang. Når lægen ordinerer medicin og bestemmer styrke og dosis, slår han op i lægemiddelkataloget, som ligger på computeren. Lægen behøver ikke at kunne stave rigtigt for at finde frem til præparatet. Et par af de første bogstaver er nok, så viser computeren en liste, hvor lægen kan vælge det rigtige præparat og den rigtige styrke. I stedet for at skulle skrive styrke og dosis med håndskrevne tal og bogstaver, sætter lægen kryds ud for nogle valgmuligheder på skærmen. Det sikrer mod fejlmedicinering.

''I det gamle system dikterede lægen ordinationen, og en sekretær skrev båndet ud. Måske var der noget, hun ikke rigtigt kunne høre, eller måske manglede der nogle oplysninger, som sekretæren så måtte bruge tid på at skaffe fra lægen,'' siger Lone Tynan.

Én medicinliste

På Rudkøbing Sygehus har man regnet ud, at i papirsystemet blev medicinordinationen i løbet af patientens første indlæggelsesdøgn skrevet ind på ny og ændret 10-20 gange af fire-syv forskellige personer med varierende farmakologisk indsigt. Dette billede fortsatte med faldende hyppighed under patientens indlæggelse. De store fejlmuligheder opstod så igen, når patienten skulle udskrives, og en række forskellige papirer skulle påføres medicinoplysninger.

Nu er det lægerne selv, der taster ordinationerne ind. Skal der ændres i ordinationen, kan den ajourføres fra et hvilket som helst sted på sygehuset, og ændringen slår igennem, så der hele tiden kun findes én og samme medicinliste, der altid er tidstro og ajourført. Når lægen ordinerer medicin, har han altid den ajourførte liste ved hånden og kan tage højde for interaktioner mellem forskellige præparater. Han bliver også mindet om, hvis patienten er overfølsom over for bestemt medicin. Den oplysning har han nemlig tidligere påført i statusarket, og nu dukker oplysningen op, når han skal taste medicinordinationen ind.

Sygeplejersken kan printe medicinlister og behandlingskort ud, og hun kan printe et doseringskort ud, der passer nøjagtig til doseringsæsken.

I det elektroniske system har sekretærerne ikke længere noget at gøre med medicin, og sygeplejerskernes håndskrevne reproduktioner af medicinlisterne er forsvundet.

''Mulighederne for fejlmedicinering har tidligere været store, men nu er de stort set elimineret,'' siger Lone Tynan.

Det har dog ikke været uproblematisk at få lægerne til at bryde den gamle tradition med at diktere medicinen.

''Vi har måttet kæmpe for at få lægerne til at skrive medicinen ind i journalen, fordi lægerne synes, det er nemmere at diktere. Derfor tror jeg ikke, at tiden er moden til at tale om at gøre journalen endnu mere fælles, end den er i øjeblikket, hvor hver faggruppe har hver sin del i den fælles journal. Men det er helt sikkert, at udviklingen vil gå i retning af, at hver faggruppe arbejder mere fælles problemløsende omkring patienten,'' siger Lone Tynan.

Elektroniske plejeplaner

Plejeplaner var ikke med i de første versioner af den elektroniske journal. Ét af sygeplejerskernes ønsker var, at alle patienter skulle have en sygeplejejournal, hvor sygeplejersken kan dokumentere kontinuiteten og kvaliteten af plejen.

''Plejeplaner af papir har den ulempe, at man er tvunget til at arbejde sig tidsmæssigt frem og gentage problemet fra dag til dag. Derfor må man hele tiden skrive eksempelvis 'angående smerter'og 'angående kvalme,' og det tager tid. Den elektroniske journal passer bedre til plejepersonalets måde at arbejde problemorienteret. Her har du alt om smerter samlet i én mappe på computeren og alt om kvalme samlet i en anden mappe,'' siger Lone Tynan.

Det var imidlertid langt fra alle sygeplejersker, der var fortrolige med at arbejde ud fra sygeplejeprocessen, hvor man arbejder med sygeplejediagnoser, formulerer problemstilling, opstiller mål og vedtager en handlingsplan.

''Det er faktisk kun sygeplejersker, der er uddannet siden 1979, eller som har været på efteruddannelse, der er blevet undervist i sygeplejeprocessen. Det er heller ikke alle steder, man arbejder med den problemløsende metode i praksis. Derfor har det været nødvendigt at gennemføre kurser,'' siger Lone Tynan.

For at øve sig i at arbejde med plejeplaner begyndte sygeplejerskerne i 1995 at bruge plejeplaner på papir, inden de blev indført elektronisk. I en overgang arbejdede man parallelt med plejeplaner på papir og på computer, før papirudgaven blev afskaffet i 1997.

Mange sygeplejediagnoser

På Geriatrisk Afdeling har patienterne typisk mange sygeplejediagnoser. Hver gang en patient får stillet en sygeplejediagnose, opretter og vedtager man en plejeplan, det vil sige, man definerer et problem, formulerer et mål og beslutter en handlingsplan.

En patient har for eksempel diagnosen tryksår. Problemet er formuleret sådan, at patienten har et femkronestort sår bag på os sacrum. Årsagen er, at patienten er meget mager og har været sengeliggende den sidste måned. Patienten har smerter, og der er infektion i såret. Patienten kan ikke ligge på ryggen. Sygeplejersken har opstillet det mål, at huden skal holdes hel, ren og tør, at smerterne skal mindskes og trykket på huden aflastes. Handlingsplanen går ud på, at patientens sår skal skiftes to gange dagligt, og at patienten skal lejres på siderne. Der skal lægges en spencomadras i sengen.

Herefter skal handlingsplanen følges op. Computeren sørger automatisk for, at der bliver skrevet med blåt, når det er dagvagten, der skriver. Med grønt når det er aftenvagten, og med rødt for nattevagten.

Aftenvagten skriver for eksempel i problemfeltet, at hun har skiftet såret, og at der var meget væske. I handlingsfeltet skriver hun, at hun har lagt en ekstra absorberende forbinding på. Dagvagten, som næste morgen skifter forbindingen, tilføjer i evalueringsfeltet, at den absorberende forbinding har haft god effekt.

Den overordnede problemformulering, mål og handlingsplan justeres løbende. Plejepersonalet vælger typisk at se den aktuelt gældende problemformulering og handlingsplan fra dag til dag. Men man kan også vælge at gå tilbage og læse hele problemets forhistorie.

Når tryksåret er lægt, bliver den elektroniske mappe med sygeplejediagnosen lukket ­ på skærmen bliver der sat et kryds over den, så alle kan se, at det er et afsluttet problem. Hvis problemet bliver aktuelt igen, kan man blot genåbne mappen og arbejde videre. Sygeplejerskerne har aftalt, at en handlingsplan på en sygeplejediagnose skal afsluttes, hvis der ikke er skrevet noget nyt i en uge.

''Et af problemerne ved at skulle dokumentere sygeplejen i plejeplaner er, at når vi har drøntravlt, får vi ikke ajourført plejeplanerne. Er planerne ikke opdaterede, er de ikke noget værd, så det elektroniske system stiller nogle krav,'' siger Jeanette Juel Koll.

Uddannelse af personalet

Hele personalet er blevet undervist i at arbejde på computer, og hvordan man anvender den elektroniske patientjournal. Herudover har en gruppe 'superbrugere' fået supplerende undervisning, så de kan hjælpe deres kolleger.

I øjeblikket er personalet på Sygehus Fyn, Ærøskøbing og Sygehus Fyn Svendborgs medicinske afdeling ved at lære at bruge den elektroniske journal.

For plejepersonalets vedkommende er personalet på alle de involverede afdelinger blevet undervist i sygeplejeprocessen, hvordan man dokumenterer og arbejder med sygeplejediagnoser, plejeplaner og standardplejeplaner.

''To sygeplejersker fra hver afdeling har fået ekstra undervisning, så de er blevet en slags eksperter, der kan støtte kollegerne,'' forklarer Lone Tynan.

Den elektroniske journal har vendt op og ned på arbejdsgangene på sygehuset, og derfor har der jævnligt været nedsat tværfaglige grupper, som har diskuteret, hvordan arbejdet kommer til at fungere bedst muligt.

Kvalitetssikring

At benytte sygeplejeklassifikationer er én af de nye arbejdsgange, den elektroniske journal har ført med sig. At klassificere sygeplejen går ud på at inddele grupper af sygeplejediagnoser og give dem numre. Slår man op i 'Langelands Klassifikationssystem, LKS', finder man for eksempel overskriften 'Hud/Slimhinde', som har nummer 9. I denne gruppe findes blandt andre diagnosen 'Sår'. Under denne diagnose befinder sig blandt andre diagnoserne 'Sår relateret til neuropati hos diabetikere', 'Sår relateret til traumer og kirurgi' og 'Tryksår'.

Sygeplejersker bruger forskellige ord for den samme sygeplejediagnose, når de dokumenterer plejen. Tryksår kan for eksempel blive kaldt 'liggesår' eller decubitus ­ måske er decubitus stavet forkert et sted. Computeren ved ikke, at disse forskellige ord står for det samme.

Vil man lave en statistik på antallet af tryksår i en bestemt afdeling, er det derfor ikke sikkert, at man får alle tilfælde med. For at kunne kvalitetssikre og lave statistikker er man nødt til at kalde tingene det samme ­ derfor er alle sygeplejediagnoser forsynet med en talkode i computeren. Når man opretter en sygeplejediagnose, skal man vælge den i klassifikationssystemet, så bliver talkoden automatisk sat på.

Den elektroniske patientjournal er som skabt for statistikker og kvalitetssikring.

Man kan for eksempel sammenligne, om der er flere tryksår på den ene afdeling end på den anden eller fra det ene år til det andet. Man kan også finde frem til plejeplanerne og se, om nogle bestemte handlinger har haft særlig god effekt. Eller sygehusledelsen kan for eksempel undersøge, på hvilke tidspunkter der har været mest brug for tilkaldevagten i Røntgenafdelingen, og herefter sætte normeringen ud fra det.

Bedre service til patienterne

Spørgeskemaundersøgelsen blandt personalet på Rudkøbing Sygehus viser, at et flertal mener, at den elektroniske journal har givet mere rationelle arbejdsgange. Der er sparet tid på genfinding af information, antallet af dobbeltregistreringer er nedbragt, og der er sparet arkivplads.

For patienterne er det en forbedring af servicen, at de ikke længere skal udsættes for at svare på de samme spørgsmål, hver gang de møder en ny fagperson.

Sidste nye skridt i udviklingen af den elektroniske patientjournal har været at åbne for udvekslingen af elektroniske oplysninger mellem de tre sygehusenheder i Sygehus Fyn, nemlig Rudkøbing, Ærøskøbing og Svendborg.

De tre sygehuse er knyttet elektronisk sammen, så man fra hvert sygehus kan få adgang til journalerne på de øvrige sygehuse. Sygehusenes elektroniske journaler er i stand til at sende og modtage patienternes stamdata fra Fyns Amts patientadministrative system. Man kan for eksempel sende epikriser direkte fra de elektroniske sygehusjournaler til de praktiserende læger.

''Hjemmeplejen i de kommuner, vi samarbejder med, arbejder endnu ikke på computere, men vi får snart mulighed for at sende sygeplejerapport og varslingsblanket via Internet til en computer i hjemmeplejen,'' fortæller Lone Tynan.•

Nøgleord: Baggrund, elektroniske patientjournaler, informationsteknologi, klassifikationer, plejeplaner.

 
Billedtekster
Sygeplejerske Jeanette Juel Koll går sammen med lægen stuegang foran skærmen. De gennemgår patienterne på Geriatrisk afdeling, inden de går ud på stuerne.Den elektroniske journal består af en menu, hvor man kan vælge, hvilken del af journalen man vil arbejde i. Man arbejder i 'vinduer' på skærmen ­ et vindue kan eksempelvis være en plejeplan, epikrise eller medicinordination.Sedlerne til doseringsæsken kan man printe ud direkte fra computeren, hvor medicinlisten altid er ajourført. Håndskrevne medicinlister er afskaffet, og det betyder langt mindre risiko for fejlmedicinering.På Medicinsk Afdeling har man indrettet et samtalerum, hvor patienten kommer ind og taler med læge og sygeplejerske, og hvor der er adgang til den elektroniske journal på computerskærmen.