Danmark sørger for sundheden i Himalaya

Spædbarnsdødeligheden i Bhutan er på 10 år faldet med en tredjedel. Det skyldes for en stor del de danske skatteborgere. Foto: Sisse Jarner

I løbet af 10 år er spædbørnsdødeligheden faldet med en tredjedel, dødeligheden blandt barselskvinder er halveret, og middellevetiden er steget fra 48 til 66 år. Disse kvantespring i tallene for sundhedsudvikling i kongeriget Bhutan har naturligvis ikke kun én forklaring, men danske skatteborgere kan godt tage en stor del af æren for Himalaya-bjergbøndernes bedre sundhedstilstand.

Siden 1990 og til og med 1998 har danskerne betalt op mod 100 millioner kroner til sundhedssektoren i Bhutan, og bistanden vil fortsat være på omkring 20 millioner kroner årligt frem til år 2002.

Danmark er sundhedssektorens største donor i Bhutan, hvor pengene virkelig batter noget. Et nyt sundhedsministerium, et centralt sundhedsinformationscenter, et kollegium til 20 sygeplejestuderende, et centralt medicinlager, tre distriktshospitaler og 68 landlige sundhedsklinikker vil om få år være de samlede fysiske resultater af den danske hjælp. Dertil kommer den ikke synlige udviklingshjælp, som i Danida-sprog hedder kapacitetsopbygning og blandt andet handler om uddannelse, information og rådgivning.

Det ukendte land

Bhutan, der ligger på Himalayas skrænt klemt inde mellem Kina (Tibet) mod nord og Indien mod syd, er det land i verden, som modtager flest danske skattekroner per indbygger. Danskerne betaler årligt 60 millioner kroner til landet med de kun 600.000 indbyggere ­ eller i snit 100 kroner til hver bhutaneser. Frem til år 2001 skal den årlige bistand stige til 77 millioner kroner, har Danida besluttet.

Cirka en tredjedel af den danske bistand går til sundhedssektoren.

Trods det store danske engagement i Bhutan véd de færreste danskere noget om landet.

Det er der flere grund til. Det lil-le bjergkongedømme har på grund af sin utilgængelighed aldrig været interessant for kolonimagterne, så det dukkede først frem fra 'middelalderen' i 1960'erne, da den enevældige konge, Jigme Dorji Wangchuck (1952-72), åbnede det mod omverdenen og iværksatte en modernisering med udenlandsk hjælp.

Hans søn, den nuværende konge, har fortsat moderniseringen med blandt andre Danidas hjælp, men regeringen ønsker selv at styre udviklingen, så den tager hensyn til landets buddhistiske religion og kultur.

Derfor har landet i nogen grad været lukket ­ for turister, for journalister og for information.

Lukketheden blev skærpet af en etnisk og politisk konflikt, der begyndte i 1990 mellem drukpa'erne i den nordlige del af landet, der sidder på kongemagten, og befolkningen i den sydlige del af landet, der for flertallets vedkommende er etniske nepalesere.

Denne konflikt førte i begyndelsen af 1990'erne til en etnisk udrensning, som har resulteret i, at 90.000 etniske nepalesere i dag sidder i flygtningelejre i Nepal. Befolkningens etniske sammensætning overvåges nu nøje af de bhutanesiske myndigheder, der én gang om året tæller folk og inddeler dem i syv grupper efter etnisk oprindelse.

Side 9

Sygeplejestuderende foran det kollegium, som Danida har bygget til dem ved nationalhospitalet i hovedstaden Thimphu.

Side 10

Bhutans styre karakteriseres i dag oftest som 'oplyst enevælde', og det er under international kritik for krænkelse af menneskerettighederne.

Politiske partier og fagforeninger er forbudte, og det samme gælder demokrati- og menneskerettighedsbevægelser.

Vejkontrol og tøjtvang

Det autoritære styre i Bhutan kontrollerer også folks fysiske bevægelser.

Borgerne må ikke selv opbevare deres pas, og hvis de rejser rundt i landet, skal de vise identitetskort ved vejspærringer.

Desuden skal borgerne have et certifikat fra politiet om, at de ikke har gjort sig ud til bens med myndighederne ved for eksempel at demonstrere for demokrati. Kun med et sådant certifikat kan de få deres børn i skole, få erhvervslicens eller få en offentlig stilling.

Udlændinge skal søge om såkaldt 'vejtilladelse' hos politiet, hvis de vil uden for lufthavns- og hovedstadsområdet. Og ansøgningerne skal indeholde detaljerede programmer for gøremål og møder. Når fastboende Danida-rådgivere skal ud og se til de projekter, hospitaler, klinikker eller vandrensningsanlæg, som danske skatteborgere har betalt, skal de også søge myndighederne om vejtilladelse.

Det er svært for udenlandske journalister at få adgang til Bhutan.

Sygeplejerskens medarbejder kom ind i landet på en blåstemplet Danida-anbefaling, men måtte love ikke at skrive om politik ­ bortset fra udviklingspolitik. Den første ansøgning om vejtilladelse til at besøge Danida-hospitaler og klinikker blev mødt med et afslag, fordi den ikke var detaljeret nok med timeplan og navne på mødedeltagere.

I Bhutan findes kun statsejet monopolpresse, der hylder kongen og systemet, og for udenlandske journalister minder arbejdsvilkårene om Østtyskland før murens fald. Konsul ved det danske repræsentationskontor i Thimphu, Ulla Baagø, tøver ikke med at beskrive Bhutan som et 'totalitært tredjeverdensland'.

Siden 1989 har det været forbudt at se udenlandsk tv, og samme år blev der udstedt et kongeligt dekret om, at alle bhutanesere skulle gå klædt i drukpa'ernes folkedragt. Til mænd en kjole, som kaldes en gho. Til kvinder et stykke stof, som rulles om kroppen, og kaldes en kira. Dekretet om, at alle skulle gå i drukpa'ernes folkedragt, blev af andre etniske grupper opfattet som en voldsom provokation og var medvirkende årsag til de etniske og politiske konflikter med krav om indførelse af demokrati, som brød ud i 1990.

Tak til alle danskere

Når man først er kommet ind i landet og har fået sine tilladelser, er der til gengæld ingen ende på den venlighed og hjælpsomhed, man bliver mødt med som repræsentant for Bhutans tredjestørste donor. Kun Indien og Japan betaler mere til Bhutans udvikling end danskerne.

Både Danidas repræsentanter i Bhutan og repræsentanter for det bhutanesiske sundhedsvæsen er stolte af de udviklingsresultater, de sammen har nået på sundhedsområdet.

Sygeplejerskens udsendte får således uden besvær foretræde for den kongeligt udpegede sundheds- og undervisningsminister Sangay Ngedup, der også er kongens svoger. Han er storebror til de fire søstre, som kongen er gift med. (I Bhutan er det ikke usædvanligt, at en mand gifter sig med nogle søstre, eller at en kvinde gifter sig med et par brødre.) Sundhedsministeren beder os bringe en varm tak videre til alle danske skatteborgere.

''Lige siden samarbejdet startede, er det gået fremad. Alle danske skatteborgere har part i Bhutans succes på sundhedsområdet,'' siger han og fortsætter: ''Samarbejdet med Danida er excellent. På det personlige plan er det præget af gensidig forståelse og tillid. Vi stoler på hinanden, men kan alligevel diskutere tingene. Danidas styrke er, at udviklingspolitikken er gennemsyret af ideen om partnerskab mellem modtager og donor. Danida lader udviklingslandet definere sine egne behov. Det er meget vigtigt for os.''

Sundhed er demokrati

Det er ikke tom politisk retorik, når sundheds- og undervisningsministeren beskriver, hvor stor vægt den bhutanesiske regering lægger på sundhed og uddannelse. Bhutan bruger 30 procent af statens budget på de to områder:

''I et udviklingsland må regeringens og bureaukratiets uophørlige stræben være at bringe masserne op og bygge bro over svælget mellem de rige og fattige. Her er uddannelse og sundhed helt afgørende,'' siger sundhedsministeren og går indirekte til modangreb på dem, som kritiserer Bhutan for ikke at være demokratisk:

''Der tales så meget om rettigheder og demokrati, men oplysning og udvikling er en forudsætning. Når jeg bruger ordet demokrati handler det om uddannelse og sundhed til alle.''

Nyt ministerium

Sundhedsministeren taler længe om, hvor meget det ligger regeringen på sinde at få udviklingen ud i landdistrikterne, hvor omkring 85 procent af befolkningen bor.

''Vi prøver at kontrollere...'' siger han, men standser og retter sig selv: ''Vi prøver at opmuntre folk

Side 11

	​
​Den kongeligt udpegede sundhedsminister, som også er kongens svoger, Sangay Ngedup, foran sundheds-ministeriet i Thimphu. Danida bygger ham nu et nyt og mere moderne.	​	​Akupunktur med opvarmet guldnål på Instituttet for Traditionel Medicin i hovedstaden Thimphu.

 

Sundhedsmyndighederne forsøger at få de bhutanesiske bjergbønder til at holde op med at lade deres husdyr gå i husenes stueetager. 

Side 12

til at blive ude på landet ved at give udviklingen på landet førsteprioritet ­ ved at bygge klinikker og skoler derude. Vi lægger vægten på landsbyerne.''

Sygeplejerskens udsendte indvender, at der også bliver råd til et nyt ministerium til sundhedsministeren selv. Det kommer til at koste, hvad der svarer til 12-15 millioner danske kroner ­ mere end det halve af Danidas årlige bistand til sundhedssektoren.

''Åh ja, men det er jo Danida, der gerne vil forære mig det,'' siger ministeren med et smil. ''Det er jeg selvfølgelig taknemmelig for.''

I donorkredse i hovedstaden Thimphu har det vakt undren, at Danida vil bygge et ministerium. For det første er den slags byggeri ikke fattigdomsrelateret bistand. For det andet har regeringen, som får den danske skatteborgergave, ikke noget demokratisk grundlag.

På det danske repræsentationskontor i hovedstaden Thimphu forklarer ambassaderåd Michael Vinding ministeriebyggeriet: ''Danida giver bistand i form af sektorstøtte. Man vælger en sektor ud, og så støtter man den på mange forskellige områder og niveauer. Når vi støtter sundhedssektoren, er det også vigtigt, at vi får en administration, der kan fungere. Derfor bygger vi ministeriet.''

Ånder og dæmoner

Ved det nye distriktshospital, som Danida har finansieret i lufthavnsbyen Paro, står en stor bedemølle, som man kan give en omgang, før man går til undersøgelse eller behandling. Og så kan man i øvrigt vælge, om man vil gå til en læge, der benytter sig af den moderne medicin, eller til en behandler, der benytter sig af traditionel medicin. Hospitalet huser ­ som alle andre distriktshospitaler ­ også en mindre afdeling for traditionel medicin.

De gamle tibetanskorienterede lægetraditioner, der både omfatter religiøse ritualer, astrologi, plantemedicin og akupunktur, er udbredte, for mange bhutanesere opfatter stadig sygdom som noget, der har med ånder, dæmoner, planeternes stilling eller hekseri at gøre. Hvis man har det skidt, henvender man sig gerne til munke, lamaer eller astrologer, der kan kortlægge årsagen og give råd eller religiøs vejledning.

Det moderne vestligt inspirerede sundhedsvæsen begyndte først så småt at udvikle sig i 1960'erne, og regeringen besluttede i 1967, at den traditionelle medicin skulle bevares som et parallelt sundhedssystem.

''Det moderne og traditionelle behandlingssystem samarbejder fint,'' fortæller Drungtsho Pema Dorji, som er direktør for det centrale Institut for Traditionel Medicin under sundhedsministeriet:

''De to sundhedssystemer henviser patienter til hinanden. Det moderne system henviser patienter med et åndeligt behov til det traditionelle system. Det traditionelle system henviser omvendt patienter, der for eksempel har brug for en akut operation, til det moderne system.''

Støttet af EU

Instituttet for Traditionel Medicin ligger i hovedstaden Thimphu. Det har en ambulant behandlingsafdeling, som besøges af 150-200 patienter om dagen. Til næste år åbner en sengeafdeling med en snes senge. Derudover har instituttet en uddannelsesinstitution for traditionelle behandlere samt en produktionsafdeling, hvor man fremstiller medicin af planter, mineraler og hjortegevirer med videre.

Uddannelsen af traditionelle behandlere består af fem års teoretisk uddannelse plus et års praksis. I praksisperioden kommer de traditionelle behandlere tre måneder på et moderne hospital, hvor de især lærer at henvise patienter med akutte sygdomme, der kræver vestlig medicin eller operation, til de moderne læger.

I den teoreretiske uddannelse indgår religion, astrologi, diagnosticering, viden om plantemedicin samt akupunktur.

Naturmedicinproduktionsafdelingen ledes af Dorji Thinlay, der er en af de i alt fire vestligt uddannede famaceuter i Bhutan. Han viser rundt i produktionsafdelingen med kogekar, tørreovne, kværne, blande- og pillemaskiner.

Til produktionsafdelingen er også knyttet en afdeling for forskning og kvalitetskontrol med et fint udstyret laboratorium. Det er en gave fra EU. Men de nye apparater i laboratoriet står og samler støv ­ angiveligt på grund af mangel på uddannet personale.

''Vi ville gerne i gang med at eksportere vor naturmedicin til Europa, men det kræver, at produkterne bliver standardiserede. Europæerne vil vide præcis, hvilke aktive stoffer medicinen indeholder, og vi må være sikre på det samme blandingsforhold hver gang. Vi må kunne garantere en ensartet kvalitet. Det kniber uden kvalitetskontrol,'' forklarer Dorji Thinlay.

Planterne til medicin bliver fundet i naturen. Det samme gælder de hjortegevirer, som i pulveriseret form skulle være særligt virksomme mod sygdomme i lever og lunger. Ifølge den buddhistiske religion må man nemlig ikke slå dyr ihjel. Strengt taget ikke en flue.

Spøgelseshospital

I lufthavnsbyen Paro har det første dansk-finansierede distriktshospital stået færdigt siden slutningen af 1997, men det ligger i forsommeren 1999 hen som noget af et spøgelseshospital. Operationsstuen står funklende ny,

Side 13

Danida-rådgiver, læge Bent Jensen, og den vagthavende læge Jung Thapa i operationsstuen på det dansk-finansierede distriktshospital i lufthavnsbyen Paro.

 Munkene præger livet overalt i det buddhistiske Bhutan. De fungerer som healere, men kan ­ som munken her ­ godt selv foretrække det moderne hospitalsvæsen, når de bliver syge.

  Side 14

aflåst og ubrugt. Den har sidst været i brug i oktober i fjor, hvor et hold amerikanske specialister opererede patienter med hareskår og næse-, øre- og halslidelser, fortæller den vagthavende læge Jung Thapa, som viser os rundt. Der er hverken kirurg eller narkoselæge på hospitalet.

Halvdelen af hospitalets sengeafdelinger med i alt 40 senge er permanent lukkede, fordi der ikke er brug for dem. Tre enestuer til betalingspatienter har heller aldrig været i brug.

Den dag, vi er på besøg, er der kun syv indlagte patienter, som ikke fylder meget i den resterende åbne del af hospitalet.

''Vi kan ikke udnytte underetagen og operationsafdelingen, fordi der er mangel på kvalificeret personale,'' forklarer den vagthavende læge Jung Thapa.

''Og fordi der er mangel på patienter,'' tilføjer chefsygeplejersken Bibha Rai.

Der bor omkring 20.000 mennesker i det distrikt, som dækkes af Paro-hospitalet.

Danidas chefrådgiver, læge Bent Jensen, vedgår, at hospitalet nok er noget overdimensioneret.

''Men man skal jo bygge for fremtiden,'' siger han.

Sygeplejerskens medarbejder viser vej-tilladelse ved en vejspærring i Bhutan, hvor myndighederne holder kontrol med både egne borgeres og udlændinges bevægelser.

Nye sygehuse på vej

I sundhedsministeriet er man sikker på, at man med tiden nok skal finde anvendelse for det dansk-finansierede distriktshospital.

''Vi skal have hospitalet bemandet med en kirurg én eller to dage om ugen, og så skal vi have et bedre visiteringssystem, så der kommer flere patienter,'' siger sundhedsminister Sangay Ngedup.

Sundhedsministeren mener i øvrigt, at distriktet er et udviklingsområde, hvor der vil komme flere mennesker i de kommende år: ''Jeg er ikke bekymret over, at Paro-hospitalet ikke udnyttes nu, men hvis det ser ud på samme måde om fem år, så har jeg et problem,'' siger han.

To nye dansk-finansierede distriktshospitaler er nu på tegnebrættet. Det ene skal ligge i Trongsa i det centrale Bhutan. Det andet i Trashigang i den østlige del af landet. Man har lært af erfaringerne i Paro og bygger lidt mere beskedent, fortæller Bent Jensen.

Husdyr i stueetagen

Størst betydning for den almindelige folkesundhed i Bhutan har utvivlsomt udbygningen i den primære sundhedssektor, hvor de danske skatteborgere alt i alt vil komme til at bidrage med 68 klinikker kaldet Basic Health Units.

Fra disse små klinikker, der ligger spredt rundt i bjergene, udspredes den 'moderne' viden om sundhed og sygdomsforebyggelse, og her behandles og henvises til hospitalsbehandling.

Omkring 90 procent af befolkningen er selvforsyningsbjergbønder, og mange lever som de har gjort i århundreder. De bygger store huse, hvor husdyrene bor i stueetagen og menneskene på førstesalen. Toilettet vil tit være et hul, der er savet ud i altanens gulv på førstesalen. Den buddhistiske tro freder fluerne, der muntrer sig i både dyrenes og menneskenes efterladenskaber, før de flokkes i og omkring madskålene i køkkenet. Også drikkevandet forurenes tit af husdyr og mennesker.

Der kan være iskoldt i bjergene om vinteren, og husene er ikke velisolerede. Det bøder man på ved at fyre godt op, så brænderøgen står tæt i opholdsrummene.

Luftvejssygdomme og diarréer

Kulde og røg gives som forklaring på, at luftvejssygdomme er de hyppigste lidelser i Bhutan. Derefter følger diarrésygdomme, som for en stor del tilskrives forurenet vand og dårlig hygiejne.

Fra de landlige sundhedsklinikker udgår regeringens budskab om, at husdyrene skal væk fra menneskenes huse, at man skal grave latriner og huske at vaske hænder efter toiletbesøg.

I sundhedsministeriet forklarer departementschefen Thinley Sangay, at man i sundhedspolitikken i de kommende år vil fokusere på to områder. Det ene handler om rent vand og sanitet. Det andet om familieplanlægning. Der er i øjeblikket en befolkningstilvækst på 3,1 procent, hvilket betyder, at befolkningen vil fordobles på 24 år. Så mange er der ikke plads til i dalene og på bjerghylderne.

Derfor går sundhedspersonalet rundt med et badge med et portræt af kong Jigme Dorje Wangchuck, hvorpå der står, at små familier er lykkelige familier.

Kongen er måske ikke det bedste forbillede med sine fire koner og 13 børn.

Side 14

Drukpa'ernes folkedragt har været obligatorisk siden 1989. Man får bøde eller frihedsstraf, hvis man ikke bærer den på offentlige steder. Mændenes dragt er en kjole, som kaldes en gho.

Nøgleord: Bhutan, Danida, ulandsbistand.