Fra handling til kompetence

Forskellen er for stor mellem det, den nyuddannede sygeplejerske har lært ifølge eksamensbeviset, og det, arbejdsstedet forventer, hun gør i jobbet. Sådan lyder det i debatten om sygeplejerskeuddannelsen, hvor der bliver efterlyst større sammenhæng mellem viden og praktisk kunnen. Der må være forbindelse mellem indhold, kvalitet og sammenhæng i uddannelsen for at undgå, at behovet for efteruddannelse opstår i samme øjeblik, autorisationsbeviset bliver overrakt. Det forudsætter en uddannelsesstrategi, der søger at forbinde teoretisk og praktisk viden med personligt engagement, selvstændighed og ansvar. 

De sidste par år har tre medicinske afdelinger på Amtssygehuset i Gentofte arbejdet med at udvikle og indarbejde en kompetenceprofil, som er sammensat af udvalgte sygeplejekompetencer. Afdelingerne har speciale i fysiurgisk reumatologi, neuromedicin og intern medicin. På samme måde som sygeplejeskolens fag og pensumbeskrivelser giver overblik over det teoretiske stof, så er beskrivelserne af sygeplejekompetencer med til give praktikstudiet indhold og retning. Erfaringen viser, at kompetenceprofilen er et brugbart fagligt og pædagogisk styringsredskab for studerende og sygeplejersker.

Det er almindeligt at opfatte kompetence som en evne til at kunne noget på baggrund af viden, færdigheder og holdninger. I pædagogik bliver kompetence præciseret som summen af den enkeltes viden, færdigheder og moral samt relationer mellem arbejdsfællesskab og organisatoriske forhold.

Samtidig bliver individuelle evner og muligheder tillagt stor betydning for den personlige kompetenceudvikling (1, 2). Udvikling af kompetence er komplicerede læreprocesser mellem det, personen kan, skal og vil, og arbejdsfællesskabets mål og funktioner i afdelingen og på sygehuset.

Modellen af vores komptenceprofil er sammensat af syv udvalgte sygeplejekompetencer (se figur 1). Den enkelte sygeplejekompetence kan sammenlignes med en pyramide, hvor den ene sideflade rummer sygeplejens etiske grundlag, den anden sideflade fagets teorier og metoder og den tredje sideflade fagets praksis (3). Kun én sideflade er synlig i modellen.

I kompetenceprofilen som pædagogisk redskab er fagets teorier og metoder overført og beskrevet som formelle kompetencekrav. Betegnelsen formel kompetence må ikke forveksles med sygeplejerskens formelle erhvervskompetence, hvilket vil sige autoriseret ret og pligt til at påtage sig et selvstændigt ansvar for sygeplejen (4). Fagets praksis er overført og beskrevet som reelle kompetencekrav forstået som handlinger i sygeplejen. Den etiske sideflade er ikke overført i det pædagogiske redskab, men beskrevet i lighed med modellens øvrige sygeplejekompetencer. Hensigten med redskabet er, at den studerende kan spejle udviklingen af sin egen personlige kompetenceprofil i den beskrevne kompetenceprofil, og at sygeplejersken kan sikre den faglige kvalitet i praktikstudiet.

Som klinisk sygeplejelærer vejleder jeg sygeplejersker i at bruge kompetenceprofilen sammen med sygeplejestuderende. Det er et privilegeret job. Men det er krævende for alle at skulle udvælge og tilegne sig kompetencer. Aldrig i historien har der været så omfattende kundskaber om sundhed, sygdom og sygepleje. Viden og medicinsk teknologi bliver udvekslet i så hastigt et tempo, at de kvalitetskriterier, der ligger til grund for sygeplejen i dag, meget vel kan være forældede i morgen. Presset på den enkelte er stort for at lære nye kompetencer og for at gøre sig fri af gamle. Betingelserne for at udvikle kompetencer i praktikstudiet er handlerum og handlekraft. Plads til tradition og fornyelse.

Udførlig vejledning

Når de studerende møder i praktik, får de udleveret et hæfte på 45 sider, der mere detaljeret beskriver de syv sygeplejekompetencer samt de formelle og reelle kompetencekrav. I hæftet bliver der gjort rede for brugen af forskellige studie- og vejledningsmetoder. Fjorten dage inde i forløbet er der afsat to dage til fælles introduktion, hvor sygeplejersken udførligt forklarer om hver enkelt sygeplejekompetence og sammenhæng med de konkrete vejledningstilbud. Studiepraktikken bliver afsluttet med en skriftlig og mundtlig evaluering.

Sygeplejekompetencer bliver trænet og integreret på forskellig vis og knyttet til refleksion og analyse i relation til handlinger. En dag om måneden underviser og vejleder de studerende hinanden. Én studerende udleverer ugen før en praksisbeskrivelse af en konkret oplevet plejesituation til sine medstuderende. Sygeplejersken guider dem gennem analyse og fortolkning af de problemstillinger og sygeplejebegreber, de har identificeret i praksisbeskrivelsen. Både teoretisk og praktisk.

Undervisningen organiserer de studerende selv, og 80 procent af tiden er de studerendes taletid. Hvis sygeplejersken vurderer, at kvaliteten i den faglige argumentation eller praktiske anvisninger ikke er i overensstemmelse med uddannelseskravene, bliver de studerende bedt om ved hjælp af litteratur at forbedre argumentationen eller instruktionen.

Ideen er at træne den studerendes evne til at udvælge og reflektere over teori og metoder, der kan medføre, at patienten kan vedligeholde eller generhverve evnen til selvstændigt at tage vare på egne behov og ressourcer. Eller begrunde hvorfor patienten ikke kan.

Det faglige udbytte er højt, og sidegevinsten er, at de studerende får trænet pædagogisk kompetence og etisk kompetence. I evalueringen fremhæver de studerende, at de er blevet mere bevidst om forskelle mellem egne motiver til at handle og patientens opfattelse af problemerne. Den skriftlige bearbejdelse og senere refleksion er med til at give de studerende et mere solidt fundament for at træffe beslutninger i den direkte pleje.

Dertil kommer vejledningen i klinisk sygepleje, hvor hyppigheden afhænger af de vilkår og rammer, den enkelte afdeling har til rådighed. Sygeplejersken planlægger og gennemfører konkrete plejeforløb sammen med den studerende og er med til at belyse og vise sygeplejen til patienten før, under og efter udførelsen. Min funktion er at vejlede sygeplejersken i at vejlede studerende. Indholdet i et vejledningsforløb er uforudsigeligt, hvilket eksemplet med fru Jensens sengebad viser.

Fru Jensens sengebad

I løbet af et par måneder er den førsteårsstuderende blevet kendt med afdelingens vejledningsmetoder og studiemetoder. Tiden er en vigtig faktor, fordi den sætter en naturlig grænse for dybden og bredden i sygeplejen og i vejledningen. I vejledningen før den udførte sygepleje overvejer den studerende, hvilke sammenhænge der er mellem etik, teori og den planlagte sygepleje.

Typisk begynder vejledningen med en samtale om forventninger til hinandens roller i plejeforløbet. Sygeplejersken er garant for, at plejen bliver udført forsvarligt, og at den studerende påtager sig ansvaret for egne handlinger.

Den studerende mener, at hun selvstændigt kan tage sig af patientens behov og problemer. For hun kender fru Jensen og hendes behov for personlig hygiejne. Hun er tryg ved, at sygeplejersken vil observere hendes faglige kompetence, hendes evne til at identificere og prioritere rækkefølgen af målrettede og bevidste handlinger. Sygeplejersken vil afslutte vejledningen med at lede refleksionsprocessen, hvor omdrejningspunktet er sammenhænge mellem kundskaber om sygepleje og sygeplejekompetencer. Der vil være fokus på forskelle mellem resultatet af planlagte handlinger og resultatet af faktisk udførte handlinger.

Planen for det videre uddannelsesforløb vil blive skrevet ind i en læringskontrakt, som er et redskab til at tilrettelægge den studerendes kompetenceudvikling over tid. Til planen hører også aftaler om, hvem den studerende skal kommunikere og samarbejde med i personalegruppen for at nå de beskrevne kundskaber og færdigheder. Aftaler om hvordan, hvornår og med hvem evalueringen skal finde sted. Læringskontrakten bliver justeret i forbindelse med den studerendes oplevelser og erfaringer i den direkte sygepleje og i arbejdsfællesskabet.

Fru Jensen er som de fleste ældre medicinske patienter. Kompleks. Almene plejebehov kompliceres af specifikke plejeproblemer affødt af flere medicinske sygdomme (5). Oveni kommer angsten for at blive udskrevet for tidligt.

Den studerende har situationsforståelse. Hun lytter til patientens oplevelse af at være syg. Den studerende forklarer Fru Jensen, hvad der vil ske, og patienten har reel indflydelse på plejeforløbet. Alt fungerer perfekt.

Så sker det meget betydningsfulde, at nogen lægger mærke til noget andet end den studerende. Patientens ben bliver ikke vasket og plejet. En forglemmelse? Næh! Dynen bliver nænsomt lagt hen over patientens ben. Benene er voldsomt hævede. Huden er misfarvet, spændt og tør. Benene er tungt placeret på underlaget. Nu fylder sygeplejersken resolut vandfadet med varmt vand. Hun rækker fadet til den studerende i håbet om, at denne forstår hensigten, men ægte forbløffelse breder sig over den studerendes ansigt.

Sygeplejersken spørger: ''Vil du hjælpe mig med at vaske fru Jensens fødder? '' Den studerende svarer. ''Hvad ­ vasker man fødder her i afdelingen?''

Usynlig på eksamensbeviset

Nu er pointen ikke, at den studerende har været for lidt i demonstrationsstuen og for meget i teorierne. Pointen er, at det kræver specifik sygeplejekompetence at pleje en patient med ødematøse ben og begyndende staseeksem med risiko for at udvikle skinnebenssår og tryksår.

I denne her situation havde den studerende ingen forudsætninger for at genkende og handle på patientens objektive symptomer på højresidig hjerteinsufficiens, selv om hun kunne beskrive de objektive symptomer efter bogen. Hvis hun havde været til eksamen, havde hun bestået teorien med glans. Den formelle kompetence var altså i top. I modsætning til den reelle kompetence, der viser sig ved handlinger. Og den er usynlig på eksamensbeviset.

Nybegyndere er forudsætningsløse, når det gælder om at handle, medmindre der foreligger konkrete regler og procedurer for, hvordan de kan bære sig ad (6, 7). Men den teori, som den studerende havde kendskab til, gav igen anvisninger på, hvordan hun kunne anvende sin viden i løsningen af patientens problemer. Reel kompetence lærer den studerende ved at blive iagttaget kritisk og vejledt i at udføre sygepleje. Det er handlingerne, der skaber forandringerne og betyder den afgørende kvalitetsforskel. Både i praktikstudiet og i sygeplejen.

Fire måneder efter interviewede jeg den studerende efter bestået studiepraktik. Jeg stillede spørgsmålet: ''Når du sengebader en patient, er der så noget, du specielt lægger mærke til?'' Den studerende svarede: ''Ja, i begyndelsen sengebadede jeg kun. Nu kan jeg holde en samtale i gang og observere nogle ting, som jeg ikke kunne før. Nu lægger jeg mærke til, om der er mærker på huden, og hvordan huden er. Om der er ødemer på benene, eller om der ikke er det. Hvordan tæerne ser ud. Det skænkede jeg ikke en tanke første gang. Der koncentrerede jeg mig bare om at vaske og så på ryggen, om de svedte meget, om de havde svedknopper, og om man skulle skifte sengetøj til bomuld.''

Udsagnet illustrerer, at sygeplejersker er tvunget til at handle her og nu på patienters biologiske forandringer, reaktioner og adfærd. Den velovervejede logiske analyse af plejesituationerne ligger efter handlingen. Mange studerende mærker, at behovet for at handle er stort. Og det hænder for de fleste, at de bagefter kan se, hvad de skulle have sagt og gjort.

Rutiner kan skjule

Udviklingen af sygeplejekompetencer foregår ikke i et tomt vakuum, men i et arbejdsfællesskab med indbyggede arbejdsrutiner og arbejdsmoral (8). Er studerende blandt kyndige i at forebygge tryksår, så er der stor sandsynlighed for, at de udfører de samme plejerutiner som de kyndige. Sygeplejersker ved, at der er forskel på plejerutinerne døgnet igennem, men hvor mange tænker på at inddrage kollegaers plejerutiner i analysen og løsningen af patientens behov og problemer? Interview med studerende viser, at de forholder sig mere distanceret til arbejdsfællesskabets samarbejde og kommunikation og lægger mærke til besynderligheder, som kan være skjult for sygeplejerskers rutinetænkning.

En førsteårsstuderende overværer en stuegang og bider mærke i, at sygeplejersken argumenterer for, at hendes patient på ny skal have lagt blærekateter. Patienten fik fjernet blærekateteret for fem dage siden og har ikke kontrol over vandladningen. Sygeplejersken har netop fået lægens accept til at lægge kateteret, da den studerende siger: ''Jeg synes, det er en dårlig ide.''

Hun fortsætter med at fortælle, at patienten har fået at vide, at han bare kan tisse i bleen om natten. Der er alligevel ikke tid til at hjælpe ham ud på toilettet. Han har fået besked på at ringe efter personalet, når han skal på toilettet. Men nogle gange går der over en halv time, inden der kommer nogen, og så er det gået galt.

Disse oplysninger havde sygeplejersken ikke. I sygeplejejournalen stod der ''Våd mange gange,'' ''ringer når han er våd'' og ''drivende våd.'' Den studerende lagde vægt på, at hvis hun ikke havde kendt patienten godt, så havde hun ikke turdet genfortælle, hvad patienten havde betroet hende.

Hun vidste, hvilke sygeplejersker hun talte om, men var bange for, hvad de ville sige, hvis hun fortalte dem, at det ikke var den måde, hun ville pleje patienterne på. Hun vidste intet om nyrernes anatomi og fysiologi eller vandladningsproblemer, men gik hjem og læste om det, for hvis hun nu alligevel havde gjort noget forkert.

Patienten får ikke lagt blærekateter. To dage efter går han selv på toilettet uden vandladningsproblemer. Problematikken blev ikke bragt op i arbejdsfællesskabet af den sygeplejerske, som gik stuegangen.

Gensidige relationer

Under stuegangen træder hensynet til patienten frem i en atmosfære af gensidig forståelse og lydhørhed mellem den studerende, lægen og sygeplejersken. Mellem patienten og den studerende. Selv om den sygeplejestuderende ikke havde formel kompetence i situationen, så brugte hun sin moralske dømmekraft og var solidarisk med patienten. Hun tog konsekvensen af at have lyttet til patientens opfattelse af problemet og løb en risiko for at blive udsat for arbejdsfællesskabets kritik.

Hun havde et personligt engagement i patienten og kunne derfor tilsidesætte hensynet til arbejdsfællesskabets opfattelse af patientens problem. Hun gjorde, hvad hun følte, hun måtte gøre for at have god samvittighed.

Eksemplet illustrerer, at sygepleje er bundet til personlig kompetence. Sygepleje er ikke isoleret fra den enkelte studerendes følelser, hvorfor vejledningen også kommer omkring områder som selvforståelse, selvtillid og ansvar for egen læring.

Den studerende undrede sig over, at sygeplejersken ikke forholdt sig kritisk analyserende til arbejdsfællesskabets praksis. Men for sygeplejersken er situationen anderledes.

Et notat i sygeplejejournalen affødte en kædereaktion af selvfølgelige rutineprægede handlinger. Man lægger et blærekateter, når patientens sengelinned er vådt. Nu er der ikke noget i vejen med rutineprægede handlinger og arbejdsrutiner.

De er nødvendige for at få hverdagen til at fungere målrettet, effektivt og forudsigeligt. Men det er vanskeligt for sygeplejersken at reflektere over arbejdsfællesskabets rutiner, fordi de ofte gør en blind for at opfatte situationen anderledes. Men er sygeplejersken indstillet på at respektere studerendes og patientens opfattelse, så er det indlysende, at vejledningen omfatter refleksion over den studerendes og patientens opfattelse af samme situation.

Ved at sætte fokus på egen, den andens og arbejdsfællesskabets oplevelse af samme situation kan de forskellige perspektiver give en dybere indsigt i hele situationen. På den måde er det muligt at blotlægge interessesammenstød i et arbejdsfællesskab (9). Systematisk refleksion rummer uforudsigelige kvaliteter, som er guld værd for alle involverede parter. Blot man er forberedt på at ændre plejerutiner radikalt.

Studerendes evalueringer

Hovedargumentet for en kompetenceudviklingsstrategi er, at den studerendes uddannelsesbehov bliver synligt ved at identificere forskelle mellem reel kompetence og formel kompetence. Studerende og sygeplejersker bliver mere bevidste om sammenhænge mellem de krav, der bliver stillet til sygeplejefunktionerne og egne kompetencer. Imidlertid er de bedste argumenter leveret af de første- og andetårsstuderende, der har bidraget med skriftlig, anonym og konstruktiv kritik. 21 studerende har i perioden 1996-1998 været med til at forbedre kompetenceprofilen. På baggrund af evalueringerne kan der udledes disse udviklingstendenser:

• Grundlaget for at planlægge og gennemføre individuelle uddannelsesforløb er forbedret, fordi studerende selv er med til at systematisere og tilrettelægge kompetenceudviklingen med udgangspunkt i egne læringsbehov.

• Det er blevet nemmere for studerende at engagere sig i analyse og fortolkning af vanskelige problemstillinger i sygeplejen. Ved at arbejde separat med et af de syv kompetenceområder får de øje på, at kompetencerne hænger sammen, og at flere kompetencer er nødvendige for at imødekomme patientens behov og problemer. Det øger forståelsen for at se helheder i sygeplejen.

• Grundlaget for at planlægge, gennemføre og evaluere en målrettet pleje, behandling og rehabilitering er blevet forbedret, fordi kompetenceområderne er beskrevet.

• Kompetenceprofilen giver et overblik over de formelle kompetencekrav, der bliver stillet til færdiguddannede sygeplejersker.

• Kompetenceudviklingen, der hænger sammen med organiseringen af praktikstudiet, styrker selvstændighed og faglig identitet.

• Kompetenceudvikling giver de studerende en forståelse for, at læring er en livslang proces i modsætning til uddannelsesmål, der bliver afsluttet.

Ikke et trylleord

Selv om kompetenceprofilen giver overblik over indholdet i praktikstudiet, så er den ikke trylleordet, der en gang for alle løser praktikstudiets indholds- og kvalitetsproblemer.

For det er et Sisyfosarbejde at følge med udviklingen, og indholdet skal være vidensbaseret fremfor baseret på traditioner og vaner. Det tager tid at finde klinisk dokumenteret sygeplejefaglig viden, når der ikke er adgang til kliniske databaser i hverdagen, og dokumenteret viden skal fordøjes.

Samtidig må indholdet i praktikuddannelsen svare til niveaustigningen i selvstændighed og ansvar. Det forudsætter, at sammenhænge mellem klinisk dokumenteret viden, sammensatte sygeplejefunktioner og uddannelsesmål bliver gransket og analyseret.

Endelig er det en vigtig pointe, at kvaliteten i uddannelsen også er knyttet til sygeplejerskernes bevidsthed om egne kompetencer. De er bærere og formidlere af arbejdsfællesskabets og organisationens kompetencer. Så vejen til at forbedre uddannelsen i klinisk praksis går også gennem kvalitetsudvikling og kvalitetssikring af afdelingernes sygepleje. Udviklingen af kompetencer er både en personlig og kollektiv afklaringsproces, om hvad sygepleje er, og hvordan sygepleje bliver praktiseret.

Udfordringen består i at nå frem til en fælles bevidsthed om hovedlinjerne i den kompetenceprofil, studerende bør stræbe imod. For hvilken rolle og funktion er det egentlig, den studerende skal uddannes til i klinisk sygepleje? Er det den akademiske socialisering, det vil sige uddannelse til en akademisk tradition, eller er det erhvervsrollen ud fra sundhedsvæsenets interesser, der skal styre uddannelsen? Hvordan hænger retningen sammen med den studerendes opfattelse af uddannelse som selvrealisering og selvudvikling? Og hvilken uddannelseskvalitet ønsker politikerne at melde ud til befolkningen? Disse spørgsmål kan ikke besvares entydigt, men besvarelserne vil påvirke udviklingen.

Nøgleord: Kompetencer, praktik, sygepleje, uddannelse.

Marianne Mose Bentzen er klinisk oversygeplejerske i medicinsk center på Bispebjerg Hospital.

Litteratur

1. Jensen BB, Schnack K. Handlekompetence som didaktisk begreb. Didaktiske studier. Bind 2. København: Danmarks Lærerhøjskole; 1993.
2. Edvardsson B, Thomasson B. Kvalitetsutveckling ­ ett managementperspektiv. Lund: Studenterlitteratur; 1992.
3. Fagermoen MS. Sykepleie i teori og praksis. Oslo: Universitetsforlaget A/S; 1993.
4. Krøll V. Kompetencebeskrivelser og kompetenceprofiler ­ en metodeudvikling i en sygeplejeorganisation. Herning: Herning Centralsygehus; 1995.
5. Hansen EG., Eskelinen L, Sejr T, Wagner L. Ældrevenlige behandlingsforløb ­ en analyse af fem indsatstyper. AKF forlaget: DSI; 1997.
6. Benner P. From novice til expert. Excellence and power in clinical nursing practice. San Francisco: Addison-Weslew; 1984.
7. Dreyfus HL, Dreyfus SE: Mind over the machine. The power of human intuition and expertise in the era of the computer. New York: Free Press; 1986.
8. Ellström PE. Kompetens, utbilding och lärende i arbetslivet: problem, begrepp och teoretiske perspektiv. Stockholm: Publica; 1992.
9. Laursen PF. De mange intelligenser pædagogik. In: Gardner H, editor. København: Gyldendal Undervisning; 1997.