Magt og disciplin i psykiatriens vidensgrundlag

Indledning

Det antydes ofte i medierne, at psykiatriens pleje og behandling, især ved anvendelsen af tvang, er en voldsommere oplevelse for den psykisk syge end selve den psykiske lidelse. Påstanden virker paradoksal. I et forsøg på at komme bag om problematikken præsenteres der i denne artikel en historisk analyse af den psykiatriske sygeplejes metoder, som de beskrives i de psykiatriske lærebøger. Handlingerne, metoderne og deres faglige begrundelser har en altafgørende indflydelse på patienterne og deres oplevelse af mødet med sygeplejerskerne i den etablerede psykiatri.

Lærebøger er en del af sygeplejens vidensfundament, vidensgrundlaget. Det er i vidensgrundlaget, sygeplejersker henter begrundelserne for deres faglige handlinger. Derfor får vidensgrundlaget også en etisk dimension, da det er med til at bestemme, hvorledes sygeplejersker konkret plejer og behandler patienterne. Den danske sygeplejeforsker Merry Scheel tilføjer, at vidensgrundlaget ligeledes har indflydelse på sygeplejerskernes selvforståelse (1:11-2).

Vidensgrundlaget, herunder lærebøgerne, har således en grundlæggende funktion i sygeplejefaget og sygeplejerskernes faglige identitet. Derfor er vidensgrundlaget oplagt at undersøge nærmere. Lærebøger er en del af sygeplejens skriftlige vidensgrundlag, og analysen fortæller derfor intet om, hvordan den virkelige sygepleje foregår, ej heller noget om den enkelte sygeplejerskes viden om faget. Endvidere er lærebøger kun en meget lille del af det samlede materiale, der er skrevet om psykiatrisk sygepleje. En mere fuldstændig beskrivelse af den psykiatriske sygeplejes skriftlige vidensgrundlag må inkludere undersøgelser af diverse fagbøger, faglige tidsskrifter, debatindlæg i aviser, referater af møder i og mellem fagforening, stat, amt og kommune, behandlinger af patientklager og så videre. Lærebøger er altså kun et lille og afgrænset forsøg på at beskrive den psykiatriske sygeplejes vidensgrundlag.

Jeg vil i denne artikel undersøge nogle af lærebøgernes beskrivelser af og forslag til handlinger samt deres faglige begrundelser ­ og i forlængelse heraf forsøge at gisne om eventuelle ændringers mulige konsekvenser for den psykiatriske sygeplejes kliniske praksis. Derudover vil jeg undersøge den mulige sammenhæng mellem vidensgrundlaget og de psykiatriske sygeplejerskers selvforståelse.

Metode

For at undersøge, hvordan lærebøgernes indhold har ændret sig over tid, er alle danske lærebøger i psykiatrisk sygepleje (2 ­ 18) blevet analyseret efter samme fremgangsmåde. Lærebøger for plejere og social- og sundhedsassistenter samt medicinske psykiatribøger, hvor sygeplejen spiller en yderst perifer rolle, er ikke taget i betragtning. Analysematerialet er meget omfattende. I denne artikel præsenteres derfor kun en mindre del. Resuméer af to 'gamle' lærebøger i psykiatrisk sygepleje fra 1954 (2) og 1957 (3) sammenholdes med resuméer af to nutidige bøger fra 1994 (16) og 1995 (18). Bøgerne er repræsentative

Side 21

for den tid, de er udgivet i, og de kan tilsammen illustrere tendentielle ændringer i lærebøgernes indhold.

Derudover vil jeg præcisere, hvornår visse ændringer er sket med henvisning til det samlede analysemateriale, der ikke nødvendigvis er præsenteret i resuméerne.

De præsenterede bøger er udvalgt for at få det største tidsmæssige spænd mellem bøgerne. Dermed forventes, at eventuelt små forandringer i vidensgrundlaget bliver tydelige. De to bøger fra 1950'erne er de første, der er udgivet. De to sene bøger er de eneste bøger fra 1990'erne, der omhandler emner fra størstedelen af den psykiatriske sygeplejes område.

Analysen af alle lærebøgerne er struktureret efter følgende spørgsmål, som dækker undersøgelsens fokus: 1. Beskrives der direkte eller indirekte en kerne i den psykiatriske sygepleje? 2. Hvad er begrundelserne for plejen? 3. Hvilke metoder foreslås? 4. Hvad er målet for plejen? og 5. Hvilke personlige kvalifikationer ønskes der hos sygeplejersken?

Fortsættelser og brud i den psykiatriske sygeplejes vidensgrundlag konkretiseres og analyseres i forhold til dele af den franske idehistoriker og filosof Michel Foucaults tænkning. Foucault er valgt som teoretisk ramme, fordi hans samfundskritiske sigte er rettet mod rekonstruktionen af forholdet mellem viden og magt, samt hvorledes dyaden skaber sandheder og identitet.

De psykiatriske lærebøger

I 1954 udkom den første bog om psykiatrisk sygepleje. 'Psykiatrisk sygepleje. En vejledning for sygeplejersker' (2) er skrevet af dr.med. Arild Faurbye1.

Som lægernes 'medhjælpere' kommer de psykiatriske sygeplejerskers arbejde ''til at bestå af den legemlige sygepleje, observation af den psykiske tilstand og psykoterapeutisk påvirkning af patienterne'' (Ibid.:13). Bogen indeholder udførlige beskrivelser af, hvilke typiske legemlige skavanker der findes på sindssygehuset, og hvordan den legemlige sygepleje udføres. Observation er grundlæggende, og sygeplejersken må være lægens 'øjne og ører', når han ikke er til stede. Overvågningen må ikke være total. Det er pinligt at overvåge, derfor skal overvågningen være diskret. Den psykoterapeutiske påvirkning af patienterne opnås ved at have en god døgnrytme, som med tiden vil danne gode og sunde vaner. Sygeplejersken må være over patienten hele tiden, ''hver time bør være planlagt'' (Ibid.:102). Afdelingen må derfor være indrettet, så patienterne har mulighed for at tage del i det daglige arbejde sammen med sygeplejerskerne. I afdelingen må der være en husorden, der styres med en smidig disciplin (Ibid.:55). Der må i det hele taget være gode muligheder for at være i aktivitet. Sygeplejersken kan således gennem miljøet skabe en terapeutisk ramme for patienterne. Af personlige kvaliteter må sygeplejersken have ''medfødt takt og intuitiv indfølingsevne'' (Ibid.:169). Derudover må hun lægge mærke til sine egne dårlige sider. Med ro, venlighed og fasthed kan hun forsøge at vinde patientens sympati og tillid (Ibid.:178). Teoretisk viden om psykiatrisk pleje og behandling kan styrke hende i hendes erfaringsdannelse.

I 1957 udkom første udgave af 'Psykiatri. Lærebog for sygeplejeelever' (3). Bogen er tredelt: første del om psykiatri er skrevet af A. Faurbye, anden del om psykiatrisk sygepleje er skrevet af oversygeplejerske Ingrid Nielsen, og tredje del om børnepsykiatri er skrevet af afdelingslæge J. Egsgaard. Bogen indeholder ingen egentlig definition på psykiatrisk sygepleje, men plejen består i grove træk af 1. En bred udgave af psykoterapi, 2. Diskret og omhyggelig observation af patienterne og 3. Skabelsen af et godt hospitalsmiljø, der ligner dagliglivet mest muligt. Begrundelserne for plejen hviler på antagelsen, at alle oplevelser påvirker sindet, og alt det i omgivelserne, der påvirker sindet i positiv retning, kan kaldes og anvendes som psykoterapi. Observation er ''en meget vigtig opgave'' for sygeplejersken, og de daglige observationer, de mindste ændringer må gives videre til lægen, der skal stille diagnose og starte behandling (Ibid.:64-66). Observationerne skal foregå diskret under de daglige funktioner, så patienterne ikke føler sig observerede. Sygeplejersken må ligeledes forsøge at bidrage til en omhyggelig beskrivelse af sygehistorien. Af mere specifikke plejehandlinger kan nævnes aktivitetsbehandling, adfærdstræning (hygiejne) og bevægelsesterapi. Målet for behandling og pleje er, at patienten kan leve så normal en tilværelse som muligt. Sygeplejerskens personlige kvaliteter må blandt andet bestå af en ''bestemt venlighed og en ikke svigtende tålmodighed'' (Ibid.:72).

Afsnittet om børnepsykiatri adskiller sig fra resten af bogens afsnit ved at beskrive mor-barn dyaden og omsorgen mellem mor og barn. Videre er det det eneste sted før 1974, hvor der beskrives et kontaktforhold (egen kursivering) mellem det indlagte barn og sygeplejersken.

'Psykiatrisk sygepleje. Lærebog for sygeplejestuderende' (16) udkom i 1994. Bogen er skrevet af sygeplejerskerne Winnie Falk og Dorthe Svarre.

I bogen 'citeres' Jan K. Hummelvolls definition på psykiatrisk sygepleje:

Psykiatrisk sygepleje er en planlagt, omsorgsgivende psykoterapeutisk virksomhed. Den tager sigte mod at styrke patientens egenomsorg og derigennem løse/reducere hans sundhedsproblem. Gennem et samarbejde og forpligtende fællesskab forsøger man at hjælpe patienten til selvrespekt og til at finde egne holdbare livsværdier. Når patienten ikke selv kan udtrykke egne behov og ønsker, virker sygeplejersken som omsorgsgiver og som patientens talsmand. Ud over det individuelle niveau har sygeplejersken et medansvar for, at individet får et tilfredsstillende socialt fællesskab. På det samfundsmæssige niveau

Side 22

har sygeplejersken en forpligtelse til at påpege forhold, som skaber sundhedsproblemer (Ibid.:20)2.

I beskrivelsen af grundlaget for plejen slås det fast, at der ''ingen sikker viden'' findes i psykiatrien, samt at behandling og pleje er sammenflydende (Ibid.:18, 35). Etik omtales ikke, idet den ikke adskiller sig fra etik i sygeplejen generelt. Begrundelsen for plejen er, at det truede jeg må genopbygges. Det hævdes, at ''Sindslidende hungrer efter kontakt, lige så meget som de er skræmt for kontakt. Men det er forståelse og kontakt, de har brug for'' (Ibid.:122). ''Den jeg-støttende kontakt er en balancegang mellem at tolke og forstå patientens oplevelser og adfærd og sætte grænser for ham'' (Ibid.:50). Miljøterapiens rammer og regler må være tryghedsskabende. Kontakten med patienten sker på fire niveauer samtidig, og sygeplejersken må forstå, hvad der sker 1. I patienten, 2. I hende selv, 3. Mellem hende og patienten samt 4. Mellem patienten og omgivelserne. Observationer er en væsentlig del af plejen. Målet for sygeplejen er at skabe forandring for patienten, og at han fungerer så almindeligt som muligt. Det opnås ved at forstå patientens samspil med omgivelserne. Videre forsøger sygeplejersken at rekonstruere og synliggøre skjulte følelser hos patienten, for eksempel kan tegninger afsløre det ubevidste og hemmelige. Sygeplejerskens kvaliteter er blandt andet viden om diagnosegrupper, tålmodighed, en terapeutisk holdning, og at hun bruger sig selv som person.

Den danske udgave af Jan K. Hummelvolls bog 'Helt ­ ikke stykkevis og delt' (18) udkom i 1995. Hummelvoll er psykiatrisk sygeplejerske og Doctor of Public Health.

Der lægges en 'holistisk-eksistentiel' tankegang til grund for den holdning, bogen repræsenterer (Ibid.:11). Sygepleje ses som et kulturelt fænomen med omsorg som et centralt kendetegn. Hummelvoll bruger sin egen definition2 og folder denne ud. Patienten påvirkes med sjælelige virkemidler. Der arbejdes ikke med ubevidst materiale, men med erfarings- og oplevelsesstof. Bogen er delt op i kapitler i forhold til centrale problemområder i stedet for efter diagnose. Sundhed er at være hel, og det psykisk lidende menneske er et individ, der har mistet kontakten til sig selv. ''Sygeplejens etik understreger nødvendigheden af, at der vises respekt for patientens rettigheder og særpræg.'' Patienten må mødes med ''opmærksomhed, udfordringer og omsorg'' (Ibid.:64). Holdninger og handlinger i plejen retter sig mod patientens her-og-nu problemer og består i at indgå i helbredende relationer med patienten, tilrettelægge miljøet og undervise patienten med mere.

Miljøarbejdet kan være adfærds- eller indsigtsorienteret. Målet for plejen er udforskning af tanker, følelser og adfærdsmønstre samt at give patienten forståelse for sin egen situation. Sygeplejersken skal fungere som rollemodel, være åben og varm og være sig sit menneskesyn bevidst.

Fortsættelser og brud i vidensgrundlaget

Her følger en overordnet analyse og konkretisering af de tydeligste fortsættelser og brud i lærebøgernes svar på de indledningsvis stillede analysespørgsmål. I skema 1 er udvalgte fortsættelser og brud mellem de gamle og nye bøger sat op ved siden af hinanden. I det følgende afsnit kommenteres og uddybes skemaet.

Skema 1. Oversigt over konkretiseringen af fortsættelser og brud i vidensgrundlaget
Analysespørgsmål:	De 'gamle' bøger	​​De 'nye' bøger
1. Kernen i sygeplejen:	Legemlig sygepleje med mere	Relationel omsorg med mere
Lærebøgernes form ændres:	Tekniske og praktiske handleanvisninger	Holdningsbeskrivelser
2. Begrundelserne for plejen:	Alle gode påvirkninger kan kaldes 'psykoterapi'	Psykoterapi og omsorg er helbredende relationer
3. Metoderne i plejen:	Observation Smidig disciplin	Observation Miljøterapi og grænsesætning
			4. Målet for plejen:	Patienten skal have en normal tilværelse	Patienten skal indgå i et tilfredsstillende fællesskab
5. Om sygeplejersken:	Medfødt takt Viden	Personlig kontakt til patienten Viden

Hummelvoll skriver, at omsorg er et centralt kendetegn ved sygeplejen. Ordet omsorg optræder i alle bøgerne. Betydningen af ordet ændres dog. I de nye bøger er omsorg et fagligt og relationelt begreb, det

Side 23

vil sige, at omsorgen udøves i forholdet mellem patienten og sygeplejersken. Bortset fra i det beskrevne, atypiske afsnit om børnepsykiatri (3) findes denne betydning af ordet overhovedet ikke i de gamle bøger. I de gamle bøger findes omsorg eksempelvis mellem mor og barn, mellem patient og kæledyr (5:64) eller som det at sørge for sin egen eller en andens hygiejne (2:49 og 3:115).

Den nye betydning af ordet omsorg som et relationelt begreb optræder systematisk fra 1974 (10:111pp). Her introducerer oversygeplejerske Sonja R. Skrumsager, inspireret af den amerikanske sygeplejeteoretiker Joyce Travelbee, både 'sygeplejerske-patientforholdet' og omsorg som et relationelt begreb.

Samme bog fra 1974 er samtidig den første af en ny type lærebog i psykiatrisk sygepleje. I forhold til tidligere bøgers opremsninger af teknisk-praktiske sygeplejehandlinger, der opretholder ro, renlighed og regelmæssighed, indeholder de nye bøger i stedet holdningsbeskrivelser, der skal omsættes i den kliniske praksis.

I de gamle bøger er begrundelserne for plejen faglige. I disse bøger er det væsentligt konstant at påvirke patienten psykoterapeutisk for at kompensere for hans manglende evne til at være i kontakt med omverdenen. I de nye bøger argumenteres der for, at omsorgsfulde relationer og forståelse kan hjælpe den kontaktsvage patient. Analysematerialet er for spinkelt til at underbygge eller afkræfte en hypotese om, at den terapeutiske relation er modelleret efter hjemmets mor-barn relation, som den for eksempel er beskrevet i afsnittet om børnepsykiatri (3). Men hypotesen er interessant at overveje.

I de senere bøger suppleres begrundelserne med etiske overvejelser. Herudover bemærkes det, at henvisning til psykologi og især filosofi optræder hyppigst i de sene bøger.

Om den psykiatriske sygeplejes metoder kan følgende trækkes frem: Observation spiller en uændret rolle i bøgerne. Strukturens gavnlige påvirkning af patientens adfærd og psyke vurderes uforandret. Forståelse, herunder udforskning af tanker og følelser, beskrives ikke i de gamle bøger. I de nye bøger gennemsyrer ønsket om forståelse alle relationer til patienten.

Målet for plejen er uændret, at patienten skal fungere i sociale sammenhænge. I de sene bøger er dette suppleret med et mål omkring patientens indsigt i sin egen situation.

De personlige kvalifikationer, som sygeplejersken ønskes at skulle have, ændres: Hun måtte i de gamle bøger være opmærksom på sine egne dårlige sider. Dette udvides i de nye bøger med et krav om, at sygeplejersken må forstå sig selv.

Magt, overvågning og disciplin

Den franske idehistoriker og filosof Foucault stifter i sin studietid bekendtskab med en erkendelsesmæssig fraktion inden for fransk filosofi, 'den historiske epistemologi' (19). Et af de erkendelsesteoretiske emner for de historiske epistemologer og for Foucault er at undersøge betingelserne for videnskabelig viden, og hvad videnskabelig teori er. Epistemologerne hævder, at videnskabelig teori er en social konstruktion af virkeligheden, samt at videnskabens begreber bestemmer, hvordan folk opfatter og konstruerer virkeligheden. Foucault udvider denne tankeramme ved at analysere mulighedsbetingelserne for de videnskabelige begreber og teorier. ''Man kan ikke tale om hvad som helst når som helst'' (20). Der er således begrænsninger i sproget for, hvad man kan sige og dermed vide. Omvendt kan der, som Foucault gør det, spørges til mulighedsbetingelserne for italesættelser 3.

Foucaults disputats 'Madness and civilization' vender op og ned på den almindelige opfattelse af sindssygdom som sygdom. Gennem en historisk analyse viser Foucault, at opfattelser af galskab ændrer sig markant gennem historien. Den moderne opfattelse af galskab som sindssygdom er således en social konstruktion, som giver mening for nutiden, men den kan ikke gøre krav på sandheden om galskaben. 'Madness and civilization' omhandler samspillet mellem magt og viden i psykiatrien. Foucault har valgt netop psykiatrien, fordi psykiatrien er et tvivlsomt (dubious) fag, der aldrig vil opnå normalvidenskabelig status i kuhnsk forstand; samt fordi det er et fag med en politisk, kulturel og social funktion. Psykiatrien har bidraget med sparsom objektiv viden, men er et fag, som har haft stor social betydning (21).

Foucault ønsker gennem sine historiske analyser at vise, at det, der i fortiden er ufatteligt for nutiden, ikke er uden sin egen systematiske struktur (22). Resultatet af disse analyser er en relativisme, der viser, at nutiden ikke nødvendigvis behøver at se ud, som den gør nu.

Den sene Foucault er direkte inspireret af Nietzsche. Nietzsche skabte genealogi (betyder egentlig slægtsforskning) som metode for historie, en 'effektiv' og 'virkelig' historie, der ikke leder efter oprindelse. Genealogi demonstrerer, at den historiske begyndelse ikke er en ukrænkelig identitet, men i stedet en splittelse af andre ting (23:79). For Foucault bliver genealogiens mål at rekonstruere den magtkamp, der diskvalificerer visse former for viden og skaber sandheder og identitet. Foucault hævder, at intentionen i disse magtkampe styres af metaforen 'viljen til viden'. Denne reducerende metafor har ingen anden begrundelse end sig selv og henviser derfor ikke til noget subjekt. Der sidder altså ikke 'nogen' og trækker i magtens tråde.

Foucault har aldrig ønsket at lave en samlet magtteori. Dette understreger han ved at kalde sine overvejelser om magt for en magt ­ 'analytik', en analytik der skal kortlægge, hvordan magten skal undersøges. Inspireret af Nietzsche konstruerer Foucault en ny og foreløbig forståelse af magt:

Side 24

''Magt er ikke en institution, og det er ikke en struktur, det er heller ikke en bestemt kraft, som visse udvalgte skulle være begavet med: det er det navn, man giver en kompliceret strategisk situation i et givet samfund.'' (24:99).

Foucault sætter spørgsmålstegn ved en teori om magt som repression af en undertrykkende hersker (24, 25). Det skal understreges, at Foucault ikke totalt afviser repressionsteori, men i undersøgelsen af visse fænomener er repressionsteori ikke tilstrækkelig. Foucault skræddersyer således en magtforståelse, der passer til de områder, han undersøger: fængselsvæsenets historie (26) og seksualitetens historie (24).

Koblingen mellem magt og viden

Foucault hævder, at magten i det moderne samfund er produktiv, det vil sige, at den producerer viden og dermed sandheder.

''Vi skulle snarere anerkende, at magt producerer viden (...); at magt og viden forudsætter hinanden direkte; at der ingen magtrelation findes uden en sammenhørende konstitution af et vidensfelt, ej heller nogen viden der ikke forudsætter og konstituerer magtrelationer samtidig'' (26:27).

Det er i diskurserne4, koblingen mellem magt og viden finder sted. Således sættes magten i spil. Den sætter sig indirekte igennem i vidensgrundlaget og i italesættelsen af videnskabelig praksis. Derfor er genealogisk diskursanalyse af for eksempel den psykiatriske sygeplejes diskurs vigtig. Den vil kunne afsløre diskvalifikationen af bestemte typer viden til fordel for den 'sande' viden.

'Bio-magt' er knyttet til statens målsætning om en sund og velbefindende befolkning. Fra det 18. århundrede og frem udvikles og forfines bio-magtens teknologier til at normalisere og regulere populationen (27).

Foucault hævder, at ''Intet i mennesket ­ ikke engang dets krop ­ er tilstrækkeligt stabilt som basis for selv-erkendelse eller for at forstå andre mennesker'' (23:87-88). I udsagnet ligger en opfattelse af, at ethvert aspekt ved kroppen kan ændres. Vi er altså i større grad produkt af kultur end af natur. Magten former således kroppen og subjektets opfattelse af den. Foucault er radikal i sin opfattelse. Kroppen er ikke et resultat af, at mennesket frit skaber og genskaber kulturel betydning om den. Kroppen er for Foucault reelt modelleret efter bio-magtens skabelon.

Af bio-magtens disciplinerende teknologier til at forme de føjelige (docile) kroppe skal nogle få omtales her. 1. Observation spiller en stor rolle for kontrollen over de indsatte. 'Indsatte' dækker over en bred vifte af samfundets grupper: Fabriksarbejdere, fanger, patienter, sindssyge, soldater, elever og så videre. Bio-magtens teknologier udvikles i samfundets institutioner og spredes videre ud i resten af samfundet. Observationen efterlader intet uden for synsfeltet, og diverse arkitektoniske finesser kan give fuld synlighed over institutionen fra et enkelt sted. 2. Normaliserende bedømmelse er knyttet til den evige sammenligning af de indsatte, hvor alt uden for normen straffes, og alt inden for normen belønnes. Den normaliserende bedømmelse skaber altså ensartethed blandt de indsatte ved at objektivisere og individualisere den indsatte. 3. Eksaminationen:

''Den disciplinære magts succes nedstammer uden tvivl fra brugen af enkle instrumenter; hierarkisk observation, normaliserende bedømmelse samt deres kombination i en procedure dertil specifik for den, eksaminationen.'' (26:170).

Eksaminationen skaber individer gennem sammenligning og dokumentation; observation gøres til et redskab for magten. De, der eksamineres, gøres til objekter for videnskabelig bedømmelse.

Subjektivisering og bekendelsens teknologi

Bio-magtens indflydelse begrænser sig ikke kun til objektiviserende teknikker. Foucault hævder, at bekendelse er et kulturelt, vestligt fænomen, der opstod i kirkens bodssakramente. Bekendelsen findes overalt i det moderne samfund, og den hermeneutiske fortolkning er en integreret del af videnskaberne om mennesket. Når hermeneutiske fortolkninger udmøntes efter den videnskabelige diskurses regler, bliver det 'bekendelsens teknologi'. Nøglen til at forstå denne teknologi ligger i troen på, at eksperter kan hjælpe mennesket til at sige sandheden om sig selv. Bekendelsens undersøgelse er ikke bedømmende som i eksaminationen, men analyserende. ''Sandhedsbekendelsen indskrev sig i hjertet af magtens individualisationsprocedurer'' (24:66). Eksperttolkning er nødvendig, og subjektet må anerkende tolkningen. Foucault spiller på begge betydninger af ordet subjekt: subjekt kan betyde at være underlagt eller afhængig af andre for eksempel som objekt for videnskab, såvel som det at være et selvbevidst individ (28).

Samlet medfører eksaminationens- og bekendelsens teknologier, at mennesket bliver objektiviseret såvel som subjektiviseret i begge betydninger. Et af Foucaults eksempler herpå omhandler en gal, der mener at være Ludvig XVI (29). Behandlingen består i at 'spejle' den gale i sit vanvid, så han genkender sig selv som gal. Således bliver den gale objektivt gal for sig selv, og han ender som observatør af sin egen galskab. Hermed er cirklen sluttet: Galskaben bliver objektiv, og den gale undertvinges sin rolle som gal. De fysiske lænker erstattes af sjælelige, hans selvbevidsthed om galskaben. De disciplinære teknikker virker altså ikke kun på føjelige kroppe, men skaber og virker også på sjælen.

Foucault hævder, at magt og viden er tæt knyttet til hinanden og produktive. Derfor er magten uomgængelig,

Side 25

og Foucaults egne undersøgelser er en del af produktionen af viden og magt. Dette har den franske sociolog Jean Baudrillard kritiseret Foucault for i bogen 'At glemme Foucault' (30). Foucault har aldrig hævdet selv at kunne sætte sig uden for magten og vil derfor pricipielt være enig med Baudrillard. Baudrillard hævder dog videre, at Foucaults skrifter afspejler magten på den måde, at de ikke er til at komme bag om og forholde sig kritisk til. Baudrillard stiller også spørgsmålet: Hvad findes der før noget italesættes? 'Viljen til viden' som overordnet forklaringsprincip er for Baudrillard for unuanceret og problematisk.

Baudrillard retter nogle gode og skarpe kritikpunkter mod Foucault, men hans forsøg på selv at komme bag om Foucaults skrifter ender i en noget utilfredsstillende og problematisk argumentation for, at magtens hemmelighed er, at den ikke findes. Den er død.

Foucault har ikke beskrevet mulighederne for modstand mod magten særligt tydeligt. Magten er et allestedsnærværende grundvilkår, og modstand vil derfor befinde sig internt i dette forhold. Foucaults opmærksomhed på magtens snedige manipulationer af visse sider af samfundslivet og de manglende handleanvisninger for modstand kan virke handlingslammende. Foucault hævder dog, at hans position ikke bør føre til resignation, men til ''hyper- og pessimistisk aktivisme'' (31:231-2).

Denne korte udlægning af dele af Foucaults kritiske samfunds- og institutionskritik danner i den følgende diskussion basis for en perspektivering af den psykiatriske sygeplejes vidensgrundlag, som det afspejles i lærebøgerne.

Vidensgrundlaget i forhold til Foucault

Der vil hovedsageligt blive taget udgangspunkt i spændingsfeltet mellem de konkluderende overvejelser for fortsættelser og brud i vidensgrundlaget og Foucaults tanker. Det vil derudover være nødvendigt at forfølge enkelte af lærebøgernes udsagn enkeltvis for at give diskussionen ekstra dynamik.

Foucault hævder, at store dele af humanvidenskaberne virker disciplinerende, samt at psykiatrien er et 'tvivlsomt' fag. Underbygges denne tese i lærebøgerne? I lærebøgerne beskrives strukturens gavnlige påvirkning. Der er unægteligt en ændring i ordene, der bruges i beskrivelsen af struktureringen: i stedet for ''smidig disciplin'' skrives der ''miljøterapi'' og så videre. Der er dog ikke nogen større ændring i vurderingen af strukturens indflydelse, hvilket tyder på en sproglig fornyelse snarere end en metodemæssig ændring. Strukturens påvirkning ligger tæt op ad Foucaults antagelse af, at ethvert aspekt ved kroppen kan formes, i dette tilfælde ved hjælp af kropslig disciplinering. Nødvendigheden af tæt observation, som Foucault knytter til eksaminationen, vurderes ligeledes uændret i lærebøgerne. Den store indholdsmæssige forskel i sygeplejens metoder ligger i de nye bøgers målsætning om, at patienten skal udvikle sig gennem forståelse af sin egen situation. Foucault beskriver, at disciplinen skaber individer gennem sin dannelse af objektiv viden om de indsatte, i dette tilfælde patienter. Denne objektive viden skal patienten bekende sig til for at få selvindsigt. Patientens forståelse af sin situation er ifølge Foucault knyttet til en videnskabelig diskurs, som subjektiviserer patienten. Patienten lærer altså at fortolke sine 'symptomer' i en videnskabelig diskurs. Patienten subjektiviseres i to betydninger. Han er underlagt en videnskabelig diskurs, såvel som selvbevidst individ. Der må altså svares bekræftende på, at disciplineringen har spillet og spiller en rolle i den psykiatriske sygeplejes metoder.

Endvidere antyder ændringerne i lærebøgernes udformning, at den kropslige disciplinering ­ beskrevet i de gamle lærebøger med nutidens politisk ukorrekte termer ­ er blevet suppleret med en sjælelig dimension gennem bekendelsens teknologi. Magtens teknologier undergår en forandring, men struktur og forståelse forbliver dybest set sider af den samme sag ­ disciplineringen af patienten.

Sygeplejersken må også forstå sig selv

Foucault hævder, at magt og viden er uløseligt knyttet til hinanden. Der følger altid et vidensfelt med magtrelationer. Vidensfeltet producerer objekter for viden, som det er beskrevet i ovenstående afsnit. Bekendelsen er som beskrevet medvirkende til at skabe patientens selv, hans sjæl. Magten producerer således de realiteter, som behandles i den psykiatriske sygeplejes diskurs. Sygeplejens ønske om forståelse og udviklingen af en vidensdiskurs, der kan forklare og beskrive relationelle forhold, medfører, at relationer mellem patienten og omgivelserne med tiden konstitueres som realiteter. Muligvis derfor beskrives relationer ikke i de tidlige lærebøger. Her er de endnu ikke opfundet, italesat. Relationer er ikke 'objektive' på det tidspunkt, hvor de tidlige bøger er skrevet, det vil sige, at de ikke er muliggjort som objekter for viden.

Sygeplejerskens brug af sig selv som person og kravet om hendes forståelse af sig selv er kun knyttet til de nye bøger. Sygeplejerskens faglige 'selv' er muligvis også en realitet i kølvandet på magtens vidensproduktion. Hun er altså underlagt en individualiserende teknologi på samme måde som patienten og må være selvbevidst ud fra en vidensdiskurs for at kunne bruge sig selv 'som person'.

Sammenfattende ser det altså ud til, at relationer til patienten, patientens selv og sygeplejerskens selv muligvis først er blevet realiteter efter indtoget af bekendelsens individualiserende teknologi i den psykiatriske sygepleje. Magt og viden fremstår på denne måde som et tveægget sværd, der individualiserer, objektiviserer og subjektiviserer såvel patient som behandler. Det bliver her tydeligt, at subjektivisering

Side 26

af en patient medfører en personlig opmærksomhed omkring egne, 'objektive' patologier. Sygeplejerskens analyserende, faglige selv er ikke knyttet til en 'objektiv' patologi i samme grad. Selvom magt og viden påvirker begge parter, er den 'objektivt' sindssyge par excellence sværest ramt: Objektivt sindssyg og subjekt i begge betydninger.

Lærebøgernes karakter ændres

Ovenstående foreløbige konklusioner kan måske kaste lys over den ændrede karakter, lærebøgerne har. I de tidlige bøger genkendes patienten og sygeplejersken ikke som personer. Det vil sige, at forholdet mellem sygeplejerske og patient ikke beskrives som andet end et statisk forhold mellem ting, objekter. Sygeplejehandlingerne er følgelig ikke andet end praktiske teknikker. Dette afløses i de sene bøger af beskrivelser af dynamiske relationer mellem selvbevidste personer/subjekter, jævnfør ovenstående beskrivelse af dannelsen af subjekter gennem individualiserende magtviden. 'Helbredende relationer' har ikke været objekter for viden i de tidlige bøger og optræder derfor nyskabt metodemæssigt i de sene bøger. Måske er konstitutionen af en dynamisk relation mellem sygeplejerske og patient medvirkende til, at lærebøgerne kan udelade de tekniske beskrivelser til fordel for holdningsbeskrivelser, der nødvendigvis forudsætter et vist niveau af personlig stillingtagen. Analogt til Foucaults tese om, at ''man kan ikke tale om hvad som helst når som helst,'' har det sandsynligvist ikke være muligt at skrive andet end procedurebøger, før sygeplejerske og patient opfattes som personer, subjekter. Subjekter i forhold til italesættelsen af en magtfuld vidensdiskurs om psykiatrisk sygepleje.

Omsorg i psykiatrisk sygepleje

Foucault har ikke behandlet den psykiatriske sygepleje i nogen særskilt analyse. Det ovenstående viser dog, at hans tanker om objektivisering og subjektivisering af patienter må have en vis relevans for sygeplejen. Hvis man tager Foucaults overvejelser for rimelige, så undermineres store dele af plejen, idet man må spørge, hvorvidt disciplinering er forsvarligt? Det bliver tydeligt, hvorfor Foucault kalder psykiatrien for et tvivlsomt fag, i kraft af den sociale betydning faget har og har haft. Foucaults beskrivelser af udviklingen af det normaliserende samfund er analog til udviklingen af en disciplinerende psykiatrisk sygepleje. Dette er et vanskeligt problem, idet den psykiatriske sygepleje historisk er knyttet til det normaliserende samfund. Kan man forestille sig en sygepleje, der ikke er funderet i samfundets krav om normalisering? Foucaults tænkning antyder jo, at intet er naturgivet eller evigt. Derfor har vi principielle muligheder for at forandre vor praksis, dog stadig med den foucaultske pointe: man kan ikke løse problemerne en gang for alle ­ ændringer medfører blot entréen af magt i en ny forklædning.

Det relationelle omsorgsbegreb er særegent for de sene bøger. Betyder det, ligesom tilfældet med det dynamiske patient-sygeplejerske forhold, at omsorg er en nyere opfindelse? Er det magt-viden dyaden, der har gjort psykiatriske sygeplejersker i stand til at italesætte omsorg?

Hummelvoll definerer psykiatrisk sygepleje som en ''psykoterapeutisk og omsorgsgivende virksomhed.'' Definitionen giver mulighed for en ændring af den egentlige udførsel, det vil sige metoderne, uden at det grundlæggende psykoterapeutiske eller omsorgsmæssige grundlag ændres. Det er netop hævdet, at den psykiatriske sygepleje er en del af det normaliserende samfund ­ gør det samme sig gældende for omsorgen? Det er ud fra Hummelvolls definition muligt at tolke omsorg som ønsket om at få den anden til at indordne sig i fællesskabet. Dermed accepteres disciplineringen som en del af omsorgen for patienten. Denne tolkning af omsorgen som strategisk medfører et slægtskab med bio-magten. Det er svært at lave plausible tolkninger af den ''omsorgsgivende virksomhed'' uden tilknytning til magten, idet den systematiserede anvendelse af omsorg producerer viden og 'sandheder' om omsorgen. Dette medfører de tidligere beskrevne konsekvenser for dem, som omsorgen udøves for ­ og så er man tilbage ved den første tolkning af omsorgen ­ som disciplinering. Hvis man opfatter omsorgen som et modstandsfænomen, kan det ikke anvendes systematiseret, for systematikken slår fænomenet over i sin egen modsætning ­ magten.

Metaforen 'viljen til viden' placerer hændelser hinsides godt og ondt. Findes der en analog metafor, 'vilje til omsorg', hvor den intentionelle kraft er god? Nej, for metaforerne er ikke sammenlignelige, idet 'godt' eller 'ondt' forudsætter en vurdering af et involveret subjekt. Derfor er omsorgsmetaforen ikke uden ydre referencepunkt. Der kan altså skelnes mellem 'viden om omsorg' og 'den praktiske omsorgs-handling', hvor førstnævnte er hinsides godt og ondt og den sidstnævnte mulig at vurdere. Derfor kan det paradoksale problem omkring den indledningsvist skitserede tvang i psykiatrisk sygepleje opstå. Viden om omsorg kan byde sygeplejersken at handle på en måde, som patienten ikke bifalder som omsorgsfuld.

Falk og Svarre hævder, at der ''ingen sikker viden'' findes i psykiatrien. Et sådant selvrefererende og paradoksalt udsagn kan være svært at forholde sig til, for det er jo ikke sikkert, at der ikke findes sikker viden i psykiatrien og så videre. Det hindrer dog ikke Falk og Svarre i at levere nogle hårde facts om for eksempel patientens 'hungren' efter kontakt! Set i lyset af ovenstående betragtninger er det uden betydning, at Falk og Svarre afskriver de forpligtende sandheder, fordi magten altid er knyttet til skabelse af viden. Deres forfatterskab er jo netop en konsolidering

Side 27

af en magtfuld diskurs om den psykiatriske patient, uanset hvor meget de lægger vægt på det modsatte.

Denne sidste kritiske overvejelse kan også vendes mod Foucault og hans filosofi, som Baudrillard gør det. For selvom Foucault skriver kontekstafhængige analyser, er han samtidig viden-skaber med tilknytning til magten. Modstand kan som beskrevet ikke systematiseres.

Målet for plejen

Hvis man accepterer påstanden om, at en større eller mindre del af den psykiatriske sygepleje er bygget op omkring disciplineringens teknologier, må man nødvendigvis stille spørgsmål om ens opfattelse af frihed. Kan man tale om frihed inden for rammerne af det normaliserende samfund? Så længe målet for plejen er, at patienten skal fungere i sociale sammenhænge, sker det vel for visse patienters vedkommende netop på bekostning af deres opfattelse af frihed. Er det at fungere i samfundet vigtigere end muligheden for at forvalte sit eget liv? Hummelvolls definition indeholder udtryk som ''holdbare livsværdier'' og ''tilfredsstillende socialt fællesskab.'' De efterlader læseren uforløst, da det ikke er klart, hvis målestok der afgør, hvad der er holdbart eller tilfredsstillende. Det er nærliggende at tolke målestokken som samfundets normaliserende bedømmelse, og dermed underbygges en tidligere tese om, at den psykiatriske sygepleje grundlæggende er disciplinerende. I Hummelvolls definition beskrives det videre, at sygeplejersken må påvirke forhold, der skaber sundhedsproblemer. Hvad nu, hvis sygeplejen er en del af problemkomplekset? Kan man ændre et humanvidenskabeligt fag, den psykiatriske sygepleje, som ifølge Foucault er udviklet i takt med disciplineringens teknologier, og som har en tydelig social funktion? Ændringer synes næsten umulige dels på grund af fagets historiske fremkomst og funktion, og dels fordi modstand, i foucaultsk forstand, ikke kan systematiseres gennem det eksisterende system. Her sidst i analysen skal det blot trækkes frem, at Foucaults tænkning netop skaber en vedvarende problematisering i valget mellem flere farer, hvor man må forsøge at finde det mindst onde.

Konklusion

I ovenstående diskussion behandles den psykiatriske sygeplejes vidensgrundlag, som det afspejles i lærebøgerne i perioden fra 1954 og frem til i dag. I analysen af fortsættelser og brud i lærebøgerne er dele af Foucaults forfatterskab anvendt perspektiverende.

I dette foucaultske perspektiv konkluderes den psykiatriske sygepleje som grundlæggende knyttet til disciplinerende teknikker. Videre antydes det, at udviklingen af sjæleligt disciplinerende teknikker har spillet en rolle i konstruktionen af patientens selv, sygeplejerskens faglige selv og relationen mellem dem. Endvidere kan ændringen af lærebøgernes karakter forklares gennem italesættelsen af sygeplejersken som person. Det kan konkluderes, at ændringen af vidensgrundlaget har direkte indflydelse på sygeplejerskens faglige identitet.

Om Foucault bliver det tydeligt, at han forlanger konstant forholden sig til samfundets udvikling, idet magten er et grundvilkår og så flygtig, at den konstant ændrer karakter. Han kan kritiseres for en magtanalytik, der gør det muligt at genfinde magten overalt og som konsekvens heraf, at megen viden principielt er undertrykkende og problematisk. I diskussionen antydes det, at plejen og omsorgen i den psykiatriske sygepleje er knyttet til en strategi, bio-magten, hvor målet er, at patienten skal indordne sig i samfundet.

I diskussionen konkluderes det, at der er sket tydelige ændringer i måden, som den psykiatriske sygepleje italesættes. Spørgsmålet, der nu presser sig på, er: Hvorfor er relationer og omsorg så betydningsfulde og vigtige at understrege i den psykiatriske sygepleje? En provokerende forklaring gives af antropologen Anne Knudsen. Hun skriver i debatbogen 'Her går det godt ­ send flere penge':

''Mange af kvinders nuværende aktiviteter i offentlig ansættelse er modelleret over opgaver, familierne tog sig mere eller mindre effektivt af'' (33:56).

Knudsens argument kan tolkes således, at kvinder italesætter familiens værdier i den sygeplejefaglige diskurs, som så at sige legitimerer offentlige omsorgsrelationer.

Nøgleord: Disciplin, Foucault, lærebøger, magt, psykiatrisk sygepleje, viden, vidensgrundlag.

Side 27-28

Noter

1. Faurbye indleder bogen med en understregning af behovet for en specialuddannelse i psykiatrisk sygepleje; den har han måttet vente længe på, idet første hold specialuddannede først dimitterede i sommeren 1998.
2. Den opmærksomme læser vil undre sig over, hvad ''at individet får et tilfredsstillende socialt fællesskab'' egentlig betyder. Forklaringen er, at Hummelvoll er citeret fejlagtigt. Her følger Hummelvolls definition (18:35): ''Psykiatrisk sygepleje er en planlagt, omsorgsgivende og psykoterapeutisk virksomhed. Den tager sigte på at styrke patientens egenomsorg og derigennem løse/reducere hans sundhedsproblemer. Gennem et samarbejdende og forpligtende fællesskab forsøger man at hjælpe patienten til selvrespekt og til at finde egne holdbare livsværdier. Når patienten ikke selv er i stand til at udtrykke sine behov og ønsker, virker sygeplejersken som omsorgsgiver og som patientens talsmand. Ud over det individuelle niveau har sygeplejersken et medansvar for, at patienten får et liv i et tilfredsstillende socialt fællesskab. På det samfundsmæssige niveau har sygeplejersken en forpligtelse til at påpege og påvirke forhold, der skaber sundhedsproblemer.'' Kursivering markerer fejlcitation.
3. Italesætte: Betyder, at en ting ikke findes i virkeligheden, men at den findes i måden, der tales om den. Måden, vi taler om ting på, er altså afgørende for vor opfattelse af dem.
4. Diskurs: Kan i denne artikel betyde en bestemt gruppe af udsagn eller den praksis, som giver en bestemt gruppe af udsagn mening.  

Litteratur

1. Scheel M. Vidensgrundlag ­ etik og sygepleje. København: Munksgaard; 1991.
2. Fauerbye A. Psykiatrisk sygepleje. En vejledning for sygeplejersker. 1. udg. København: Dansk videnskabs forlag; 1954.
3. Faurbye A, Nielsen I, Egsgaard J. Psykiatri. Lærebog for sygeplejeelever. 1. udg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk; 1957.
4. Faurbye A. Psykiatrisk sygepleje. 2. udg. Dansk Videnskabs Forlag; 1957.
5. Faurbye A. Psykiatrisk sygepleje. 3. udg. Dansk Videnskabs Forlag; 1962.
6. Faurbye A. Psykiatrisk sygepleje. 4. udg. Dansk Videnskabs Forlag; 1966.
7. Welner J, Hansen B. Psykiatri. Lærebog for sygeplejeelever. 2. udg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk; 1968.
8. Faurbye A. Psykiatrisk sygepleje. 5. udg. Dansk Videnskabs Forlag; 1969.
9. Faurbye A. Psykiatrisk sygepleje. 6. udg. Dansk Videnskabs Forlag; 1973.
10. Welner J, Skrumsager SR. Psykiatri. Lærebog for sygeplejeelever. 3. udg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk; 1974.
11. Welner J, Skrumsager SR. Psykiatri. Lærebog for sygeplejeelever. 4. udg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk; 1977.
12. Welner J, Skrumsager SR. Psykiatri. Lærebog for sygeplejeelever. 5. udg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk; 1982.
13. Welner J, Skrumsager SR, Thorsen H. Psykiatri. Lærebog for sygeplejeelever. 6. udg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk; 1987.
14. Antonsen J, Bjerre T, Just E. Psykiatrisk sygepleje. Grundbog. København: Munksgaard; 1989.
15. Bonde M, Johanson M. At arbejde med psykisk lidende mennesker ­ en indføring. København: Gyldendal; 1990.
16. Falk W, Svarre D. Psykiatrisk sygepleje. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk; 1994.
17. Strand L. Fra kaos mod samling, mestring og helhed. Psykiatrisk sygepleje til psykotiske patienter. København: Gyldendal, Norsk Forlag; 1994.
18. Hummelvoll J.K. Helt ­ ikke stykkevis og delt. Psykiatrisk sygepleje. København: Hans Reitzels forlag; 1995.
19. Broady D. Sociologi og Epistemologi. Stockholm: HLS Förlag; 1991.
20. Foucault M. The archaeology of knowledge. London: Routledge; 1997.
21. Foucault M. Truth and Power. In: Gordon Editor. Power/Knowledge. New York: Pantheon Books; 1980.
22. Foucault M. The birth of the clinic. An archaeology og medical perception. London: Routledge; 1997.
23. Foucault M. Nietzsche, Genealogy, History. In: Rabinow P.The Foucault Reader. New York: Pantheon Books; 1984.
24. Foucault M. Viljen til viden. Seksualitetens historie 1. Frederiksberg: Det lille forlag; 1994.
25. Foucault M. Two Lectures. In: Gordon C. Editor. Power/Knowledge. New York: Pantheon Books; 1980.
26. Foucault M. Discipline and punish. The birth of the prison. Penguin Books; 1991.
27. Foucault M. The Politics of Health in the Eighteenth Century. In: Gordon C. Editor. Power/Knowledge. New York: Pantheon Books; 1980.
28. Foucault M. The subject and power. In: Dreyfus H, Rabinow P, Foucault M. Beyond Structuralism and Hermeneutics 2. ed. The University of Chicago Press; 1983.
29. Foucault M. Madness and civilization. A History of Insanity in the Age of Reason. London: Routledge; 1997.
30. Baudrillard J. At glemme Foucault. København: Rhodos; 1982.
31. Foucault M. On the Genealogy of Ethics. In: Dreyfus H, Rabinow P, Foucault M. Beyond Structuralism and Hermeneutics 2. ed. The University of Chicago Press; 1983.
32. Knudsen A. Her går det godt ­ send flere penge. København: Gyldendal; 1996.