Traumesystemet i USA

Traumesystemet omfatter en kerne af kliniske komponenter, som er etableret til at tage sig af den egentlige behandling, når skaden er opstået. Det kræver en koordineret indsats samt en præcis identifikation og definering af behandlingsbehovet, hurtig transport til det rette behandlingssted og integration af støtte- og rehabliliteringstiltag, som skal sikre, at patienten kan vende tilbage til samfundslivet.

Foruden den kliniske del findes der en forebyggende del af systemet, som omfatter forebyggende tiltag, befolkningsoplysning og evaluering. Det er den mest omkostningseffektive del af systemet, idet en succesfuld indsats på dette område vil reducere antallet af skader.

Uden om det hele findes en række faktorer, som er med til at udstikke rammerne for, hvordan systemet kan fungere ­ lovgivning, finansiering og politisk ledelse.

Det præhospitale system har ansvaret for behandlingen og prioriteringen af de tilskadekomne, triage, før ankomsten til traumecenteret. Triagekriterierne er generelt accepterede og designet til at afgøre, hvilke patienter der kræver umiddelbar transport til et traumecenter. Der kræves direkte kommunikation mellem de præhospitale behandlere og traumecenteret.

Traumecenteret adskiller sig især fra andre hospitalsafdelinger ved, at der her er umiddelbar adgang til specialuddannede kirurger, anæstesiologer, sygeplejersker og specialudstyr hele døgnet.

Traumesystemet i Massachusetts

Alle nødopkald, der kræver assistance af en ambulance, stilles over til alarmcentralen, 'Dispatchen', som er placeret på University of Massachusetts Medical Center. Her sidder to personer og modtager telefonopkaldene. Deres baggrund er en basal akutmedicinsk

Side 21

uddannelse. Derudover har de deltaget i nogle specialkurser i psykologi og kommunikation, som ruster dem til at tale med chokerede og ophidsede mennesker i telefonen. 

De sikrer sig nogle basale fakta om, hvad der er sket, og hvor mange der er involveret. På baggrund af disse oplysninger dirigerer de ambulancer eller eventuelt en helikopter til stedet. Dispatchen disponerer over fire ambulancer, som alle er bemandet med to ambulancereddere, også kaldet paramedics, og der er lavet aftaler med et privat ambulanceselskab, hvorfra man ved behov kan rekvirere flere ambulancer.

Placeringen af dispatchen på hospitalet, umiddelbart ved siden af traumecenteret, betyder, at de ansatte har et godt kendskab til hinandens arbejde, og at misforståelser og problemer hurtigt kan afklares.

Ambulancerne er bemandet med to paramedics; ambulanceførere, som ud over den basale akutmedicinske træning har gennemgået en to-årig uddannelse, der giver dem kompetence til at intubere, lægge intravenøse adgange, defibrillere, udligne trykpneumothorax og give en lang række medikamenter efter en detaljeret protokol. Derudover har de mulighed for via radio at komme i direkte kontakt med en læge i traumecenteret og derfra få lov til at foretage yderligere behandling. Efter patienten er stabiliseret, køres han til traumecenteret, hvis tilstanden eller traumets karakter og den involverede mængde energi, den såkaldte skadesmekanisme, placerer ham som en traumepatient.

Der er direkte radiokontakt mellem ambulancen og skadestuen/traumecenteret, og alle patienter, der indbringes med ambulance, meldes over radioen til en sygeplejerske. Ud over ambulancer kan alarmcentralen også sende en helikopter af sted, både til afhentning direkte på skadestedet og til sekundære overflytninger.

Helikopteren er så lille, at den kan lande direkte på motorvejen, men alligevel transportere to patienter om nødvendigt. Oftest flyves der dog kun med én patient ad gangen. Patienterne kan overflyttes med respirator og diverse infusioner. Helikopteren er ud over piloten bemandet med en specialuddannet

Side 22

sygeplejerske og en læge. Sygeplejersken skal have erfaring fra skadestue, intensiv og pædiatri og gennemgår et særligt kursus for flight-nurses.

Teamlederen har ordet

I traumecenteret modtages radioopkaldene fra paramedics eller helikoptersygeplejersken af en traumesygeplejerske. Der gives besked om skadens art og omfang og om skadesmekanismen. Der er vedtaget helt klare kriterier for, hvornår en patient er en traumepatient, kriterier som både paramedics og helikoptersygeplejerskerne arbejder efter.

Kriterierne går dels på patientens kliniske tilstand, hvor Glasgow Coma Score (se faktaboks) er en vigtig parameter, og dels på umiddelbart observerbare skader, for eksempel åbne frakturer af ekstremiteter eller penetrerende skader på thorax eller abdomen.

Ud over de fysiologiske kriterier tages der også hensyn til skadesmekanismen, således at en patient, der for eksempel er blevet slynget ud af en bil ved et trafikuheld, behandles som en traumepatient, uanset at patienten tilsyneladende ikke er kommet alvorligt til skade. Årsagen er, at den involverede mængde energi alene er nok til, at man må mistænke, at der er sket skader på patienten ­ uanset den kliniske tilstand.

Den direkte kommunikation mellem de præhospitale behandlere og traumesygeplejersken betyder, at meldingen bliver meget præcis, og at misforståelser i vidt omfang kan undgås. Kommunikationssystemet betyder også, at eventuelle ændringer i patientens tilstand under transporten til traumecenteret kan rapporteres.

Traumesygeplejersken alarmerer traumeholdet via et alle-kald system, og alle holdets medlemmer går direkte til traumestuen. Holdet består af en speciallæge i akut medicin, som er teamleder, og en yngre læge, som er på første trin i uddannelsen i akut medicin. Desuden er der to traumesygeplejersker, som deltager i patientbehandlingen, og en sygeplejerske, som har til opgave at føre diverse registreringsskemaer.

Traumekoordinatoren, som er en sygeplejerske, alarmeres ved alle traumer og er til stede i det omfang, hun har mulighed for det. Der tilkaldes også altid en radiograf, som tager thoraxrøntgen på alle patienter, og røntgen af columna cervikalis og bækken, hvis det ordineres. Arbejdet på traumestuen foregår efter ABC-principper: A-airway, B-breathing, C-circulation ­ og rutinen er den samme ved alle patienter.

Arbejdet foregår roligt og systematisk, og alle har nøje definerede opgaver. Man har lagt stor vægt på at undgå forvirring og panik. Kun traumeholdet har adgang til patienten, og teamlederen har total kontrol med, hvad der foregår. Nødvendige tilsyn fra for eksempel en ortopædkirurg eller neurokirurg tilkaldes på teamlederens ordination, og de tilkaldte læger har først adgang til patienten, når teamlederen giver lov.

Traumestuen er ryddet for alle uvedkommende, og der tillades kun to observatører efter aftale med teamlederen. Alle traumemodtagelser videofilmes, og traumekoordinatoren sammenkalder senere det personale, som har været involveret, og gennemgår videofilmen. Dette sker ikke for at hænge nogen ud, men betragtes som en indlæringssituation, hvor man har mulighed for at evaluere forløbet og udrydde eventuelle misforståelser.

Krav om effektivitet

Som et led i kvalitetssikringen i traumecenteret er der opstillet klare mål for, hvor lang tid modtagelsen og de forskellige undersøgelser må tage. For eksempel har man det mål, at patienten skal være CT-scannet, inden der er gået en time fra ankomsten. Patienter med skader, der kræver akut operation, skal være på operationsbordet inden for en time efter ankomsten.

Hvis disse mål ikke overholdes, så patientens skade diagnosticeres for sent, går traumekoordinatoren ind og analyserer forløbet, dels ved hjælp af videofilmen og dels ved hjælp af de registreringsskemaer, som både paramedics og registreringssygeplejersken udfylder. På den måde søger man at finde frem til årsagen, hver gang normen ikke overholdes, og prøver hele tiden at justere systemet og eliminere fejl.

Traumesygeplejersken følger patienten fra traumemodtagelsen til operationsstuen eller intensiv afdeling og bliver hos patienten under CT-scanningen og andre undersøgelser. Traumekoordinatoren har en meget vigtig funktion, idet hun er den gennemgående person, som følger patienten på tværs af alle de forskellige specialer, der bliver inddraget i behandlingen. Det er vigtigt, at det er en person, der har en tværdisciplinær tilgang til patienten, fordi man derved kan undgå, at patienten så at sige strander i systemet.

Side 23

Foruden traumekoordinatoren er der ansat en såkaldt case-manager i traumecenteret. Case-manageren er en sygeplejerske, som i samråd med lægerne har til opgave at fastlægge en behandlingsplan og derefter skal overvåge, at planen overholdes, og at der ikke går unødig tid til spilde.

Baggrunden er, at det er forsikringsselskaberne, som i sidste ende betaler for patienternes behandling. De vil kun betale for et vist antal dages indlæggelse, afhængig af patientens skader. Hvis behandlingen trækker længere ud, kræver de dokumentation for årsagen til forsinkelsen. Hvis de ikke finder, at der er gyldig grund, nægter de at betale, og hospitalet kan således selv komme til at hænge på regningen.

Case-managers findes ikke kun i traumecenteret, men i alle hospitalets specialer. Når patienten er færdigbehandlet på hospitalet og skal udskrives til rehabilitering, er der ingen ventetid på en plads. Det skyldes igen, at det er forsikringsselskaberne, der betaler.

Og da genoptræningsinstitutionerne er private foretagender, som ligger i konkurrence med hinanden, er de nødt til at kunne tilbyde en plads med kort varsel.

Velfungerende trods mangler

Traumecenteret på University of Massachusetts modtager i gennemsnit fem til seks traumepatienter i døgnet. Deres lokaliteter er ikke optimale. Traumerummet bruges til almindelige skadepatienter, når der ikke er traumer, og udstyret er ikke topmoderne. For eksempel er CT-scanneren placeret to etager oppe, og operationsstuen ligger på tredje sal. På trods af disse mangler er det vores indtryk, at traumecenteret er velfungerende. Det almindelige skadestuearbejde er indrettet på, at der jævnligt kommer traumer, og modtagelsen forløber roligt og velorganiseret. Unødig spildtid og forvirring er minimeret, og de involverede personer motiverede. De væsentligste årsager til, at systemet fungerer godt, er efter vores mening følgende:

• Uddannelse ­ alle er uddannet efter de samme principper. Lægerne har alle fulgt et kursus i avanceret traumebehandling, 'Advanced Trauma Life Support' (ATLS), og sygeplejerskerne Side 24
• har deres eget kursus, der bygger på de samme principper, 'Trauma Nursing Core Course' (TNCC). Personalet på skadestuen skiftes endvidere til at være traumesygeplejersker, så de alle ret hurtigt opnår en god rutine.
• Kommunikationen ­ den direkte kommunikation mellem det præhospitale system og traumecenteret har stor betydning for arbejdet.
• Traumekoordinatoren ­ det er vigtigt med en person, som følger traumepatienterne gennem hele systemet, på tværs af specialegrænserne, og som desuden vedligeholder systemet ved at sørge for, at vedtagne standarder overholdes, og kvaliteten sikres.
• Kompetenceniveauet ­ de involverede læger er alle speciallæger og har stor erfaring med traumepatienter. I sidste ende handler det altså tilsyneladende om organisation og motivation og ikke om avanceret udstyr eller fysiske rammer.

Arbejdet med tilskadekomne foregår roligt og systematisk. Kun traumeholdet har adgang til patienten, og teamlederen har total kontrol over, hvad der foregår.

Mikkel Bruun Pedersen er sygeplejerske på Rigshospitalets Traumecenter og Skadestue.

Nøgleord: Traumecenter, traumesygepleje.

Billedtekst 

Arbejdet med tilskadekomne foregår roligt og systematisk. Kun traumeholdet har adgang til patienten, og teamlederen har total kontrol over, hvad der foregår.