Kostintervention forebygger postoperativt aktivitetstab hos ældre ortopædkirurgiske patienter

Indledning

Henved 20.000 patienter over 65 år opereres årligt i Danmark for hoftenær fraktur eller hofte- eller knæalloplastik,

Side 53

og der er intet, der tyder på, at antallet af operationer vil falde de kommende år. Det er ikke ualmindeligt, at patienternes ernæringsstatus ændres i forbindelse med et kirurgisk indgreb. De taber i vægt og taber derved muskelmasse (1). Dette gælder også ortopædkirurgiske patienter (2). Derudover kan det postoperative forløb kompliceres af infektioner og forekomst af postoperativ træthed. Ændring i patientens ernæringsstatus og udvikling af postoperative komplikationer kan påvirke aktivitetsgraden postoperativt (3-5).

Patienter, opereret for hoftenær fraktur, taber postoperativt aktiviteter, som er basale for den daglige livsførelse (ADL-aktiviteter) (2, 3, 6-8). Således vurderer flere patienter deres almentilstand som værende ringere seks måneder efter operationen, og 75 procent angiver at kunne klare ADL-aktiviteter på et lavere niveau end præoperativt (3). Aktivitetstabet berører både aktiviteter, der vedrører evnen til at udføre daglige gøremål, der er relevante for alle personer (PADL aktiviteter), som eksempelvis personlig hygiejne, mobilitet og påklædning, og aktiviteter, der vedrører evnen til at udføre mere komplicerede gøremål (IADL-aktiviteter) som eksempelvis opretholdelse af hjemmet, transport og udførelse af hobbyer. Et aktivitetstab kan skyldes et samspil mellem tab af muskelvæv, øget postoperativ træthed og alment nedsat velbefindende.

Øget perioperativ ernæring kan nedsætte postoperativ svækkelse i form af vægttab, infektioner og træthed og bevare eller øge muskelmassen, også hos ikke-underernærede patienter (9-15). Effekten af postoperativ ernæringsintervention er tidligere undersøgt i forhold til begrænsning af komplikationer og indlæggelsestid på akut- og rehabiliteringsafdelinger (9, 13-21). Det er ikke tidligere undersøgt, om øget energi- og proteinindtagelse postoperativt kan medvirke til at bevare aktiviteter hos ældre ortopædkirurgiske patienter.

Det er hypotesen, at patienter fyldt 65 år postoperativt kan stimuleres til sufficient indtagelse af energi og protein. Dette vil resultere i, at indlæggelsestiden afkortes, at komplikationsfrekvensen falder, at nedbrydning af muskelvæv minimeres, hvorved postoperativ træthed mindskes, samt at patienterne hurtigere genvinder dagliglivets aktiviteter forstået som fysiske, psykosociale og intellektuelle aktiviteter. Undersøgelse af hypotesen er sket på baggrund af et sygeplejeprogram, der har fokuseret på at medinddrage patienterne aktivt i egen kostforplejning. I denne artikel formidles resultater om bevarelse af aktiviteter og indtagelsen af energi og protein. Effekten af at medinddrage patienterne i egen kostforplejning er beskrevet i en tidligere artikel (22), og resultater vedrørende forekomsten af komplikationer, træthed og bevarelse af muskelvæv vil blive præsenteret i en senere artikel.

Materiale og metode

Undersøgelsen blev gennemført på ortopædkirurgisk afdeling H, Roskilde Amts Sygehus, Køge, i perioden 15.11.1995 til 15.3.1997. Patienterne blev udvalgt blandt konsekutivt indlagte patienter til elektiv hofte- eller knæalloplastik eller akut indlæggelse for hoftenær fraktur, alle med en forventet indlæggelse på mere end syv dage. Patienterne skulle yderligere være fyldt 65 år og i stand til at forstå information på dansk.

Undersøgelsen var udformet som enkelt-blindet og ikke-randomiseret kontrolleret forløbsundersøgelse. Ændringer i patienternes fysiske, psykosociale og intellektuelle aktiviteter blev registreret under afdelingens hidtidige rutiner hos kontrolpatienter i perioden 15.11.1995 og frem til 30.6.1996. Interventionen bestod i at øge patienternes energi og proteinindtagelse ved systematisk at medinddrage patienterne i egen kostforplejning under indlæggelsen. Fysiske, psykosociale og intellektuelle aktiviteter registreredes derefter hos interventionspatienterne under afdelingens nye rutiner i perioden 1.9.1996 til 30.3.1997. Effekten af at øge energi- og proteinindtagelse blev fundet ved at sammenligne forandringer i patienternes aktiviteter i de to patientgrupper. I begge grupper registreredes aktivitetsniveauet før indlæggelsen, ved udskrivelsen og fire måneder efter operationen ved besøg i afdelingens ambulatorium. Kostregistrering blev foretaget dagligt hos begge grupper ligesom vægtændring hos patienterne blev fulgt.

Der blev allokeret 369 patienter til undersøgelsen. 116 (31 procent) patienter kunne ikke indgå i undersøgelsen. 17 patienter ønskede ikke at deltage, 37 kunne ikke forstå den givne information, 26 var i diætbehandling, 16 havde cancer, mave-tarmlidelse eller var i behandling med steroider. Fem patienter kunne ikke indgå på grund af svær inkompenseret hjertelidelse, medens 11 patienter efter operationen blev overflyttet til intensiv/coronar afdeling uden senere at blive tilbageflyttet til ortopædkirurgisk afdelingen. Fire patienter udgik af anden årsag og 11 patienter trak sig ud af undersøgelsen. Totalt deltog 242 patienter i undersøgelsen. Der var 67 patienter, der udeblev fra den afsluttende ambulante kontrol fire måneder postoperativt. Af disse var syv døde, 42 opholdt sig i eget hjem, fire var indflyttet på plejehjem, tre var fortsat indlagt, 10 opholdt sig uden for amtet, og for en patient var det ikke muligt at angive, hvor

Side 54

patienten opholder sig. Det var således muligt at følge i alt 175 (73 procent) patienter i hele perioden fordelt med henholdsvis 95 og 80 patienter i kontrol- og interventionsgruppen. Patienter, som det var muligt at følge i hele perioden, adskilte sig ikke fra den samlede patientgruppe med hensyn til køn eller indlæggelsesform, men deres gennemsnitsalder var 75,9 år (±7). Gruppen, der udeblev, var 78,6 år (±7,9) (<0.01).

Interventionen

Interventionen er baseret på stimulation af patienten til ved egen hjælp at øge energi- og proteinindtaget. Med henblik på at nå dette anvendes Sallings humanistisk inspirerede sygeplejemodel (23). Modellen refererer til motivations- og udviklingsteorier beskrevet af Murray, Maslow og Piaget. Sygeplejehandlinger fokuserer målrettet på at medinddrage patienten og dennes personlighed i plejen for herigennem at stimulere den enkeltes personlige aktivitet både under indlæggelsen og efter udskrivelsen (24). Sygeplejemodellen forudsætter gennemførelse af indlæggelsessamtale, daglige samtaler med patienten og kontaktsygeplejerskeordning, det vil sige samme sygeplejerske under hele indlæggelsen (23, 24).

Her i undersøgelsen blev indlæggelsessamtalen defineret som samtale i forbindelse med udarbejdelse af kostjournal og fortsatte samtaler, som daglige samtaler om, hvordan patientens aktuelle ernæringsbehov blev dækket. Information, vejledning og undervisning blev givet i forbindelse med samtalerne. Kontinuiteten i samtalerne sikredes ved ansættelse af en projektsygeplejerske, der fungerede som kontaktsygeplejerske på ernæringsområdet for alle patienterne.

Ved kontaksygeplejerskens fravær blev samtalerne gennemført af forsøgslederen.

Interventionspatienterne fik en måned før planlagt indlæggelse tilsendt en pjece om kostråd før operation. Alle patienter fik ved indlæggelsen udfyldt kostjournalen. Den lå fremover på patientens bord og indeholdt oplysninger om patienternes spiseproblemer og -vaner, hjælpebehov ved måltiderne, beregning af patientens energi- og proteinbehov og en patientinformation om kost og operation. De fortsatte samtaler førtes på baggrund af resultaterne fra det foregående døgns kostregistrering. Der blev foretaget individuel vejledning af patienten med hensyn til at sammensætte det kommende døgns måltider hensigtsmæssigt ud fra patientens ønsker og hospitalets muligheder. Forskellen i plejetilbudene til kontrol- og interventionspatienter er illustreret i tabel 1. I samtalerne med patienterne blev der ikke drøftet optræningsmæssige problemstillinger, disse blev henvist til afdelingens øvrige personale. Der blev ikke ændret hverken i afdelingens kosttilbud, madens ernæringsindhold eller afdelingens optræningstilbud i undersøgelsesperioden. 

Tabel 1. Plejetilbudene til henholdsvis kontrol- og interventionspatienter

Handlinger	Hidtidig pleje Kontrolpatienter	Interventionssygeplejen ­ Interventionspatienter
Udsendelse af pjecen 'Kost før operation' til elektive patienter en måned før indlæggelse	Nej	Ja
Systematisk gennemførelse af indlæggelsessamtale mhp. spisevaner og problemer	Nej	Ja
Systematisk beregning af energi- og proteinbehov	Nej	Ja
Daglig kostregistrering	Ja	Ja
Daglig evaluering af kostindtagelse i forhold til aktuelt behov. Foretaget af patient og kontaktsygeplejerske	Nej	Ja
Systematisk afhjælpning af spiseproblemer	Nej	Ja
Systematisk information, vejledning og undervisning om hensigtsmæssig kost i forbindelse med operation	Nej	Ja
Gennemført kontakt sygeplejerskeordning på ernæringsområdet	Nej	Ja

Side 55

Kostregistrering

Kostregistrering blev foretaget dagligt fra klokken 7.00 til klokken 7.00, begyndende fra første hele postoperative dag til sidste dag før udskrivelsen, dog maksimalt i 20 dage. Patient og/eller personale registrerede kostindtaget løbende. Endvidere blev det foregående døgns kostregistreringsskema hver morgen gennemgået med patienten for at mindske fejlregistreringer. Kostregistreringssystemet forudsatte, at patienterne fik serveret hospitalets standardportioner, samt at patienterne eller personalet var i stand til at skønne, hvor meget af det serverede der aktuelt var indtaget. Al indtagelse blev beskrevet efter følgende skala: ''indtaget alt eller næsten alt,'' ''indtaget cirka halvdelen'' eller ''indtaget næsten intet eller intet.'' Ved det varme måltid blev vurderingen foretaget i forhold til kød/fisk, kartofler og grøntsager. Kostregistreringssystemets nøjagtighed og reproducerbarhed blev testet i forhold til det varme måltid. Ensartethed i udportionering af: kød r=0.88, kartofler r=0.62 og grøntsager r=0.51. Nøjagtighed af patienternes angivelse af det spiste: kød r=0.88, kartofler r=0.95 og grøntsager r=0.95. Nøjagtighed af den anvendte skala: kød r=0.95, kartofler r=0.95 og grøntsager r=0.95. Reproducerbarhed af personalets skøn over det spiste: kød ±=0.76, kartofler ±=0.76 og grøntsager ±=0.70. Nøjagtighed og reproducerbarhed var således i orden. Testningen blev udført af projektsygeplejersken og forfatteren. Opgørelse af kostregistreringerne blev foretaget i et specielt udviklet edb-program (25). Alle angivelser af portionsstørrelse var beskrevet i forhold til g, stk. eller ml samt i forhold til praktiske mål som ske, glas eller kop, derudover var portionsstørrelser fra alle måltider vist i en fotoserie. Energi- og proteinindholdet i kosten blev beregnet af a-fdelingens kliniske diætist på baggrund af køkkenets opskrifter og standard-tabelangivelser.

Aktiviteter

Fysiske, psykosociale og intellektuelle aktiviteter blev registreret i et standardiseret skema udviklet af A. L. Salling i forbindelse med disputatsarbejde 'Stimulation af patienters aktivitet og udvikling' (23). Aktivitetsskemaet omfattede 10 områder for patientaktiviteter. På tre skalaer blev fysiske, psykosociale og intellektuelle aktiviteter beskrevet (23). Aktivitetsskemaet er tidligere blevet item-analyseret med RASH-modellen, dvs. skalaerne er blevet testet for objektivitet, informationsværdi og item-bias (23). Aktivitetsskemaet er netop fundet særlig velegnet til at evaluere generelle patientaktiviteter relateret til pleje- og behandlingsprogrammer og er udviklet på basis af undersøgelser i ortopædkirurgisk og medicinsk afdeling (23).

Den fysiske skala omfattede aktiviteterne: Personlig hygiejne, På- og afklædning, Mobilitet og Udtømmelse. Psykosociale skala omfattede aktiviteterne: Klarer forventede opgaver i hjemmet, Klarer interesser i hjemmet og Klarer interesser uden for hjemmet. Den intellektuelle skala omfattede aktiviteterne: Opsøger viden om årsager til indlæggelsen, Opsøger viden om behandling og Opsøger viden om konsekvenser af behandling. Aktiviteterne scores til at blive udført: 'Ved egen hjælp', 'Ved ringe hjælp', 'Ved nogen hjælp' eller 'Hjælp til alt'.

Oplysning om fysiske og intellektuelle aktiviteter blev indsamlet ved indlæggelsen, udskrivelsen og ambulant fire måneder efter operationen. Psykosociale aktiviteter blev kun beskrevet ved indlæggelsen og fire måneder postoperativt. Beskrivelsen af fysiske og psykosociale aktiviteter ved indlæggelsen og fire måneder postoperativt dækkede de aktiviteter, patienten kunne hjemme. Beskrivelse af fysiske og psykosociale aktiviteter byggede på selvrapporterede data. Intellektuelle aktiviteter blev vurderet af kontaktsygeplejersken.  

Øvrige variabler

Gangevnen blev vurderet på en rangskala med fem kategorier fra 'Går uden problemer' til 'Kan ikke gå'. Patienternes smerter blev vurderet på nominalskala ved angivelse af 'ja' eller 'nej' til at have anvendt smertestillende medicin inden for den sidste uge på grund af smerter i det opererede ben. Patienterne blev vejet kun iført undertøj på samme siddevægt både på afdelingen og i ambulatoriet. Ved indlæggelsen blev elektive patienter vejet dagen før operationen, akutte patienter blev vejet ved første postoperative mobilisation senest tredje postoperative dag. Højde blev målt i meter uden sko. Body Mass Index (BMI) blev beregnet efter formlen kg/højden2. 

Etik: Deltagelse foregik efter såvel mundtligt som skriftligt informeret samtykke. Undersøgelse er anmeldt til Registertilsynet og godkendt af Den Lokale Videnskabsetiske Komité for Roskilde Amt under journal nummer 1995-1-62. 

Statistik: Data blev behandlet i statistikprogrammet SPSS. T-test for uparrede data blev anvendt til data mål på ratio-interval niveau. Disse data blev testet med F-test med henblik på normalfordeling. Gennemsnitsværdierne er angivet ±1 SD. Konfidensinterval er anvendt til test af data målt på nominal- eller ordinalskala

Side 56

niveau. Konfidensintervallet er fundet ved tabelopslag (26). Der er ikke foretaget power-beregning.

Tabel 2. Køn, alder og indlæggelsesform for in- og ekskluderede patienter, patienter indlagt 1.7.95 til 31.6.96 i Roskilde amt og på landsplan i 1994

	Allokerede patienter n=369	Ekskluderede patienter n=116	Patienter i undersøgelsen n=253	Patienter der følges 4 mdr. n=175	Roskilde Amt n=406	Landsplan n=23.101
Køn:
Mænd	31%	38%	29%	32%	26%	25%
Kvinder	69%	62%	71%	68%	74%	75%
Median alder	76	77	76	75	77	*
Range	65-99 år	65-99 år	65-97 år	65-95 år	65-98 år
Indlæggelsesform:
Elektiv	35%	20%	45%	47%	39%	35%
Akut	65%	80%	55%	53%	61%	65

* Alder kun angivet som over 65 år.

Resultater

Patientsammensætningen i undersøgelsen svarede med hensyn til køn, alder og indlæggelsesform for in- og ekskluderede patienter til patienter indlagt årligt i Roskilde Amt og på landsplan (27). Der var ikke forskel mellem kontrol- og interventionsgruppen med hensyn til køn, indlæggelsesform og medianalder (Tabel 2).

Ambulant kontrol blev gennemført for kontrol- og interventionspatienterne henholdsvis 125 (±10,7) dage og 112 (±18,4) dage (<0.001) efter operationen.

Der var ved indlæggelsen ikke forskel i fysiske, psykosociale og intellektuelle aktiviteter mellem patienter, der udeblev fra ambulant kontrol, og gruppen, der blev fulgt i fire måneder. 

Ernæringsstatus

BMI ved indlæggelsen udgjorde for henholdsvis kontrol- og interventionspatienterne 25.2 (±4.4) og 25.8 (±4.45) (NS). Der var ikke forskel i BMI for akut indlagte patienter. BMI udgjorde henholdsvis 23.4 (±3.5) i kontrolgruppen og 22.5 (±3.8) for patienter i interventionsgruppen. Der var heller ikke forskel mellem elektivt indlagte kontrol- og interventionspatienter. Kontrolpatienternes BMI var på 27.1 (±4.5), og interventionspatienternes BMI var 27.8 (±4.3). 

Fysiske aktiviteter

Der var ikke forskel på kontrol og interventionspatienternes aktivitetsniveau før indlæggelsen inden for de områder, der dækker de fysiske aktiviteter. Andelen af patienter i kontrolgruppen, der ved egen hjælp kunne klare alle fysiske aktiviteter (Tabel 3 ), faldt signifikant fra før indlæggelsen til udskrivelsen. Ved ambulant kontrol fire måneder postoperativt var kun aktiviteter forbundet med 'Udtømmelser', atter på det præoperative niveau. I interventionsgruppen faldt andelen af patienter, der selv kunne klare 'På- og afklædning' og 'Udtømmelser' frem til udskrivelsen. Ved ambulant kontrol havde gruppen bevaret præoperative aktiviteter inden for alle områderne på nær 'På- og afklædning'.

Fra før operationen til fire måneder efter var gangevnen forbedret eller uforandret for 76 procent af kontrolpatienterne mod 86 procent af interventionspatienterne (p<0.01). Patienterne i kontrolgruppen angav ikke inden for den sidste uge at have anvendt mere medicin på grund af smerter i det opererede ben end patienter i interventionsgruppen.

Aktivitetstab var ikke knyttet til køn eller alder, men til indlæggelsesform. Flere akut indlagte patienter mindskede aktivitetsniveau inden for alle fysiske områder (p<0.01). 

Psykosociale aktiviteter

Der var ikke forskel mellem andelen af kontrol- og interventionspatienter, der før indlæggelsen ved egen hjælp kunne 'Klare opgaver i forbindelse med opretholdese af eget hjem'.

Derimod kunne signifikant (<0.01) færre kontrolpatienter end interventionspatienter ved egen hjælp 'Klare interesser i hjemmet' og 'Klarer interesser uden for hjemmet'.

Side 57

Der var færre kontrolpatienter, der fire måneder efter operation selv klarer alle psykosociale aktiviteter (Tabel 4.) i forhold til præoperativt. Interventionsgruppen bevarede derimod aktiviteterne på samme niveau som præoperativt.

Forandringen i henholdsvis kontrol- og interventionsgruppen er ikke betinget af køn, alder eller indlæggelsesform. 

Intellektuelle aktiviteter

Der var ikke forskel mellem kontrol- og interventionsgruppen ved indlæggelsen på området 'Opsøger viden om årsager til indlæggelsen' (Tabel 5.). Derimod opsøgte i interventionsgruppen 70 procent af elektivt og kun fire procent af akut (<0.01) indlagte patienter ved egen hjælp 'Viden om ernæringsmæssig behandling' (<0.01) og 'Viden om konsekvenser af ernæringsmæssig behandling' (<0.01).

I begge grupper skete der en signifikant stigning fra indlæggelsen og frem til den ambulante kontrol inden for alle intellektuelle aktiviteter.

Der var ikke sammenhæng mellem køn, alder eller indlæggelsesform i forhold til udviklingen i aktivitetsniveau på det intellektuelle område. 

Patienternes gennemsnitlige indtagelse af energi, protein og vægtændring

Daglige gennemsnitlige energi- og proteinindtagelse fra første til sidste indlæggelsesdag udgjorde for kontrol- og interventionsgruppen henholdsvis 5316 kJ (±1338) og 6539 kJ (±1621) (<0.001) og for protein 47 g (±12,3) og 68 g (±15,4) (<0.001). Patienter i kontrolgruppen tabte 1,7 kg (±3,1), og patienter i interventionsgruppen tog 0,4 kg (±3,1) på fra indlæggelsen til fire måneder efter operationen (<0.001).

Kontrol- eller interventionspatienter, der ved indlæggelsen ved egen hjælp opsøgte viden om behandling og dens konsekvenser, indtog i gennemsnit 67 g (±16) protein mod 54 g (±16) (<0.001) og 6510 kJ (±1771) mod 5720 kJ (±1516) (<0.001) pr. døgn. Det bevirkede, at denne gruppe patienter fire måneder efter operationen havde øget vægten med 0,9 kg (±3,6), hvorimod patienter, der skulle have hjælp til at opsøge viden, tabte 1,1 kg (±3,0) (<0.01).

Tabel 3. Patienternes fysiske aktivitetsniveau ved indlæggelsen, udskrivelsen og 4 måneder postoperativt

		Klarer personlig hygiejne		Klarer på- og afklædning		Klarer mobilitet		Klarer udtømmelser
		Kontrol n=95%	%Intervention n=80%	Kontrol n=95%	Intervention n=80%	Kontrol n=95%	Intervention n=80%	Kontrol n=95%	Intervention n=80%
Ved egen hjælp	Indlæggelse Udskrivelse Ambulant	86 712 781	92 85 85	86 442 742 4	93 292 782 4	93 792 851	95 90 93	93 851 91	99 911 95
Ved egen hjælp	Indlæggelse Udskrivelse Ambulant	6 182 81	5 8 5	8 452 141	5 642 124	4 10 10	2 6 6	6 11 5	1 5 4
Ved egen hjælp	Indlæggelse Udskrivelse Ambulant	5 10 9	3 8 9	3 8 8	4 8 10	2 8 5	2 4 1	0 3 3	0 4 1
Ved egen hjælp	Indlæggelse Udskrivelse Ambulant	1 3 4	0 0 1	2 2 4	0 0 0	1 3 0	0 0 0	1 1 1	0 0 0

1 Signifikant ændring fra indlæggelsen <0.05 2 Signifikant ændring fra indlæggelsen <0.01

3 Signifikant ændring fra udskrivelsen <0.05 4 Signifikant ændring fra udskrivelsen <0.01

Patienter, der bevarede eller øgede det fysiske og psykosociale aktivitetsniveau, indtog over 65 procent af den anbefalede mængde protein og over 90 procent af den anbefalede mængde energi. Dette svarede til i Side 58

gennemsnit 60 g (±17) protein og 6256 kJ (±1569) i døgnet under hele indlæggelsen. Dette gjaldt uanset, om patienten tilhørte kontrol- eller interventionsgruppen.

Tabel 4. Patienternes psykosociale aktivitetsniveau ved indlæggelsen og 4 måneder postoperativt

		Klarer opgaver i forbindelse med hjemmets opretholdelse		Klarer interesser i hjemmet, der har karakter af fritidsinteresser		Klarer interesser uden for hjemmet, der kan karakteriseres som fritidsinteresser
		Kontrol n=95 %	Intervention n=80 %	Kontrol n=95 %	Intervention n=80 %	Kontrol n=95 %	Intervention n=80 %
Ved egen hjælp	Indlæggelse Ambulant	54 352	58 53	72 611	88 80	71 581	83 76
Ved ringe hjælp	Indlæggelse Ambulant	35 44	38 35	17 281	9 16	12 13	13 12
Ved nogen hjælp	Indlæggelse Ambulant	7 12	4 10	10 11	3 4	8 202	3 111
Hjælp til alt	Indlæggelse Ambulant	4 10	1 2	1 0	0 0	9 10	1 1

1 Signifikant ændring fra indlæggelsen <0.05

2 Signifikant ændring fra indlæggelsen <0.01

 

Diskussion

Denne undersøgelse viste, at interventionspatienterne i større udstrækning bevarede fysiske, psykosociale og intellektuelle aktiviteter fire måneder efter en ortopædkirurgisk operation. Den viste endvidere, at der er sammenhæng mellem bevarelse af aktiviteter og det postoperative energi- og proteinindtag.

Den undersøgte patientgruppe var repræsentativ for patienter over 65 år indlagt til elektiv hofte- eller knæoperation eller akut til operation for hoftenær fraktur. Patienterne i undersøgelsen matcher også med hensyn til alder og køn det årlige antal patienter i Roskilde Amt og på landsplan. Patientgruppen, der blev fulgt i fire måneder, adskilte sig ikke køns- og diagnosemæssigt fra hele gruppen, men de var yngre. Dette kunne have betydning for aktivitetsniveauet generelt, men ikke i forskellen i aktiviteter mellem kontrol- og interventionsgruppen. Der var heller ikke forskel i ernæringsstatus mellem akut og elektivt indlagte kontrol- og interventionspatienter. Til gengæld kunne flere interventionspatienter end kontrolpatienter før indlæggelsen ved egen hjælp klare aktiviteter forbundet med interesser både i og uden for hjemmet.

Kontrolgruppen har haft længere postoperativ rehabiliteringstid. De mødte i gennemsnit til den ambulante kontrol 13 dage senere end interventionspatienterne. Af praktiske grunde blev kontrol- og interventionsperioden ikke gennemført på samme årstider. Det kan have haft den betydning, at flere kontrolpatienter kan have haft mulighed for at kunne gennemføre træning udendørs. Både den længere rehabiliteringsperiode og muligheden for at kunne gennemføre træning udendørs kan have påvirket udviklingen i aktiviteterne i kontrolgruppen positivt.

Resultatet af kostregistreringen blev først gjort op efter undersøgelsens afslutning, men gennemførelsen af kostregistrering har sandsynligvis øget indtagelsen også hos kontrolpatienterne, idet der er blevet sat fokus på kosten over for både patienter og det øvrige personale. Den registrerede indtagelse er således sandsynligvis højere i kontrolgruppen, end den normalt ville have været.

Sideløbende med gennemførelse af kostinterventionsundersøgelsen etablerede afdelingen selv i samme periode en baseline-beskrivelse af kvaliteten i behandling, pleje og optræning hos patienter indlagt akut med hoftenære frakturer. Dette gjorde, at afdelingen ikke i undersøgelsesperioden ændrede på andre rutiner end plejerutinerne i forbindelse med kosten.

Side 59

Det er vist, at patienterne spontant nedsætter, hvor meget de går og står postoperativt (4), og at denne aktivitetsnedgang korrelerer med vægttab og forekomsten af træthed (4). Det er ikke ualmindeligt, at patienter efter større operationer taber sig tre kg eller mere inden for de første postoperative uger (1). Vægttabet er ligeligt fordelt mellem tab af fedt- og proteinholdigt væv, især muskler (1). Efter et kirurgisk indgreb har ældre sværere ved både at genvinde et vægttab og muskelmasse (1). Øget proteinindtag har vist sig at være af betydning for sårhelingsprocessen, styrkelse af immunapparatet og bevarelse af muskelmassen og forebyggelse af postoperativ træthed (1, 9). Ved en indtagelse på i gennemsnit 5.000 kJ og 40-50 g protein per døgn ses en positiv effekt i forhold til behandlingsresultatet (9, 14, 28, 29). Energi- og proteinindtagelsen hos interventionspatienterne i denne undersøgelse lå over dette. Den øgede indtagelse af energi og protein blandt interventionspatienterne hindrede et vægttab og reducerede sandsynligvis det postoperative tab af muskelmasse.  

Tabel 5. Intellektuelt aktivitetsniveau ved indlæggelsen, udskrivelsen og 4 måneder efter operationen

		Opsøger viden om årsager til indlæggelsen		Opsøger viden om behandling		Opsøger viden om konsekvenser af behandling
		Kontrol n=95 %	Intervention n=80 %	Kontrol n=95 %	Intervention n=80 %	Kontrol n=95 %	Intervention n=80 %
Ved egen hjælp	Indlæggelse Udskrivelse Ambulant	60 751 751	73 792 912, 4	4 152 552, 4	40 50 832, 4	4 152 542, 4	40 50 832, 4
Ved ringe hjælp	Indlæggelse Udskrivelse Ambulant	10 8 6	9 11 43	27 35 214	26 28 122, 4	26 34 224	26 28 132, 4
Ved nogen hjælp	Indlæggelse Udskrivelse Ambulant	18 10 15	16 6 5	50 401 202, 4	30 191 52, 4	50 41 202, 4	30 191 52, 4
Hjælp til alt	Indlæggelse Udskrivelse Ambulant	11 7 42	2 4 0	20 11 42, 4	4 3 0	20 10 42, 4	4 4 0

Aktiviteter

Oplysninger om aktiviteter kan indhentes enten ved selvrapportering af aktiviteter, objektiv bedømmelse af, hvad personen rent faktisk udfører, ved testning eller som en kombination af disse måder (30). Oplysninger om fysiske og psykosociale aktiviteter byggede på selvrapporterede data fra patienterne. Der var ingen grund til at tro, at kontrol- eller interventionsgruppen systematisk over- eller underrapporterede aktiviteter.

Ved multivariantanalyse af skalaerne i aktivitetsskemaet er det vist, at eksterne variabler som køn, alder, erhvervsmæssig beskæftigelse og hoveddiagnoser ikke har betydning for aktiviteten (23). I denne undersøgelse spillede køn og alder ikke en rolle for udvikling i de psykosociale og intellektuelle aktiviteter. Ved de fysiske aktiviteter var der flere patienter med hoftenær fraktur, der ikke klarede aktiviteterne selv.

PADL eller IADL aktiviteter bliver vurderet med forskellige instrumenter og opgjort som en samlet score eller gruppevis. Det er derfor vanskeligt at afgøre, hvilke konkrete aktiviteter patienterne taber, eller at foretage en direkte sammenligning mellem de forskellige undersøgelser, men undersøgelserne tegner alle det samme billede (2, 3, 6, 7).

Ved udskrivelsen kan cirka 35-40 procent af patienter over 60 år opereret for en hoftenær fraktur selv

Side 60

udføre PADL-aktiviteter (2, 7). Evnen til selv at klare disse aktiviteter genvindes gradvis, således at 50-60 procent af patienterne tre måneder efter frakturen igen selv klarer disse aktiviteter (2, 7). Efter et år klarer 50-75 procent af patienterne aktiviteterne som før frakturen (6, 7). For IADL-aktiviteter er udviklingsmønstret det samme, dog er det kun 30-50 procent, der et år efter frakturen kan klare disse aktiviteter selv (6, 31).  

For patienter med hoftenær fraktur er gangfunktionen for 60 procents vedkommende atter på præfraktur niveau et år efter frakturen (6, 7), og for alloplastikpatienters vedkommende angiver 75 procent at kunne gå godt uden smerter (32). Alloplastikpatienters PADL og IADL aktiviteter er ikke vurderet.

En hoftenær fraktur påvirker også patienternes almentilstand. Der sker et fald hos patienterne fra 80 procent før frakturen til 60 procent seks måneder efter frakturen, hvor det angives, at de for det meste er friske nok til at gøre det, de har lyst til, og under 50 procent angiver ''at hverdagen er præget af interesser'' (3). 

Fysiske og psykosociale aktiviteter

Patienter i kontrolgruppen tabte fysiske og psykosociale aktiviteter efter samme mønster som i andre undersøgelser (2, 6, 7). Fire måneder efter operationen var det kun aktiviteter vedrørende 'Udtømmelser', som kontrolpatienterne klarede på samme niveau som præoperativt. Det var de patienter, der spiste mindst og tabte sig mest i vægt, der hovedsagelig tabte aktiviteter. Interventionspatienterne bevarede deres fysiske og psykosociale aktivitetsniveau, de øgede energi, men især deres proteinindtagelse under indlæggelsen, undgik et postoperativt vægttab og reducerede sandsynligvis tabet af muskelmasse. Bevarelsen af aktiviteter gjaldt både akut og elektivt indlagte patienter i interventionsgruppen.

I både kontrol- og interventionsgruppen klarede få patienter selv 'På- og afklædning' ved udskrivelsen. Dette skyldes, at afdelingen anbefalede brug af anti-emboli strømper tre måneder postoperativt. Henved 75 procent af patienterne havde brug for hjælp til strømpe på- eller aftagning (33), hvilket klassificerer patienterne i kategorien 'Ringe hjælp' på aktivitetsskemaet. At flere interventionspatienter havde brug for hjælp til denne aktivitet, kunne skyldes, at der i interventionsperioden blev gennemført en undersøgelse på afdelingen, hvori brugen af antiemboli strømper blev kortlagt. Dette kunne have øget personalets opmærksomhed på den hjælp, de rent faktisk dagligt tilbyder alle patienter, der bruger antiemboli strømper. Der har sandsynligvis været tale om underrapportering i den faktisk ydede hjælp hos kontrolpatienterne. 

Intellektuelle aktiviteter

Der er beskrevet, at op til 60 procent af patienter indlagt akut med hoftenær fraktur og 25 procent af elektivt indlagte patienter til hofte- eller knæalloplastik udvikler akut konfusion ved indlæggelsen og de første postoperative dage (34-36). Tilstanden viser sig ved, at patienterne kan forekomme ophidsede, desorienterede, irritable eller trukket ind i sig selv. Kortidshukommelsen er påvirket (34). Tilstanden adskiller sig fra demens ved, at den oftest er forsvundet efter femte postoperative dag.

Data om patientens intellektuelle aktivitet blev indsamlet hos patienterne, netop hvor forekomsten af akut konfusion er beskrevet at være størst. Det kan forklare det relativt lave antal patienter i kontrolgruppen, der selv opsøgte viden om behandling og konsekvenser af behandling. Det er derfor heller ikke overraskende, at interventionen ikke har øget antallet af akut indlagte patienter, der selv opsøgte viden.

Stigningen i intellektuelt aktivitetsniveau fra indlæggelsen til udskrivelen og fra udskrivelsen til ambulant kontrol i både kontrol- og interventionsgruppen var den samme, men totalt udfører flere interventionspatienter selvstændigt intellektuelle aktiviteter. Forskellen skal tilskrives plejeformen snarere end den øgede ernæringsindtagelse. Plejeformen byggede på, at patienterne allerede fra indlæggelsen skulle aktiveres og medinddrages i egen pleje. At flere patienter i interventionsgruppen udviste større aktivitet allerede ved indlæggelsen, kunne skyldes, at indlæggelsessamtalen gav patienten mulighed for at drøfte det, vedkommende selv oplevede som vigtigt. Et øget antal elektive patienter havde selv taget ernæringsmæssige problemer op til drøftelse. Måske fordi de fik tilsendt pjecen 'Kost før operation' fire uger før operationen. Formålet med pjecen var at informere om ernæringens rolle i forbindelse med operation og optræning samt at give konkrete forslag til, hvad patienterne selv kunne gøre for ikke at forringe deres ernæringsstatus præoperativt. Pjecen kan have medvirket til, at patienten har følt 'kontrol og uafhængighed' i indlæggelsessituationen, hvilket er vist kan reducere akut konfusion (34).

Fra indlæggelsen til ambulant kontrol fire måneder efter udskrivelsen skete der også en markant stigning i andelen af kontrolpatienter, der selv opsøgte viden om behandling og konsekvenser af denne. Der foreligger ikke data, der kan forklare dette. Men det kunne skyldes, at der som følge af kostregistreringen, indsamling

Side 61

af øvrige data og aftale om ambulant tid og transport er opstået en tæt kontakt og fortrolighed mellem kontrolpatienterne og projektsygeplejersken på trods af, at projektsygeplejersken forsøgte at forholde sig neutral over for patienterne. Hver patient havde i gennemsnit 15 kontakter med kontaksygeplejersken. Alene kostregistreringen medførte i gennemsnit ni kontakter (22), og dertil kommer, at den daglige kostregistrering har vist, at kosten var vigtig. Øgningen i kontrolpatienternes intellektuelle aktiviteter er derfor sandsynligvis et udtryk for svagheden ved det valgte design, idet patienterne har været udsat for en systematisk påvirkning.

Både kontrol- og interventionspatienter, der selvstændigt opsøgte viden ved indlæggelsen, indtog mere energi og protein under indlæggelsen og undgik derved vægttab. Det er ikke her undersøgt, om patienterne også ændrede kostvaner hjemme som følge af den vejledning, de modtog.

Forebyggelse

Fortsat kontakt til det sociale netværk er af stor betydning for vellykket optræning og bevarelse af evnen til fortsat at klare og forbedre PADL og IADL aktiviteter (6).

Patienterne i interventionsgruppen havde efter fire måneder bevaret deres aktiviteter og havde dermed mulighed for at bevare kontakten med det sociale netværk.

Forebyggende arbejde blandt ældre rettes især mod at forebygge, udsætte, begrænse eller afhjælpe problemer, der nedsætter aktivitetsevnen, idet der er en klar sammenhæng mellem aktivitetsevnen, fortsat ophold i eget hjem og overlevelse (37). Traume i forbindelse med en hoftenær fraktur og kirurgisk stress kan påbegynde en proces, der gradvis kan føre til nedsat kostindtagelse og en påvirkning af ernæringsstatus og derved føre til almen svækkelse af patienten (38).

En del patienter med hoftenær fraktur, der hurtigt genvinder præoperative aktiviteter inden for de første seks postoperative måneder, taber aktivitetsniveau og har højere sandsynlighed for hospitalsindlæggelse de efterfølgende seks måneder (6). Hovedparten af indlæggelserne skyldes nytilkomne lidelser og ikke direkte sekvelae efter den hoftenære fraktur (6).

Det optimale ville have været at følge patienterne i mindst et år med henblik på en vurdering af ernæringsinterventionens langtidseffekt i forhold til ændret kostindtagelse postoperativt hjemme, bevarelse af aktiviteter ud over fire måneder og forebyggelse af behandlingskrævende lidelser. Det var ikke praktisk muligt i denne undersøgelse at følge patienterne længere end fire måneder postoperativt.

Konkluderende kan det siges, at den øgede indtagelse af energi og protein postoperativt bevirkede, at evnen til selv at klare hovedparten af fysiske og alle psykosociale aktiviteter blev bevaret fire måneder efter akut eller elektiv operation i hofte eller knæ. Samtidig viste undersøgelsen, at patienter, der allerede ved indlæggelsen viste interesse for deres kost, også indtog mere energi og protein på sygehuset.

Nøgleord: Activities of Daily Living, energi- og proteinindtagelse, ernæring, kostintervention, postoperativ, ældre.

Litteratur 

1. Hill GL, Douglas RG, Schroeder D. Metabolic basis for the management of patients undergoing major surgery. World J Surg 1993; 17: 146-53
2. Andersen Y, Pedersen PU, Pedersen EM. Hvordan klarer patienter sig efter hoftebrud? En undersøgelse af pleje- og rehabiliteringsforløbet af patienter, der udskrives til eget hjem. København. Dansk Sygeplejeråd. 1996.
3. Ankjær-Jensen A, Jacobsen E.T, Thomsen I.S. Rehabilitering af ældre med hoftebrud ­ omkostninger og effekt. København. Dansk Sygehus Institut. 1994; 94.08.
4. Stock SE, Clauge MB, Johnston IDA. Post-operative fatigue ­ a real phenomenon attributable to the metabolic effects on body nutritional stores. Clin Nutr 1991; 10: 251-7.
5. Morales-Rodriguez P, Gonzáles-Reimers E, Santolaria-Fernández F, Batista-Lopez N, González-Reyes A. Functional decline and nutritional status in a hospitalized geriatric population: Sequential study. Nutrition 1990; 6 (6): 469-73.
6. Magaziner J, Simonsick EM, Kashner TM, Hebel JR, Kenzora JE. Predictors of functional recovery one year following hospital discharge for hip fracture: A prospective study. J. Gerontol 1990; 45 (3): 101-7.
7. Jette AM, Harris BA, Cleary PD, Campion EW. Functional recovery after hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 1987; 68: 735-40.
8. Egol KA, Koval KJ, Zuckerman JD. Functional recovery following hip fracture in the elderly. J Orthop Trauma 1997; 11: 594-9.
9. Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM, Delmas PD, Vasey H, Bonjour JP. Dietary supplementation in elderly patients with fractured neck of the femur. Lancet 1990; 335: 1013-6.
10. Beier-Holgersen R, Boesby S. Influence of postoperative enteral nutrition on postsurgical infections. Gut 1996; 39: 833-5.
11. Keele AM, Bray MJ, Emery PW, Duncan HD, Silk DBA. Two phase randomised controlled clinical trial of postoperative oral dietary supplements in surgical patients. Gut 1997; 40: 393-9.
12. Jensen MB. Ernæringens betydning for muskelfunktionen efter operation. Ugeskr Laeger 1998; 159: 923-6.
13. Hessov I. Impact of sip therapy on postoperative surgical outcome. Nutrition 1995; 11 (2 supp): 221-3.
14. Stableforth PG. Supplement feeds and nitrogen and calorie balance following femoral neck fracture. Br J Surg 1986; 73: 651-5.
15. Tkatch L, Rapin CH, Rizzoli R, Slosman D, Nydegger V, Vasey H, Bonjour JP. Benefits of oral protein supplementation in elderly patients with fracture of the proximal femur. J Am Coll Nutr 1992; 11: 519-25.
16. Larsson J, Unosson M, Ek AC, Nilsson L, Thorslund S, Bjurulf P. Effect of dietary supplement on nutritional status and clinical outcome in 501 geriatric patients ­ a randomised study. Clin Nutr 1990; 9: 179-84.
17. Campos AC, Meguin MM. A critical appraisal of the usefulness of perioperative nutritional support. Am J Clin Nutr 1992; 55: 117-30.
18. Frost P, Bihari D. The route of nutritional support in the critically ill: Physiological and economical considerations. Nutrition 1997; 13 (supp): 58-63
19. Buzby GP. Overview of randomized clinical trials of total parenteral nutrition for malnourished surgical patients. World J Surg 1993; 17: 173-7.
20. Tibbling L, Lundgren J, Edholm E, Wersäll J. Näringsstöd till patienter med nutritionsproblem ­ till vilket pris? Läkartidningen 1991; 88: 209-10
21. Bastow MD, Rawlings J, Allison SP. Benefits of supplementary tube feeding after fractured neck of femur: a randomised controlled trial. BMJ 1983; 287: 1589-92.
22. Pedersen PU. Medindrages patienten i egen kostforplejening øges energi og proteinindtagelse postoperativt. Sygeplejersken 1999; 21: 28-35.
23. Salling Larsen A. Stimulation af patienters aktivitet og udvikling.1990; Odense Universitet.
24. Salling Larsen A. Klinisk sygepleje. Maanedsskr Prakt Laegegern 1996; 74: 1253-60.
25. Grønhøj L, Hagen F.E., Holdt M. et al. Informatikkens rolle ved kostregistrering. 1996; Aalborg Universitetscenter.
26. Diem K, Seldrup J, Lentner C, editor. Introduction to statistics, statistical tables, mathematical formulae. 8. ed. Basle: Ciba-Geigy Limited; 1982.
27. Operationsmønsteret ved danske sygehuse 1992. København: Sundhedsstyrelsen. 1994; 3.
28. Jallut D, Tappy L, Kohut M, Bloesch D, Munger R, Schutz Y, Chiolero R, Felber JP, Livio JJ, Jéquier E. Energy balance in elderly patients after surgery for a femoral neck fracture. JPEN 1990; 14: 563-8.
29. Elmstaahl S, Steen B. Hospital nutrition in geriatric Long-term care medicin: II. Effects of dietary supplements. Age and Aging 1987; 16: 73-80.
30. Hulter-Aasberg K. ADL-Trappan. Lund. Studentlitteratur; 1990.
31. de Castro JM. Age-related changes in spontaneous food intake and hunger in humans. Appetite 1993; 21: 255-72.
32. Ekelund A, Rydell N, Nilsson OS. Total hip arthroplasty in patients 80 years of age and older. Clinical Orthopaedics and Related Research 1992; 281: 101-6.
33. Cameron U, Pedersen PU. Postoperativ anvendelse af anti-embolistrømper ­ patientanvendelse, -praksis og -viden. Vård i Norden 1999; 19 (1): 11-7.
34. OKeeffe ST, Chonchubhair AN. Postoperative delirium in the elderly. Br J Anaesth 1994; 73: 673-87.
35. Gustafson Y, Brännström B, Norberg A, Bucht G, Winblad B. Underdiagnosis and poor documentation of acute confusional state in elderly hip fracture patients. JAGS 1991; 39: 760-5.
36. Milisen K, Abraham IL, Broos PL. Postoperative variation in neurocognitive and functional status in elderly hip fracture patients. J Adv Nurs 1998; 27: 59-67.
37. Schroll M. Helbred. København: EGV Fonden; 1989.
38. Vellas BJ, Albarede J, Garry PJ. Diseases and aging: patterns of morbidity with age; relationship between aging and age-associated diseases. Am J Clin Nutr 1992; 55: 1225-30. 

Anerkendelser

Undersøgelsen er gennemført som led i et ph.d.-studie ved Enheden for Klinisk Sygeplejeforskning, Klinisk Institut, Odense Universitet, med professor dr.med. Anne-Lise Salling Larsen som hovedvejleder. Tak til Sygekassernes Helsefond for økonomisk støtte af undersøgelsen. Der rettes endvidere en stor tak til alle medarbejdere på Roskilde Amts Sygehus Køge for engageret deltagelse ved gennemførelsen af undersøgelsen.