Vant til kvalitetskontrol

Afdelingerne på de amerikanske sygehuse er vant til kvalitetsinspektion af den type, som der er tale om at indføre i Hovedstadens Sygehusfællesskab (HS). Men alligevel er det noget, der altid imødeses med en vis nervøsitet.

''Nu er nedtællingen til inspektionen begyndt!'' lagde afdelingssygeplejerske Jo Hawkins ud på det personalemøde, Sygeplejersken overværede i onkologisk afdeling på Barnes Hospital i St. Louis, Missouri, i oktober 1994.

''Nu skal vi have de sidste ting på plads. For det første er der for meget rod i primærsygeplejerskesystemet. Vi må have bedre styr på, hvem der er primærsygeplejerske for hvem. Så er der udskrivelseplanlægningssprojektet, det skal vi også arbejde på. Og vi skal til at snakke om, hvilke patienter der vil være gode at interviewe.''

Inspektionen, som Jo Hawkins forberedte sit personale på, var det treårlige besøg fra Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations, en uafhængig organisation, som den amerikanske lægeforening og den amerikanske hospitalsforening var med til at oprette i 1951.

Det er den organisation, som Hovedstadens Sygehusfællesskab i sommer tog kontakt til.

De amerikanske sygehuse betaler mange penge for at få deres organisation og arbejdsgange endevendt hvert tredje år. Joint Commissions kvalitetsgodkendelse er nemlig en forudsætning for at få patienter fra de store forsikringsselskaber.

Forbundsregeringens sygesikringsprogrammer for de gamle og de fattige, Medicare og Medicaid, betragter også en akkreditering fra Joint Commission som garanti for, at kvaliteten er i orden. Derfor vælger 80 procent af sygehusene at lade sig akkreditere, selv om det egentlig er frivilligt.

Men Joint Commission er ikke den eneste institution, der aflægger kontrolbesøg på de amerikanske sygehuse.

Sygehusene skal autoriseres af delstaterne, og det indebærer både løbende inspektioner fra delstaternes sundhedsmyndigheder og særlige undersøgelser, hvis patienter har klaget.

Forbundsregeringens sygesikringsprogram Medicare, der betaler sygehusudgifterne for ældre over 65, har sin egen stikprøvekontrol, der udføres af de såkaldte Peer Review Organisations.

Mindre struktur, mere indhold

Den amerikanske kvalitetskontrol er i tidens løb blevet kritiseret for at handle for meget om struktur og rammer og for lidt om det faglige indhold.

Flere af de sygeplejersker, Sygeplejersken traf, fortalte, at det var ved at ændre sig.

''Vi har netop haft inspektion fra staten Missouri i fire dage,'' sagde kvalitetskonsulent Carol Latzel fra Barnes Hospitals sygeplejeledelse.

''De så meget på dokumentationen denne gang. Fx på, om sygeplejerskerne havde tilpasset plejeplanerne til den enkelte patients behov sammen med patienten. De interviewede også sygeplejersker, bl.a. om deres kvalifikationer og deres patientundervisning.

Det er den samme vej, Joint Commission bevæger sig. De er også begyndt at interviewe personalet i stedet for kun at sidde på et kontor og se på papirer. Nu ser de først på papirer, så undersøger de bagefter, om praksis svarer til procedurerne.

Men det er nyt for personalet, og i begyndelsen følte de sig meget usikre på, hvad de skulle sige, når de blev spurgt. Derfor gennemførte vi en slags generalprøve, hvor vi optrådte som inspektører og stillede de spørgsmål, vi forventer, Joint Commission og delstatens vil stille, så personalet kunne vænne sig til det.''

Side 10

Afdelingssygeplejerske Jo Hawkins var meget tilfreds med udviklingen:

''Jeg har været med til Joint Commission- og delstatsinspektioner i 26 år, og der er sket store forandringer i, hvad de lægger vægt på.

Før i tiden gik de meget op i udløbsdatoer på medicin og sterilt udstyr, om det var dokumenteret, at hjertestopvognen var kontrolleret hver dag osv.

Det er da stadig ting, de ser på, men i dag handler det mest om, hvilke resultater vi når med patienterne.

Inspektørerne vil snakke med sygeplejerskerne om, hvordan de udfører plejen, sikre sig, at de er engageret i processen og kan formulere afdelingens politik.

De vil høre fra patienterne, om informationen var god nok, og om de kan gengive det, de fik at vide.

Det er ikke noget, man ligefrem glæder sig til. Det er ligesom at skulle til eksamen. De får deres penge for at finde de ting, der er i vejen, og der er altid ting, vi må prøve at forbedre.

Men vi lærer som regel noget af deres besøg. De plejer at finde både vores stærke sider og vores svagheder.''

Meget detaljerede krav

På St. Elisabeth's Hospital, Belleville, Illinois, havde den eksterne kvalitetskontrol flere gange kritiseret, at det ikke var alle patienter, der fik lagt en plejeplan, og at standardplejeplaner blev brugt uden først at blive tilpasset den enkelte patient.

Det blev anledningen til, at sygeplejeledelsen fik udviklet et avanceret og meget fleksibelt elektronisk plejeplanlægningssystem, som sygeplejerskerne i afdelingerne kun havde godt at sige om.

Men chefsygeplejersken på St. Elisabeth's, Pat Komoroski, var ikke udelt begejstret for den eksterne kontrol, specielt ikke fra Joint Commission:

''Vi skal undervise patienterne, vi skal dokumentere, vi skal dét, og vi skal dét,'' sagde hun.

''Der er da meget værdifuldt i krav om patientundervisning og om, at patientens fulde psykosociale baggrund skal inddrages i plejeplanlægningen.

Men skemaer til indlæggelsesvurdering på fulde tre sider, når patienten kun skal være her otte eller 20 timer?

Og hvordan skal jeg dokumentere, at en nybagt mor har lært at amme inden udskrivelsen, når mælken ikke engang når at løbe til, inden hun skal hjem?

Nogle af de krav, Joint Commission stiller, er simpelthen ikke realistiske i dag.''

I de senere år har tendensen dog været, at der sker en forenkling af systemet.

''Da jeg først kom til Joint Commission, vurderede jeg, at det var muligt at fjerne mindst to tredjedele af de 2.500 hospitalsstandarder. Nu har vi nået en reduktion på 80 procent,'' udtalte Joint Commissions formand Dennis O'Leary i 1996.

''Det vil være muligt at få antallet endnu længere ned, efterhånden som vi lærer, hvilke standarder der har en afgørende betydning.''

Resultatovervågning

I midten af 90'erne havde Joint Commission en forventning om, at man kunne erstatte de mange procedureorienterede standarder med en overvågning af sygehusenes resultater.

Side 11

Hvis sygehusene nåede de rigtige resultater, høj overlevelse, lave komplikationsrater osv. videre, var der i princippet ingen grund til at blande sig i, om de benyttede den ene eller den anden procedure.

Allerede i 1988 satte Joint Commission et meget stort og ambitiøst udviklingsprogram i gang, Indicator Measurement. Målet var at få sammensat et sæt kvalitetsindikatorer, der tilsammen kunne give et røntgenbillede af sygehuskvaliteten. Kvalitetsnøgletal, om man vil.

En indikator kunne fx være hyppigheden af kejsersnit eller dødeligheden blandt AMI-patienter. Tilsammen skulle der udvikles omkring 30 indikatorer fra områderne anæstesi, obstetrik, trauma, onkologi, hjerte-kar sygdomme, medicinadministration og infektionskontrol.

Men i praksis viste det sig vanskeligere end ventet at nå dette mål. I nogle tilfælde skete der fx det, at den faglige udvikling i behandlingen af en bestemt patientgruppe gik hurtigere end udarbejdelsen og afprøvningen af den pågældende indikator.

I 1988 blev resterne af det kuldsejlede projekt i al stilfærdighed solgt til et af de private firmaer, der lever af at levere nøgletal fra sygehusene til sygehusledelser og forsikringsselskaber.

Kvalitetsmåling på udvalgte indikatorer indgår i dag i akkrediteringsprocessen, men slet ikke på det niveau, man forestillede sig for fem år siden. Bedømmelsen af sygehusenes niveau bygger stadig i vid udstrækning på standarder og en vurdering af, om disse standarder opfyldes.

Større åbenhed

På andre områder er der dog sket væsentlige ændringer.

Den stærke kritik, Joint Commission var ude for i begyndelsen af 90'erne, handlede ikke kun om den meget bureaukratiske akkrediteringsproces.

Joint Commission blev også kritiseret for at give sygehusene for gode muligheder for at dække over deres problemer.

Forbrugerne krævede offentlighed om de problemer, Joint Commission fandt under inspektionsbesøgene. Men der var længe modvilje mod at offentliggøre oplysningerne i Joint Commissions bestyrelse, hvor den amerikanske lægeforening og hospitalsejernes sammenslutning havde stor indflydelse.

Selv om Joint Commission havde kendskab til meget alvorlige problemer på en række sygehuse, mistede sygehusene ikke deres akkreditering. De fik påbud om at rette op på kvaliteten, men lange frister til at gøre det. Og offentligheden fik ingenting at vide.

Problemerne kom først for dagens lys, da et par sygehuse i staten New York blev lukket af delstaten ­ stadig med deres akkreditering i behold.

Et andet kritikpunkt var, at sygehusene havde for god tid til at dække over fejl og mangler, fordi inspektionerne blev anmeldt flere måneder i forvejen. I 1993 blev der indført uanmeldte besøg. Men ikke mere uanmeldte, end at sygehusene stadig fik 24 timers varsel.

Massiv kritik førte til sidst til en mere åben politik. I dag er inspektionsresultaterne tilgængelige, og man kan finde alle akkrediterede sygehuse på Joint Commissions hjemmeside på Internettet.

Her kan man fx se, at Barnes (der siden er fusioneret og hedder Barnes Jewish Hospital) er ''Akkrediteret med anbefalinger til forbedring.''

Det er den kategori, flest sygehuse falder i, og det betyder, at sygehuset generelt lever op til standarderne. Men at der på mindst ét område er konstateret mangler, som skal udbedres inden for en given frist.

24 timers-fristen ved uanmeldte besøg har Joint Commission netop besluttet at afskaffe i juli måned i år.

Reportagerne fra det amerikanske sundhedsvæsen blev bragt i Sygeplejersken nr. 45/1994, 50/1994 og 3/1995.

Nøgleord: Akkreditering, Hovedstadens Sygehusfællesskab, kvalitet, kvalitetssikring, USA.

Billedtekst
Uanset om sygeplejerskerne arbejder på et stort universitetshospital eller som her på et lille sygehus i et landdistrikt, er ekstern kvalitets- kontrol en del af den amerikanske hverdag. For en halv snes år siden så kvalitetsinspektionerne først og fremmest på den skriftlige dokumentation. Nu interviewer man også sygeplejersker og patienter. På St. Elisabeth's Hospital efterlyste kvalitetsinspektionen, at plejeplanerne blev bedre tilpasset den enkelte patients behov. Det blev anledning til, at sygehuset udviklede et helt nyt plejeplanlægningssystem.