Færre tryksår med computerprogram

Det kan lade sig gøre at bringe antallet af tryksår ned, spare på udgifterne til sårbehandling samt reducere brugen af dyre senge.

Løsningen hedder, ifølge den amerikanske sygeplejeforsker Barbara Braden, kvalitetssygepleje og konsekvent brug af scoresystemer for at vurdere patienternes risiko for at udvikle tryksår.

Kobler man scoresystemet på en computer, har sygeplejersker adgang til ekspertviden og de seneste forskningsresultater. Sygeplejerskerne har et redskab, der kan producere plejeplaner, rapporter, statistikker, økonomiske beregninger, data til forskning og dokumentere den ydede sygepleje. Computeren kan også tegne grafer og udføre andre praktiske funktioner. På Dansk Sygeplejeråds teknologikonference i november var Barbara Braden fra Creighton University i Californien inviteret til at holde et oplæg om Braden-systemet, som er navnet på det elektroniske sårprogram.

I 1981 udviklede hun Braden-skalaen til at forudsige risikoen for at udvikle tryksår, se faktaboksen på side 6. Skalaen er et scoresystem, hvor man vurderer patientens funktioner ud fra seks overskrifter:

1. Sensorisk perception
2. Aktivitet
3. Mobilitet
4. Indtagelse af ernæring
5. Fugt
6. Gnidning eller forskydning.

Man kan score fra 1 til 4 i funktionsvurderingen, hvor 1 er den dårligste. For ''gnidning eller forskydning'' går scoren kun fra 1 til 3. Systemet betyder, at patienten kan score fra 6 til 23, hvor en lav score er tegn på høj risiko. Braden-skalaen er i dag vidt udbredt i USA, Canada og Australien.

I 1990 blev Barbara Braden kontaktet af et softwarefirma i Seattle, der bad hende være konsulent på et computerbaseret beslutningsstøttesystem omkring tryksår. Det viste sig, at systemet også egnede sig til at rumme Braden-skalaen, og sårsystemet kom derfor til at bestå af to vurderingsredskaber, ét til sårbehandling og ét til sårforebyggelse.

Sårbehandlingsdelen skal hjælpe sygeplejersker til at vurdere et tryksår og dets karakteristika, eksempelvis hvilke sår der har udsigt til at ville hele hurtigt, og hvilke der vil tage længere tid, og systemet giver anvisning på den egnede behandling. Ved hjælp af 13 underskalaer, hvor patienten i alt kan score fra 15 til 65 point, kan sygeplejersken vurdere, hvor alvorligt tryksåret er. Jo højere score patienten har, jo mere alvorligt, og stiger scoren over tid, betyder det, at såret forværres. Går scoren ned, betyder det omvendt, at såret er ved at hele.

En færdig plejeplan

Sårprogrammet med de to vurderingsredskaber hedder ''The Wound and Skin Intelligence System.'' Det er et beslutningsstøtteprogram med 150 beslutningsregler, som er knyttet til de oplysninger, sygeplejersken giver om patienten, når hun taster scorer ind efter Braden-skalaen eller efter sårbehandlingsskalaen. Sygeplejersken bliver guidet til beslutninger, og hun får en færdig plejeplan.

Hvis patienten er funktionsvurderet til 1 eller 2 i aktivitet, som betyder henholdsvis

Side 5

Computeren kan spare sygeplejerskers tid, ved at man automatisk kan få printet færdige plejeplaner ud,'' siger den amerikanske sygeplejeforsker Barbara Braden. Omkring 80 sygeplejersker deltog i Dansk Sygeplejeråds teknologikonference i november for blandt andet at høre ­ og fotografere ­ Barbara Braden orientere om sit tryksårsprogram.

Side 6

bundet til seng eller stol, vil plejeplanen sige, at patienten skal placeres på et trykaflastende underlag. Beslutningsreglerne kan kombinere oplysningerne om patienten på kryds og tværs og give anvisninger på plejehandlinger. Et eksempel kan være, at en patient har fået scoren 4 i sensorisk perception, hvilket betyder ingen sensoriske mangler, og 2 i aktivitet, som betyder bundet til stol, så fortæller computeren, at patienten bør lære en teknik til regelmæssigt at skifte position.

Beslutningsreglerne er udviklet af eksperter og revideret efter, at en række klinikere har testet dem. Reglerne er i overensstemmelse med, hvad Agency for Health Care Policy and Research' panel i USA anbefaler i deres retningslinier for sårforebyggelse.

''Computeren kan også kombinere oplysninger i Braden-skalaen med andre relevante oplysninger, som fx, om patienten befinder sig på et hospital eller i hjemmeplejen. Det har betydning for, hvilke hjælpemidler man har til rådighed og kan tilbyde patienterne,'' siger Barbara Braden.

På en intensivafdeling kan hjælpemidlet eksempelvis være en højteknologisk seng, som ikke vil være mulig at få ind i en patients

Side 7

private hjem. Det aktuelle hjælpemiddel ville måske hedde skumkiler, der kan gøre det muligt for patienten at blive vendt i henholdsvis 10, 20 og 30 grader for at aflaste den tynde hud på ryggen og hoftebenet.

Computersystemet foreslår relevante plejehandlinger til sårforebyggelse og sårpleje, og det kan skræddersys efter lokale forhold. Hvis man eksempelvis på et sted har en politik om, at man bruger den og den slags puder eller madrasser, så kan man selv gå ind i computersystemet og ændre på beslutningsreglerne, hvis man anfører en begrundelse for ændringen.

Hvis man ønsker det, kan man også få prisen at vide for de produkter, man anvender i den forebyggende indsats og i plejen. Når systemet bliver installeret, er der indkodet enhedsomkostninger for produkterne efter varenavne, men da prisen varierer alt efter, hvad det enkelte sted har forhandlet sig frem til, kan man selv gå ind i systemet og skrive den aktuelle pris.

Grafer og diagrammer

Det elektroniske system har også den fordel, at man kan få adgang til en mængde

Side 8

statistikker og få oplysningerne sat ind i grafer og diagrammer til brug for eksempelvis kvalitetssikring. Man kan for eksempel beregne den gennemsnitlige helingsrate af tryksår eller den gennemsnitlige alvorlighedsgrad for de forskellige grader af tryksår. Har patientens score igennem et stykke tid ændret sig, kan man få et hurtigt overblik over, hvilke faktorer der er skyld i ændringen ved på et skærmbillede at studere graferne over alle seks risikofaktorer.

Computeroplysningerne, renset for fortrolige patientoplysninger, kan samles i en fælles database, fx en international database. Så kan man sammenligne sårplejen på forskellige hospitaler, plejehjem og hjemmeplejeordninger både nationalt og internationalt. Eksempelvis kan man undersøge, hvilke interventioner som førte til de bedste resultater, eller man kan se på de omkostninger, der var forbundet til interventionerne.

Umiddelbart byder computerprogrammet på et væld af fordele, men Barbara Braden advarer om, at computeren også har sine begrænsninger.

''Det tager tid at bruge computere, eksempelvis at finde ud af, hvor man skal trykke, og hvordan man finder rundt i programmet. Man er nødt til at købe sig til ekspertbistand. Til gengæld kan computeren spare sygeplejerskers tid,'' siger Barbara Braden.

Færre tryksår

Barbara Braden kan dokumentere, at forekomsten af tryksår kan reduceres kraftigt, når man anvender scoresystemet, og at man med den rette pleje kan gøre meget for, at tryksår bliver knap så dybe og store.

''Nogle sygeplejersker vil hævde, at en erfaren sygeplejerske er i stand til at vurdere, om en patient er i risiko for at udvikle tryksår eller ej. Som led i forskningen har vi prøvet at bede sygeplejersker udpege, hvilke patienter de ville vurdere var i risiko, og hvor de derfor ville sætte ind med forskellige interventioner. Derefter sammenlignede vi med de resultater, vi fik ud af at bruge scoresystemet,'' fortæller Barbara Braden.

Resultatet viste, at sygeplejerskerne var bedst til at finde de patienter, der var i højrisikogruppen. I den gruppe blev der sat ind med vendeskemaer for 70 pct. af mændene og 85 pct. af kvinderne. Højrisikogruppen er de patienter, der får score 11 og nedefter i Braden-skalaen. I denne gruppe udvikler mellem 75 og 100 pct. af patienterne tryksår. Kun omkring 15-20 pct. af de patienter med lav risiko for at udvikle tryksår blev identificeret og fik vendeskemaer. Lavrisikogruppen scorer mellem 15 og 18 point efter Braden-skalaen, og i denne gruppe udvikler mellem 50 og 60 pct. tryksår.

Sygeplejerskerne blev også bedt om at vurdere, hvilke patienter de vil give trykaflastende underlag. Her blev 100 pct. af kvinderne i højrisikogruppen identificeret, mens det kun gjaldt for 70 pct. af mændene. Over 40 pct. af de kvindelige patienter og over 10 pct. af de patienter, der ikke befandt sig i nogen risikogruppe, fik trykaflastende underlag.

Side 9

Undersøgelsen viste, at sygeplejersker især er gode til at holde øje med patienter i højrisikogruppen, men at der navnlig var to grøfter, som sygeplejerskerne faldt i. Den ene hedder overbehandling af patienter. Den anden hedder underbehandling af patienter i lavrisikogruppen med den konsekvens, at deres indlæggelsestid efter eksempelvis et hoftebrud kan blive fordoblet.

Barbara Braden har undersøgt, at den gennemsnitlige indlæggelsestid efter et hoftebrud uden yderligere komplikationer er 11,2 dage i USA. Hvis den eneste komplikation er et tryksår, bliver den gennemsnitlige indlæggelsestid præcis fordoblet til 22,4 dage. Både overbehandling og underbehandling er dårlig livskvalitet for patienterne og dårlig sundhedsøkonomi.

''En undersøgelse fra et universitetshospital i USA har vist, at det kan lade sig gøre at spare 75 pct. af udgifterne til højteknologiske senge samtidig med, at man nedsætter risikoen for at udvikle tryksår med 10 pct.,'' fortæller Barbara Braden.

Store forbedringer

På flere af de hospitaler, der konsekvent bruger Braden-skalaen, har Barbara Braden tal, der viser, at tilfældene af tryksår kan nedsættes markant. På St. Joseph Hospital i staten Omaha, hvor Barbara Braden selv bor, har man fra juli 1991 til marts 1994 nedsat tilfældene af tryksår fra 18,7 pct. til 6,5 pct. Vel at mærke i en tid, hvor der blev sparet 75 pct. af udgifterne til højteknologiske senge, og hvor de patienter, der var indlagt, var sygere, end de var i 1991. De tryksår, der blev identificeret, blev endvidere hurtigere opsporet, hvilket medførte en væsentlig lavere gennemsnitlig alvorlighedsgrad.

Hun mener, computersystemet især kan være en hjælp til nyuddannede sygeplejersker, som i sagens natur ikke har så megen erfaring med tryksår.

''Man skal have studeret tryksår meget længe for at vide, hvilken pleje og hvilke forbindinger der har bedst effekt, og der kommer hele tiden nye forskningsresultater. Computersystemet bliver løbende opdatetet med den nyeste validerede viden. Kravet til sygeplejersken vil fortsat være, at hun skal være god til at foretage sine observervationer, og hun skal foretage vurderingen af forebyggelsen eller plejen ud fra scoresystemerne. Derefter vil hun blive guidet efter beslutningsreglerne og plejeplanen,'' siger Barbara Braden.

Amerikanske advokatfirmaer

Sårsystemet ''The Wound and Skin Intelligence System'' er i dag solgt til medicinalfirmaet Convatec, der sælger hudplejeprodukter. Det er ved at blive markedsført i USA, Canada og Australien, og i 1999 er det blevet oversat til japansk, hvorefter det skal markedsføres i Japan. Der er endvidere planer om et tysk system.

Systemet er baseret på Windows. Et af problemerne med at udbrede systemet til endnu flere steder er manglen på standarder inden for edb-programmel. Hvis systemerne ikke kan kommunikere med hinanden, kan sårprogrammet ikke integreres i den elektroniske patientjournal.

Når amerikanerne i dag er de førende inden for sårforebyggelse og -pleje, hænger det til dels sammen med, at amerikanerne har tradition for at føre retssager mod sygehusvæsenet, hvis de bliver fejlbehandlede. For at illustrere problematikken, fortæller Barbara Braden et par eksempler fra virkelighedens verden:

''På store skilte langs motorvejen i Florida kan man se reklamer for advokatfirmaer, eksempelvis én hvor der står ''hvis en af dine kære får et liggesår under hospitalsopholdet, så ring til mig.'' For nylig blev jeg ringet op af et advokatfirma, der ville sagsøge et firma, der ejer en kæde af hjemmesygeplejerskefirmaer, der opererer over hele landet, og som var blevet udpeget af regeringens sundhedsadministration til at være det firma, der havde den største mængde patienter med liggesår,'' fortæller hun.

Skema side 6 og 7: