Boganmeldelser

Evidensbaseret sygepleje som krigslist

Katie Eriksson, Tina Nordman og Inger Myllymäki

Den trojanska hästen

Evidensbaserat vårdande och vårdarbete ur ett vårdvetenskapligt perspektiv

Vasa: Åbo Akademi, 1999
105 sider, 265 kr. 

Bogen er endnu et bidrag til de seneste års kritik af den snævre tolkning af evidensbaseret sygepleje ud fra en bekymring for den udvikling, diskussionen har taget. Evidens defineres som noget, der er tydeligt, åbenbart, ubestrideligt og synligt.

Titlen ''Den trojanske hest'' er metafor for krigslist. Grækerne byggede hesten, skjulte deres bedste soldater i den og foregav, at de trak sig tilbage. Trojanerne trak hesten ind i byen, og ud væltede fjenden og besejrede dem. Metaforen bruges her i en positiv betydning, når den symboliserer evidensbaseret sygepleje (hesten), der med list indfører den oprindelige, historisk, forankrede sygepleje (soldaterne) og dermed udligner kløften mellem videnskaben og sygeplejepraksis. Ved hjælp af evidensbaseret sygepleje får vi endelig udlignet kløften mellem sygeplejevidenskaben og sygeplejepraksis.

Titlen kunne også have været metafor for den rationalitetskritik, bogen også er et udtryk for. Efter at vi endeligt har fastslået sygeplejens tværvidenskabelighed, kommer evidensbasering som ''Den trojanske Hest'' med naturvidenskaben, der generobrer feltet. Forskningsoversigten viser en udtalt vægt på evidensbasering med udgangspunkt i den naturvidenskabelige tradition. Bogen kritiserer den snævre opfattelse af evidensbegrebet og argumenterer for at udvide det til at favne tværvidenskabeligt, så der bliver tale om evidensbasering i forhold til sygeplejen som helhed. Forfatterne gør rede for deres forforståelse, som bl.a. betyder, at de tager udgangspunkt i sygeplejevidenskaben som en humanvidenskab, hvor mennesket er en enhed af en kropslig, en sjælelig og en åndelig dimension. Det kræver forskning inden for både kvalitative og kvantitative traditioner med et humanvidenskabeligt forståelsesperspektiv, som den yderste fortolkningsramme. Det påpeges, at et klart og eksplicit teoretisk perspektiv er en nødvendig forudsætning for at kunne afgøre, hvad evidensbaseret sygepleje er. Det er naturligt nok Katie Erikssons teori, der lægges til grund her. Katie Eriksson og medforfattere oplever, at evidensbaseret er blevet et honnør-ord inden for medicin og sygepleje, hvor man stræber efter at styrke det videnskabelige grundlag ved at erstatte tro med viden og sætter det lig med en forbedret kvalitet.

Bogen er resultatet af en undersøgelse, der består af en teoretisk og en empirisk del. Den teoretiske del er en undersøgelse af evidens som begreb og fænomen. Begrebsafklaringen går på afstamning, betydning og oprindelig betydning af ordene evidens og evident. I undersøgelsen af fænomenet beskrives evidens, som det optræder i virkeligheden, ud fra en idéhistorisk ramme. Katie Eriksson og medforfattere kommer frem til, at evidens kan forstås som ontologisk evidens. Her indeholder evidens i et sygeplejefagligt perspektiv det teoretiske, det videnskabelige, det praktiske og det etiske. Det begrundes med, at det er sygeplejens grundantagelse. De taler også om en kontekstuel evidens, hvor sygeplejen er evident i sygeplejearbejdet, der består af en kompetent og relevant sygeplejehandling i en aktuel kontekst og sygeplejesituation, netop indbefattende det, Katie Eriksson forstår som kernen i sygepleje.

Den empiriske del er en spørgeskemaundersøgelse, der skal kortlægge, hvordan sygeplejersker, afdelingssygeplejersker, oversygeplejersker og sygeplejelærere synes, sygeplejevidenskaben viser sig i praksis, samt hvad der forhindrer en praksis, der bygger på forskning. Undersøgelsen foregik på to sygehuse og i to omgange. Konklusionen af undersøgelsen underbygges med mange citater fra besvarelsen. Resultatet viste en overvægt på sygeplejearbejdet frem for på sygeplejevidenskaben. Desuden viste det sig, at sygeplejevidenskabens synlighed i sygeplejen understøttes af sygeplejersker med en akademisk uddannelse. Retorisk stilles spørgsmålet: Hvorfor har man valgt at overtage den medicinske videnskabs perspektiv på evidens? Det havde været spændende at få det besvaret.

Sanne Angel, oversygeplejerske på Randers Centralsygehus.

Vejen fra ''er-forløb'' til ''bør-forløb''

Karin Kell Nielsen

Patientforløb bind 1 og 2

-­ en praktisk tilgang til et teoretisk felt

København: Amager Hospital 1999
begge bind: 144 sider, 200 kr.

Hvilke overvejelser er vigtige, inden man starter på kvalitetsudvikling af patientforløb? Hvordan starter man op, og hvordan planlægges de enkelte faser? Det er nogle af de spørgsmål, der besvares af Karin Kell Nielsen, som gennem fire år har arbejdet med kvalitetsudvikling og patientforløb på Amager Hospital. Hun beskriver, hvordan man i praksis kan arbejde med metoderne, og hvilke psykologiske faktorer, der har betydning for gennemførelsen. Eksempelvis anbefaler hun, at man i den indledende fase tager stilling til, om der i organisationen er tid og rum til at starte en sådan forandringsproces.

Er der mulighed for at sætte de nødvendige ressourcer af, og er lederne parate til at tage ansvaret for processen? I denne fase er det også vigtigt at overveje strukturen for arbejdet. Hvordan fordeles ansvar mellem eventuel konsulent, ledelse og arbejdsgrupper, hvordan sammensættes de mest effektive arbejdsgrupper, og hvordan sikres personalets uddannelse? Der er ikke endegyldige svar på disse spørgsmål, men Karin Kell Nielsen skitserer nogle muligheder, og erfaringerne fra Amager medinddrages i alle faser.

Selve arbejdet med patientforløbene er delt op i en beskrivelse af det aktuelle forløb, ''er-forløbet,'' i en dataindsamlingsfase, i en beskrivelse af det ønskede forløb, ''bør-forløbet,'' og i en fase med implementering og forankring. I ''er-forløbet'' skal de involverede fagpersoner beskrive det aktuelle patientforløb, hvad der fungerer tilfredsstillende, og/eller hvor der er problemer. I dataindsamlingsfasen søger man at bekræfte ''er-forløbet,'' hvor det er relevant, og også brugernes vurdering inddrages.

Når man således har fået en samlet vurdering af det aktuelle forløb, er man klar til at beskrive ''bør-forløbet'' som en realistisk og fremadrettet fremtidssituation. I relation til udvalgte områder sættes kriterier for kvaliteten. Herefter går patientforløbsarbejdet over i den velkendte kvalitetsudviklingsproces, hvor der udarbejdes handlingsplan, formuleres kriterier, standarder og indikatorer, som vil være grundlaget for systematisk kvalitetsudvikling. Forankringen i institutionen og opfølgningen på kvalitetsarbejdet er centrale områder i den sidste fase. Planlægningen og organiseringen er beskrevet lige så detaljeret som de andre faser og med mange gode praktiske forslag. Bind 1 er en teoretisk og strategisk del, som er velegnet til at give beslutningstagere, ledelser og konsulenter en indføring i de overordnede principper for patientforløbsarbejdet og indblik i nogle af de organisatoriske overvejelser. Bind 2 er den praktiske del med konkrete anvisninger på, hvilke aktiviteter der skal iværksættes under hver af metodens faser. Anden del kan derfor være et godt redskab for dem, der skal deltage aktivt i udarbejdelse af patientforløb. Illustrationer og resumeer i form af checklister er med til at gøre bogen til en lettilgængelig og praktisk anvendelig metodebog.

Jette Ammentorp, oversygeplejerske på børneafdelingen, Kolding Sygehus

.