Kvalitet med kontrakter

Et legeme, som ikke påvirkes af nogle kræfter eller af kræfter, som ophæver hinanden, vil enten være i hvile eller udføre en jævn, retlinet bevægelse.''

Sådan lyder Newtons lov for fysiske legemer. Skulle man formulere en tilsvarende lov for ''sociale legemer,'' som fx en sygeplejeskole, et antal praktiksteder i sygeplejerskeuddannelsen og sygeplejestuderende, kunne man sige, at alt forbliver det samme ­ eller kører jævnt derudad, medmindre de forskellige legemer kobles på en måde, så deres kræfter gensidigt påvirker hinanden.

Et sådant koblingsforsøg, som efter alt at dømme har sat de forskellige legemer i nye og konstruktive svingninger, er foregået på Den Sønderjyske Sygeplejeskole i de sidste år. Koblingspunktet har været anvendelse af læringskontrakter i den kliniske del af sygeplejerskeuddannelsen.

Uddannelsesrådet og lærerkollegiet ved Den Sønderjyske Sygeplejeskole har diskuteret kvaliteten af den kliniske uddannelse gennem en årrække. Først på basis af problemstillinger, der fremkom ved en lokal undersøgelse i 1993 blandt skolens lærere, praktiksteder og studerende. Senere med udgangspunkt i de problemstillinger, der i 1996 blev publiceret i Evalueringscentrets rapport om evaluering af sygeplejerskeuddannelsen (1).

Der var overensstemmelse mellem nedenstående kritikpunkter i den lokale undersøgelse og i rapporten:

• De målsætninger, sygeplejeskolerne har opstillet, er for brede og for abstrakte til brug for studerende og sygeplejersker i den konkrete uddannelses tilrettelæggelse i praksis.
• Ansvaret for praktikuddannelsen er uklart fordelt mellem skole og praktikstedet, og praksis føler sig ikke tilstrækkelig inddraget i uddannelsens tilrettelæggelse.
• De studerendes kvalifikationer vurderes som utilstrækkelige, især er deres evne til at handle mangelfuld.
• De studerende har en vis arbejdsværdi, som dog ikke giver optimale betingelser for uddannelse i praksis, bl.a. fordi vilkårene for vejledning er for ringe.
• Sygeplejersker i praksis oplever, at skolerne forventer, at de studerende studerer praksis, men ikke nødvendigvis, at de studerer praksisnære forhold. Der efterlyses en afklaring af, hvad dvs. at studere i praksis.
• Samarbejdet mellem skole og praktikuddannelse findes mangelfuldt.

Gemmer bøgerne væk
Det centrale i kritikken er, at der er et modsætningsforhold mellem skole og praktiksteder, og at både de studerendes kvalifikationer og vilkårene i praksis ikke er gode nok. Studerende, der oplever denne modsætningsfyldte virkelighed, må føle sig overladt til selv at skulle få den teoretiske og den praktiske del af uddannelsen til at hænge sammen med risiko for, at sammenhængen aldrig erkendes. Derfor kan det heller ikke undre, at studerende i praktikperioderne ofte gemmer bøgerne væk og ikke beskæftiger sig med teori før næste teorisemester. Uddannelse bliver i praktikperioder kun lig med det praktiske arbejde, som så også opleves som den rigtige sygepleje. Andre studerende skuffes over mødet med sygeplejerskens praktiske virkelighed, som ikke svarer til de abstrakte, teoretiske forestillinger om den ­ en skuffelse, som måske medfører, at uddannelsen afbrydes.

Side 45

Begge reaktioner afspejler den traditionelle opfattelse, at ét er teori og et andet praksis.
 

Den uddannede sygeplejerske skal kunne påtage sig et selvstændigt ansvar for den almene sygepleje. Et ansvar, som baseres på en faglig og personlig kompetence. Virksomhed som sygeplejerske indebærer en forpligtelse til kontinuerligt at ajourføre sin viden og til at kunne udvikle sygeplejefaget.

Set i det lys er det betænkeligt, at sygeplejersker omtaler de studerende i praktikperioderne som:

''Overraskende ivrige efter at tilpasse sig,''

''Optaget af at finde en bestemt måde, som de skal rette sig efter.''

Hvis dertil lægges, at vilkårene for vejledning i klinisk praksis er ringe, og at de studerendes basale forudsætninger for at forstå praksis mangler, kan man vel godt hævde, ''at så kører det bare derudad.''

Skal engagere sig

Det planlægningsredskab, der hidtil har været anvendt i praktikforløb, er en såkaldt rammeplan. Praktikperioden inddeles i tidsperioder, og der arbejdes målrettet på at opnå en jævn niveaustigning i varetagelse af plejeopgaver gennem hele praktikperioden. Grundlaget for rammeplanen er dels praktikstedets beskrevne funktionsområder og det, praktikstedet kan tilbyde de studerende, dels skolens mål for praktikperioden, som er meget brede og rummelige mål, fordi de skal kunne anvendes på alle de forskellige praktiksteder.

Den studerende udarbejder rammeplanen i begyndelsen af praktikforløbet, hvor målene for erhvervelse af en række færdigheder opdeles efter benævnelser som: Har set ­ har prøvet ­ kan selvstændigt.

Det har vist sig, at den måde at planlægge læring i praksis på er meget afhængig af en vejleders tilstedeværelse, hvilket ikke altid er muligt. Samtidig er målene meget opsplittede, fx er et sengebad til en patient opdelt i nedre toilette, mundhygiejne, hudpleje osv. Det bevirker, at målene bliver usammenhængende og uoverskuelige.

Udarbejdelse af rammeplanen giver ikke nødvendigvis den studerende forudsætninger for at vide, hvilke kompetencer der er en forudsætning for at udøve den gode sygepleje, og hvordan det vil være muligt at tilegne sig disse. Når det overblik mangler, bliver det svært for den studerende at tage stilling til, hvad hun gerne vil i dag ­ et spørgsmål, som studerende ofte bliver stillet ved gruppekonferencen ved dagens begyndelse under henvisning til, at studerende skal tage ansvar for egen læring.

Det er samtidig svært for personalet i afdelingen at se, hvor langt den studerende er i sit forløb. Det ender derfor ofte med at blive lidt tilfældigt, hvilke patienter den studerende skal pleje den dag. Ansvaret for den studerendes læring er i stor udstrækning overladt til en vejleder, som ofte er den eneste, der har overblik over den studerendes praktikforløb:

''Det var hende, der vidste, hvor langt jeg var, og hvad jeg manglede ­ mens jeg følte mig låst fast i en uoverskuelig rammeplan'' (citat fra studerende i forsøgsperioden med læringskontrakter).

Hvis man vil mere end at uddanne sygeplejersker, der kan efterligne og vedligeholde gældende sygeplejepraksis, må der sigtes målrettet imod, at den studerende føler sig tilskyndet til at engagere sig i praksis, til at søge mere viden om praksis og til at kombinere viden og erfaringer i praksis.

Sammenhængen mellem teori og praksis som komplementære størrelser bør være omdrejningspunktet i sygeplejerskeuddannelsen, og det betyder, at der skal være Side 46
 

overensstemmelse mellem den del af uddannelsen, der foregår i skoleregi, og den del af uddannelsen, der foregår i klinikken. 

At studere i paksis

I efteråret 97 udarbejdede en arbejdsgruppe et forslag til forbedring af den kliniske uddannelse ved Den Sønderjyske Sygeplejeskole. Forslaget indebærer anvendelse af læringskontrakter.

Kontrakten er en forpligtende skriftlig aftale, der indgås mellem den studerende, et praktiksted og skolen om et antal konkrete uddannelsesforløb i praktikperioden. Læringskontrakten er som sådan et simpelt planlægningsredskab. Det er først, når redskabet sættes ind i en faglig og didaktisk sammenhæng, at det bliver tydeligt, hvilke kræfter det er muligt at mobilisere med læringskontrakter som koblingspunkt.

En væsentlig baggrund for arbejdet med læringskontrakter har været begrebet handlekompetence (2). Det at gøre handlekompetence til uddannelsens formål i forhold til sygeplejerskens virksomhed sætter den enkelte studerendes individualitet i fokus.

Når man handler, ligger der en vilje til grund for handlingen, handlinger er reflekterede og målrettede, og man handler for at opnå noget. Således er handlekompetencen nært knyttet til den person, der skal kunne handle. Kompetence skal her forstås som professionel dygtighed. Med handlekompetence som formål bliver uddannelsens indhold opgaveorienteret, fordi kompetencen hænger sammen med det, der skal handles i forhold til de funktioner, sygeplejersker har, og de situationer, sygeplejen udspiller sig i.

Spørgsmålet, hvad dvs. at studere praksis, bliver derfor mere konkret, når der sættes fokus på den studerendes personlige evner og muligheder.

Praktikstedets bidrag

Det er sygeplejerskerne på praktikstederne, der kender de opgaver, som er centrale for sygeplejen det pågældende sted, og som ved, hvilke opgaver der er så almindelige og grundlæggende, at det bør man simpelt hen lære dér. Derfor skal praktikstederne beskrive de uddannelsesmæssige muligheder, de har, med udgangspunkt i sygeplejerskens virksomhedsområde. Beskrivelse af opgaverne er central for de læringskontrakter, som praktikstedet sætter fokus på. Her er det oplagt, at opgaverne eller emnerne ikke kan være teoretiske begreber, men de praktiske opgaver, som sygeplejersken skal have handlekompetence i forhold til.

Det har været et problem at afklare, hvor brede eller smalle opgaver der kan laves læringskontrakter om. For at styrke sammenhæng og overblik er det nødvendigt, at der udvælges forholdsvis brede og sammensatte opgaver: Modtagelse af patient, etableringsbesøg i hjemmeplejen, postoperativ sygepleje osv. Praktikstedet bestemmer, at nogle af opgaverne er krav, mens andre er tilbud, som de studerende kan vælge imellem. For praktikstederne har det været udbytterigt at diskutere de centrale områder i den sygepleje, de praktiserer, og komme til klarhed over de kompetencer, der er nødvendige for at udføre opgaverne på en god og professionel måde.

Den studerendes bidrag

At arbejde med læringskontrakter er altså at arbejde med individuelle læringsstrategier i forhold til de aktuelle muligheder på praktikstedet.

Den studerende skal derfor planlægge sit eget praktikforløb på baggrund af en god introduktion og med fornøden hjælp fra praktiksted og skole. Derved lærer den studerende at analysere, hvilke kompetencer der indgår i udførelse af en opgave, at sætte sig mål for det, der skal læres, og at arbejde hen mod målene. Den studerende lærer at tage stilling til, hvorledes hun kan dokumentere, at hun har lært det, hun sigtede mod at lære. Med andre ord, den studerende lærer at lære og at se på alle sygeplejeopgaver som en kombination af faglige, metodiske og sociale kompetencer.

Fastlagte mål for praktikperioden må opgives, fordi ensretning af det niveau, den studerende forventes at nå, passer dårligt med behovet for at erhverve personlige kompetencer. Hvis alle skal nå et bestemt beskrevet niveau, kan det nemt føre til, at ingen når ud over niveauet, ligesom det antyder, at alle skal samme vej, og at der er en rigtig vej at gå.

Det er ikke et ideal, at alle studerende skal lære det samme. Idealet må være, at læring starter dér, hvor den enkelte studerende kan forbedre sine kompetencer og føje flere til.

Skolens bidrag

Den studerendes udkast til læringskontrakter diskuteres af vejleder, studerende og lærer ved en målsætningssamtale. Der skal være formuleret mål og strategier, som tilgodeser såvel faglig viden, metodiske færdigheder og sociale kompetencer. Skolens repræsentant skal sikre, at kontrakterne bliver realistiske og anvendelige styringsredskaber. Resultatet af samtalen er, at læringskontrakter for størstedelen af praktikforløbet bliver diskuteret og suppleret. Der er sagt god for mål og indhold af den studerende og af repræsentanterne for skole og praktiksted. Der foreligger nu en køreplan, som den studerende kan holde sig til, fordi hun selv har udarbejdet den.

Udbyttet af målsætningssamtaler er stort for alle tre parter, som oplever, at deres forskellige erfaringer udnyttes, og at de gensidigt inspirerer hinanden til at gennemtænke gode læringsstrategier. Sammenhængen mellem teori og praksis tydeliggøres, fordi det skal fremgå af kontrakterne, hvilke teorier der kan perspektivere de praktiske opgaver. Ansvarsfordelingen mellem skole, praktiksted og studerende opleves også mere klar end tidligere.

Skolens opgave og rolle i forbindelse med den kliniske uddannelse er generelt omdiskuteret. Opfattelsen af, at uddannelsen består af to skarpt adskilte forløb, er ikke hensigtsmæssig. Der kan ikke være tale om hverken brobygning mellem teori og praksis eller overføring af det ene til det andet. Side 47
 

Uddannelsen skal træne kommende sygeplejersker, så det bliver en selvfølge, at der er viden bag handlingerne. Uddannelsen skal anspore til, at der konstant søges belæg for handlingerne i dokumenteret viden, således at teori bliver perspektiver på og begrundelser for praksis.

Hvis studerende oplever, at bøgerne kan pakkes så godt som væk i 20 af uddannelsens 45 måneder, er det ikke sandsynligt, at den kommende sygeplejerske finder det nødvendigt at konsultere dem senere i sit professionelle virke.

Det må være et krav, at kliniske læresituationer også ses i teoretiske perspektiver.

De nye svingninger

Når ovenstående kræfter, den komplekse kliniske erfaringsverden, de generelle teoretiske perspektiver og den studerendes aktive indsats virker sammen, accelererer bevægelsen mod større læringsmæssigt udbytte.

Hvis de kræfter, der påvirker læringen, er tilfældige eller modarbejder hinanden, er resultatet arbejdsomme, villige og tilpassede studerende, som har brug for daglig vejledning, og som uddannes til at videreføre gældende praksis.

Hvis kræfterne derimod forenes om at udvikle den studerendes personlige kompetencer, bliver resultatet den opsøgende, reflekterende og problematiserende studerende, der tager ansvar for egne læreprocesser og erhverver sig en studiekompetence, der indebærer evnen til at analysere sygepleje og tilegne sig nye kundskaber.

Læringskontrakterne viser, at der bliver tilrettelagt meget personlige uddannelsesforløb, som passer til den enkelte studerende og praktikstedets muligheder. Teori og praksis bliver naturligt integreret og sat i forhold til hinanden ved udarbejdelsen af kontrakterne. Især fordi den studerende tvinges til at søge oplysninger om og analysere den opgave, der skal opnås handlekompetence i.

Den studerende påbegynder kort sagt praktikperioden med at studere, hvad praksis indebærer. Det fører til et antal læringskontrakter, der handler om, hvordan denne praksis kan læres. Resten af praktikforløbet er træning i opnåelse af handlekompetencerne.

Finder melodien

Erfaringerne med læringskontrakter har været meget positive. Det har været indlysende for praktikstederne, at indsatsen med fokus på handlekompetence ville fremme kvaliteten af den kliniske uddannelse.

Den største betænkelighed har været tidsforbruget.

Det har været diskuteret, om arbejdet med læringkontrakter kunne føre til, at den studerendes deltagelse i det kliniske fællesskab blev begrænset til de aftalte strategier i kontrakterne, og om de studerende i så fald kom til at mangle en værdifuld komponent i forsøget på at erhverve en sygeplejefaglig identitet.

De studerende har skullet lære at udarbejde læringskontrakter. Den konkrete opgave, som er udgangspunktet, skal de evne at analysere, udvælge læsestof om og diskutere med de uddannede sygeplejersker. Det kræver kompetencer på højt niveau. Derfor skal mange studerende have en del hjælp til de første kontrakter. Når de studerende har fundet melodien, ønsker de til gengæld ikke at arbejde på andre måder.

Som altid, når der sættes fokus på en sag, sker der en udvikling. Det interessante i denne sag er, om udviklingen fortsætter. Hvis der efterhånden opstår standardkontrakter, som går i arv fra den ene studerende til den anden, er intentionerne ikke længere de samme.

Det, der gør en forskel, er, at de studerende tvinges igennem en analyserende og opsøgende proces for at kunne udarbejde kontrakterne, og at det er den enkelte studerendes egne gennemtænkte planer, der danner baggrund for den kliniske uddannelse. Den studerende bliver på denne måde selv den centrale ansvarlige for sin praktik. Man kunne sige, det er dét, man forstår ved at studere praksis!

Litteratur

1. Evalueringscentret. Evaluering af sygeplejerskeuddannelsen, Bilag III, Undersøgelse vedrørende praktikuddannelsen. København: Evalueringscentret; 1996.
2. Petterson R. Problemet først: Problembaseret læring, som pædagogisk idé og strategi. Tano Aschehoug; 1997.

Udarbejdelse af materiale om læringskontrakter, gennemførelse og evaluering af forsøg med læringskontrakter er foretaget af en arbejdsgruppe bestående af studerende, sygeplejersker fra primær og sekundær sundhedstjeneste i Sønderjyllands Amt samt repræsentanter fra Den Sønderjyske Sygeplejeskole.