Skjult arv

Med gendiagnostikken har sundhedsvæsenet i princippet fået mulighed for at udrydde en række kendte og frygtede arvelige sygdomme.

Cystisk fibrose, forskellige muskelsvindsygdomme og andre arvelige sygdomme, som ikke kan helbredes, kan i dag diagnosticeres prænatalt. Og selv om abort ikke er nogen ønskeløsning, er det alligevel et alternativ, som de fleste familier kan leve med.

Problemet med denne gruppe arvelige sygdomme er, at de optræder helt uventet, og at risikofamilierne derfor ikke er til at udpege på forhånd. Hvis man skal screene for skjult arvelig sygdom, skal man give tilbuddet til alle gravide kvinder. Og så dukker alle de problemer op, som er kendt fra andre diskussioner om screening af store befolkningsgrupper:

Hvor mange mennesker skal man gøre urolige for at finde nogle få, der er syge? Hvor sikre er man på at finde de rigtige? Hvor sjældne lidelser skal man screene for? Hvor meget vil det koste, og kunne pengene være bedre anvendt på andre tilbud?

Hidtil har Sundhedsstyrelsen anbefalet, at prænatal diagnostik først og fremmest skal være et tilbud til risikogrupper. Screening for kromosomfejl er et tilbud til gravide over 35 og andre med forøget risiko, screening for hiv og syfilis er kun et tilbud til risikogrupper. Retningslinjerne er imidlertid fra 1994, og de prænatale undersøgelser blev ikke taget med, da svangreretningslinjerne blev revideret i 1998.

Derfor skal der meget snart nedsættes en arbejdsgruppe til at se på spørgsmålene. I første omgang de tekniske, men siden også de etiske og politiske, oplyser Tove Petersen, der er læge i Sundhedsstyrelsen.

Rammer søskende

Risikogrupper er ret lette at få øje på, når det gælder dominante arvelige sygdomme. Her kræves der kun én syg udgave af det gen, der er tale om, og sygdommen vil optræde massivt i familierne generation efter generation. Sådan er billedet fx i familier med chorea Huntington og familiær hyperkolesterolæmi.

Helt anderledes ser det ud, når de arvelige sygdomme er recessive. Så skal et barn arve et sygt gen fra hver af sine forældre for at blive syg. Hvis man kun har ét sygt gen, bliver man ikke selv syg, men er kun anlægsbærer.

Når to anlægsbærere får syge børn, kommer det som regel fuldstændig bag på dem. Sygdommen optræder ikke hos deres forældre og deres egne søskende, men den kan godt ramme flere af deres børn. I Danmark er den mest udbredte af de skjulte arvelige sygdomme cystisk fibrose, som bliver fundet hos 14-15 danske børn hvert år.

I andre dele af verden findes andre sygdomme som skjult arv. Blodsygdommen thalassæmi findes i landene omkring Middelhavet, og seglcelleanæmi findes i befolkninger af afrikansk afstamning. Fra studier af befolkninger, hvor fætter-kusine-ægteskaber

Side 13
Billede

Side 14

er almindelige, ved man, at alle mennesker bærer på 4-5 skjulte sygdomsanlæg.

Cystisk fibrose

I begyndelsen af 90'erne blev screening for cystisk fibrose gennemført som pilotprojekt på Rigshospitalet. I en toårig periode fik alle gravide af dansk afstamning tilbuddet, og 6599 kvinder blev screenet for den mutation, der er til stede i 90 pct. af de danske tilfælde af cystisk fibrose. I anden omgang gav man et screeningstilbud til partnerne til de 172 kvinder, der viste sig at være anlægsbærere. 162 mødte op, og tre af dem viste sig selv at være anlægsbærere.

Man fandt altså tre risikofamilier, hvor man tilbød fosterdiagnostik. Det tog alle tre familier imod, og tre fostre blev undersøgt.

Det ene foster havde ikke arvet forældrenes sygdomsanlæg. Det andet havde arvet ét anlæg og vil altså selv blive anlægsbærer, men ikke syg. Det tredje foster havde to anlæg for cystisk fibrose og ville altså blive sygt senere i livet. I dette tilfælde valgte forældrene en abort. Deltagerne var stort set tilfredse med den information, de fik, om arvegange og risiko. De fleste af de kvinder, der var anlægsbærere, blev chokerede eller i hvert fald bekymrede, da de fik det at vide. Men undersøgelsen konkluderer, at bekymringen kan afhjælpes med grundig information.

Forekomsten af sygdomsanlæg var, som man kunne forvente, men der lå en vis usikkerhed i metoden. Man kender omkring 800 mutationer, der kan fremkalde cystisk fibrose, og af økonomiske årsager testede man kun de gravide kvinder for den mutation, der er udbredt i Danmark. Derfor var det også kun personer af dansk afstamning, der fik screeningstilbuddet.

Usikkerheden var dog af en størrelse, som de fleste anser for acceptabel, hed det i den artikel, hvor resultaterne blev fremlagt, ''men fordrer en omhyggelig rådgivning om risikoen før og efter testning'' (1).

Foregår i udlandet

Lederen af Rigshospitalets afdeling for Klinisk Genetik, professor Flemming Skovby, var i sin tid med til at gennemføre pilotprojektet, og han undrer sig over, at sundhedsmyndighederne ikke allerede har fulgt pilotprojektet op med en anbefaling.

Udgifterne til screeningen vil gå nogenlunde lige op med de behandlingsudgifter, man sparer, viser en sundhedsøkonomisk beregning, foretaget af Dorte Gyrd-Hansen fra Institut for Helsetjenesteforskning på Odense Universitet. Gevinsten vil være den menneskelige lidelse, man kan undgå.

I andre lande, fx England, finder screening for cystisk fibrose sted i flere lokalområder.

Side 15

I Wales har man taget screening op for en anden arvelig sygdom, Duchennes muskelsvind. Og så tidligt som i 70'erne lykkedes det at begrænse nye tilfælde af thalassæmi på Sicilien til nogle ganske få med screening af kvindelige anlægsbærere og deres partnere.

Lokalt i Danmark finder der enkelte screeningsaktiviteter sted.

Tove Petersen, Sundhedsstyrelsen, nævner som eksempel Sønderjyllands Amt med den såkaldte triplescreening af gravide. Screeningen finder dem, der er i risiko for at få børn med kromosomdefekter og svære misdannelser, men der skal først yderligere undersøgelser til, før man kan afgøre, om der rent faktisk også er noget i vejen med fosteret.

På Københavns Amts Sygehus i Herlev har man i nogle år screenet for arvelige blodsygdomme som thalassæmi og seglcelleanæmi i grupper, der er udsatte pga. deres etniske baggrund.

Anbefalinger på vej

I Sundhedsstyrelsen er man godt tilfreds med, at amterne lokalt har gjort nogle erfaringer, man kan trække på, når anbefalingerne for prænatal diagnostik skal revideres. Når de tekniske spørgsmål er afklaret, vil der stadig være mange vanskelige etiske og politiske spørgsmål at tage stilling til, siger læge Tove Petersen, Sundhedsstyrelsen.

''Vi ved jo, at det vækker stor bekymring hos de gravide, når man rejser mistanke om, at der er noget galt med deres foster. Der er god grund til at tage den psykiske belastning ved prænatal screening meget alvorligt.''

Hvis Sundhedsstyrelsen skal anbefale en screening, hvor mange skal undersøges for at finde nogle få syge fostre, skal analysemetoderne fx være meget sikre, så man ikke risikerer for mange falske svar. Man vil også lægge vægt på, om undersøgelsen kan ske tidligt i graviditeten.

''Og hvordan sikrer man, at gravide kvinder selv kan beslutte, hvor meget de vil undersøges? Når vi tilbyder noget som fagfolk, har vi jo stor indflydelse på, hvordan folk vælger,'' siger Tove Petersen.

Hun vil slet ikke afvise, at der i fremtiden skal screenes for mere end i dag. Der er behov for en revision af hele området, som både omfatter risikoscreeninger, ultralydsscanninger og anlægsbærerscreening for sygdomme som cystisk fibrose og blodsygdommene.

''Om man undersøger for tre sygdomme eller for 110, betyder muligvis heller ikke så meget for den gravide. Det er måske kun et økonomisk spørgsmål,'' siger Tove Petersen.

''Men der skal ligge nogle principielle vurderinger, fx hvor stor vægt man skal lægge på at få sorteret dårlige fostre fra, hvis man kan sige det på den måde. Der er fx ikke ret meget i vejen med børn, der har kromosomanomalier som tripple-X og Turners syndrom. Skal man bare sige væk med dem?''

Få handlemuligheder

Mange af de spørgsmål, der kommer til at indgå i Sundhedsstyrelsens overvejelser, gælder også, når screeningsprogrammer ikke benytter genetiske test.

Men ved genetisk screening får man også nogle af de problemer ind på livet, som er særlige for genetikken, siger overlæge Kirsten Rasmussen, der leder den genetiske rådgivning på Odense Universitetshospital. Det gælder både, hvis man screener anlægsbærere, og hvis man screener for at finde dem, der på et tidspunkt selv vil udvikle en sygdom:

''Genetisk screening vil kræve, at man bevidstgør folk om, at de ikke kun får et tilbud som enkeltpersoner, men skal tage en beslutning på en hel families vegne.

Den viden, man giver deltagerne i screeningen, får samtidig betydning for resten af deres familie. Derfor må der også være ressourcer i et genetisk screeningsprogram til at tage sig af afledte behov hos familiemedlemmer.''

Generelt er Kirsten Rasmussen ikke nogen varm tilhænger af genetisk screening. Hun henviser til WHOs screeningskriterier, som bl.a. går på, at sygdommen skal kunne behandles og behandlingen være acceptabel, før man sætter screening i gang.

''Det falder sjældent positivt ud, når det er genetik, vi taler om. Sundhedsvæsenet er ikke klædt på til genetisk screening, og hovedparten vil ikke føre til noget.''

Litteratur

1. Brandt NJ, Schwartz M, Skovby F. Anlægsbærerscreening for cystisk fibrose. Ugeskr Laeger 1994;156:3751-7.